Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP Warszawa Ból ostry, patofizjologia i leczenie Małgorzata Malec-Milewska.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP Warszawa Ból ostry, patofizjologia i leczenie Małgorzata Malec-Milewska."— Zapis prezentacji:

1 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP Warszawa Ból ostry, patofizjologia i leczenie Małgorzata Malec-Milewska

2 International Association for the Study of Pain, 1979 jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym związanym z aktualnie występującym lub zagrażającym uszkodzeniem tkanek, Ból albo też odczuciem opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia.

3 Ból przewlekły złożony mechanizm powstawania nie spełnia roli ostrzegawczo-obronnej ze względu na charakter i objawy jest chorobą samą w sobie wielokierunkowe postępowanie terapeutyczne leczenie bólu Ból ostry najczęściej receptorowy rola ostrzegawczo- obronna terapia uśmierzenie bólu

4 DRG KORA MÓZGOWA Proces nocycepcji WDR WZGORZE TRANSDUKCJA PRZEWODZENIE PERCEPCJA MODULACJA

5 BÓL RECEPTOROWY normalny " ( somatyczny, trzewny ) FIZJOLOGICZNY KLINICZNY NIE-RECEPTOROWY NEUROPATYCZNY PSYCHOGENNY

6 SENSYTYZACJA OŚRODKOWA neuronów OUN BÓL KLINICZNY USZKODZENIE TKANEK ZAPALENIE AKTYWACJA ZAKOŃCZEŃ WSPÓŁCZULNYCH ZAPALENIE NEUROGENNE SENSYTYZACJA OBWODOWA HT- nocyceptory LT nocyceptory Mózg aktywacja motorycznych neuronów generowanie zachowań i odczuć bólowych

7 Róg przedni I II III IV V VI VII VIII IX A C kora mózgowa wzgórze

8 DRG Nocycepcja w R.T. SP EAA NMDA mGluR AMPA NK EAA SP Ca ++ PLC Ca PKC DAG IP3 RE depolaryzacja AA PLA2 COX2 PG PG NO NOS NO Ca ++ Mg ++ Ca ++ NO EAA Na + EAA SP EAA SP EAA SP EAA SP EAA SP EAA SP E AA ekspresja genów droga rdzeniowo-wzgórzowa TNF IL-1

9 DRG Ośrodkowa sensytyzacja A C SP EAA mGluR NK AMPA NMDA mGluR NK AMPA NMDA ekspresja genów

10 ZASTÓJ w KRĄŻENIU ŻYLNYM ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH UPOŚLEDZENIE WENTYLACJI PŁUC NIEDODMA NIEDOTLENIENIE ZAPALENIE PŁUC ZALEGANIE WYDZIELINY w DROGACH ODDECHOWYCH OBWODOWA HIPERALGEZJA UŁATWIENIE TRANSMISJI INFORMACJI NOCYCEPTYWNEJ ROZWÓJ NADWRAŻLIWOŚCI OBWODOWEJ ( w ranie ) ODRUCHOWY WZROST NAPIĘCIA MIĘŚNIOWEGO obrona mięśniowa UNIERUCHOMIENIE Uraz ZMIANY NEURO- ENDOKRYNNE POBUDZENIE UKŁADU WSPÓŁCZULNEGO ZMIANY NEURO- PLASTYCZNE w DORSAL HORN ZMIANY NEUROHUMORALNE ZMIANY BEHAWIORALNE BEZSENNOŚĆ BEZRADNOŚĆ DEPRESJA ISCHEMIA MIĘŚNIA SERCA BÓL WIEŃCOWY LĘK

11 Ból Analgezja Sedacja

12 W uśmierzaniu ostrego bólu opieramy się na dwóch zasadach terapeutycznych: 1.Stosujemy synergistycznie działające analgetyki (paracetamol, NLPZ, opioidy), których siła działania jest w znacznym stopniu proporcjonalna do podawanych dawek leków 2. Stosujemy technik znieczulenia przewodowego (LA, opioidy), które przerywają przewodnictwo wg. zasady - wszystko albo nic

13 Nieopioidowe analgetyki (paracetamol, NLPZ) Opioidy podawane systemowo (i.v.,PCA- i.v., p.o.) silny ból (VAS>4) łagodny ból (VAS<4) Ból pooperacyjny S k o j a r z o n a f a r m a k o t e r a p i a (paracetamol, NLPZ, opioidy, ko-analgetyki)

14 paracetamol Stosowany jako pojedynczy analgetyk Dawka skuteczna p.o.: 1 g co 4 h ( 6 g / dobę) (Schug i wsp., 1999) Dawka wstępna p.r. : 2 g, po 4 h - 1 g co 4 h ( 7 g / dobę) (Hahn i wsp. 2000) Stosowany łącznie z NLPZ Dawka skuteczna p.o.: 1 g co 6 h ( 4 g/dobę)

15 Paracetamol - mechanizm działania Hamowanie COX-3 izoformy cyklooksygenazy występującej w OUN Hamowanie syntazy tlenku azotu NOS Aktywacja 5-HTergicznego komponentu układu antynocyceptywnego

16 Paracetamol - właściwości Po podaniu iv. : początek działania po 5-10 minutach, szczyt po 1 h, czas działania 4-6 h Wysoka rozpuszczalność w tłuszczach, słabe wiązanie z białkami osocza: szybka dystrybucja do wszystkich tkanek i dobra penetracja do płynu m-r. Metabolizowany w wątrobie gównie do glukuronianów i siarczanów, w małym procencie do NAPQI (P-450) Wydalany głównie z moczem

17 Paracetamol – objawy niepożądane Dwie główne drogi metaboliczne: sprzęganie do postaci glukuronianów (60-80%) i siarczanów (20-30%) Trzecia droga metabolizmu: powstawanie NAPQI (cytochrom P-450), który pod wpływem glutationu po sprzęgnięciu z cysteiną i kwasem merkaptopurynowym wydalany jest z moczem W przypadku niedoborów glutationu może dojść do niewydolności wątroby w następstwie działania toksycznego metabolitu - NAPQI

18 Paracetamol - działania niepożądane Reakcje uczuleniowe: wysypka, rumień, pokrzywka, wstrząs anafilaktyczny -- 1/10000 Złe samopoczucie, spadek ciśnienia – 1/10000 Małopłytkowość – pojedyncze przypadki (po długotrwałym stosowaniu)

19 Paracetamol - przeciwwskazania Stwierdzona nadwrażliwość na paracetamol Niewydolność wątroby Zatrucie alkoholem Zatrucie barbituranami Niedożywienie (głodzenie), niedobory witamin (niskie rezerwy glutationu) Odwodnienie (niewydolność nerek)

20 O.U.N. Uszkodzenie lub stan zapalny uwolnienie prostaglandyn obniżenie progu pobudliwości receptorów ból i hiperalgezja wzrost przepływu krwi w obszarze zapalenia obrzęk nacieki leukocytarne

21 Miejsce działania COX COX 1 Przewód pokarmowy Nerki Płytki krwi COX -3 O.U.N. Stan zapalny Rak jelita grubego Ch. Alzhaimera COX -2 O.U.N.

22 1. NLPZ hamują ekspresję NOS Nowe teorie działania NLPZ 2. NLPZ hamują NFkappaB, 3. Aktywacja układu lipoksyn

23 Selektywność NLPZ: Aspiryna 160 x silniej hamuje COX 1 niż COX 2 Indometocyna 60 x silniej hamuje COX 1 niż COX 2 Diklofenac 0,7 x silniej hamuje COX 1 niż COX 2 celecoxib, rofecoxib ok. 180 x silniej hamuje COX 2 niż COX 1 wybiórcze NLPZ preferencyjne NLPZ Meloksikam 0,2 x silniej hamuje COX 1 niż COX 2

24 NLPZ – powikłania ze strony przewodu pokarmowego. owrzodzenia błony śluzowej żołądka. krwawienia z przewodu pokarmowego. perforacje przewodu pokarmowego Rocznie w USA z powodu powikłań ze strony p. pok. umiera osób - tyle samo ile łącznie umiera z powodu astmy, guzów okolicy szyi i czerniaka. Ryzyko tych powikłań u osób stosujących NLPZ jest zbliżone do prawdopodobieństwa wystąpienia raka płuc u palaczy.

25 U 1122 pacjentów hospitalizowanych z powodu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego Współczynnik prawdopodobieństwa (iloraz szans) Paracetamol 0.6 Tramadol 0.7 Metamizol 2.7 Diclofenac 5.1 Naproxen 5.3 ASA 6.6 Piroxicam 18.5 Lanas A. i wsp. Eur. J. Gastroenterol. & Hepatology 2003, 15, 173–178.

26 Szacunkowa śmiertelność związana ze stosowaniem leków z I szczebla drabiny WHO Oceniana jako następstwo wystąpienia objawów niepożądanych ASA 185/100 milionów Diclofenac 592/100 milionów Metamizol 25/ 100 milionów Paracetamol 20/ 100 milionów Andrade S.E. I wsp. J. Clin. Epidemiol., 1998,51,

27 PGI2 w korze i PGE2 w rdzeniu regulują nerkowy przepływu krwi Stosowanie NLPZ w sytuacji zmniejszonego przepływu (stres, hipowolemia, wiek podeszły, niewydolność nerek) zwiększa ryzyko upośledzenia funkcji nerek Klasyczne NLPZ hamując produkcję PGE2 i PGI2 zmniejszają perfuzję nerkową, co może prowadzić, do wystąpienia ostrej niewydolności nerek Oddziaływanie na nerki

28 Selektywne blokery COX-2 - hamują izoenzym, który konstytutywnie wytwarzany jest w nerkach i odpowiada za: prawidłową gospodarkę wodno-elektrolitową oraz aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron Objawem niepożądanym obserwowanym podczas stosowania COX-2 blokerów są obwodowe obrzęki spowodowane retencją wody i sodu w ustroju.

29 U pacjentów hospitalizowanych (w wieku > 76 r.ż) ( niewydolność krążenia - (iloraz szans) Choroba NLPZ (iloraz szans) serca Page J., 2000

30 Hipertensyjny efekt u pacjentów z chorobą nadciśnieniową klasyczne NLPZ i selektywne blokery COX-2 Hillis W.S., Powikłania zatorowo-zakrzepowe klasyczne NLPZ vs selektywne blokery COX-2 19 / 4029 chorych 45 / 4047 chorych FDA Advisory Committee, 2001

31 Oddziaływanie na hemostazę.. NLPZ działają antyagregacyjne na płytki krwi. NLPZ zwiększają ryzyko krwawień. Pochodne pyrazolonu mogą powodować trombocytopenię i agranulocytozę. Klasyczne NLPZ nie powinny być stosowane u pacjentów z zaburzeniami hemostazy, oraz w okresie okołoperacyjnym po zabiegach neurochirurgicznych (zwiększone ryzyko krwawienia w zamkniętej - sztywnej przestrzeni)

32 NLPZ czynniki ryzyka. Wiek powyżej 65 lat. Leczenie steroidami, lekami p. zakrzepowymi, diuretykami, inhibitorami ACE. Powikłania ze strony p.p. w wywiadzie. Nadciśnienie tętnicze, ZNK. Odwodnienie, niewydolność nerek

33 Metamizol (Pyralgina) Mechanizm główny - Ośrodkowe hamowanie syntezy prostaglandyn (blokowanie COX 3) Mechanizm drugoplanowy - Obwodowe hamowanie syntezy prostaglandyn (selektywne blokowanie COX 2) Działanie spazmolityczne i przeciwdrgawkowe - Hamowanie wychwytu zwrotnego adenozyny Campos i wsp. Eur. J. Pharm. 1999

34 Metamizol (Pyralgina) Ryzyko wystąpienia anemii aplastycznej - 0% Ryzyko wystąpienia agranulocytozy - 1,1/1 mln. Ryzyko wystąpienia reakcji uczuleniowej po podaniu metamizolu i.v. – związane nie z substancją, ale ze stabilizatorem. Kaufman Eur. J. Haematol. 1996

35 metamizol (1-2 g, max. 6 g/dobę) i.v. co 8 godz. lub ketoprofen (50 mg ) i.v. co 6 godz. lub diklofenak (50 mg) p.o., p.r. co 8 godz. PARACETAMOL + NLPZ paracetamol ( mg) i.v. co 6 godz. +

36 NLPZ (redukcja zapotrzebowania na opioidy do 60 %) Wheatley, 1998 Paracetamol (redukcja zapotrzebowania na opioidy do 50 %) Peduto, 1998

37 Bezpieczne połączenie leków w okresie pooperacyjnym (do zabiegów o małym i średnim natężenu bólu) Paracetamol ( g/dobę) + Metamizol ( g/dobę) + Tramadol (do 400 mg/dobę) + Morfina (dawki ratunkowe: po 1-2 mg i.v.)

38 DRG Mechanizm działania opioidów A C EAA SP CGRP NKA EAA ENK droga rdzeniowo-wzgorzowa MF ENK CCK HIPERPOLARYZACJA CCK b ENK CCK b MF 0 CCK peptydów i anty-opioidowych

39 Klasyfikacja receptorów opioidowych Lambert DG Brritish Journal of Anaesthesia 1998 Heffernan&Rowbotham Clin Pain Manag 2003 (MOR)OP3 (DOR)OP1 (KOR)OP2

40 Lokalizacja receptorów opioidowych zakręt kory obręczy jądra migdałowate róg tylny R.K. obwodowe receptory opioidowe Opioidy podawane systemowo Opioidy podawane do znieczulenia regionalnego

41 P. R. N. chory zaczyna odczuwać ból wzywa pielęgniarkę pielęgniarka przychodzi i rozpoczyna z chorym dyskusję nad koniecznością podawania leku przeciwbólowego przygotowanie iniekcji ( dawka często zmniejszana przez pielęgniarkę o % ) podanie leku choremu absorpcja leku uśmierzenie ból sedacja

42 stężenie analgetyku Ból Analgezja Sedacja 0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz P.R.N. & MSSA d d d MSSA

43 STRATEGIA STOSOWANIA OPIOIDÓW Ustalenie dawki wysycającej drogą miareczkowania poziomu bólu- i.v. Uzyskanie MSSA i utrzymanie tego stężenia opioidu w surowicy krwi przez cały okres leczenia bólu. 1. CIĄGLY DOŻYLNY WLEW OPIOIDÓW 2. P C A, NCA

44 Dawka wysycająca - np. 12 mg morfiny i.v. w okresie 3 godzin eliminuje się 12mg/2 = 6 mg dawka morfiny warunkująca utrzymanie MSSA 2 mg / godz. i.v. (6 mg/3 godz) Ustalenie dawki wysycającej podawać dożylnie 2 mg morfiny co 2-3 min. aż do istotnej redukcji poziomu bólu CIĄGŁY DOŻYLNY WLEW OPIOIDÓW

45 Sedacja 0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz MSSA Analgezja Ból analgetyk wlew i.v.

46 P r z e d a w k o w a n i e w z g l ę d n e np. 1-2 mg morfiny i.v. Incydentalne bóle przebijające w okresie pooperacyjnym Podstawowy poziom pooperacyjnej analgezji

47 uśmierzenie bólu uruchamia system PCA infuzja leku wiązanie leku z receptorami chory zaczyna odczuwać ból P. C. A.

48 Sedacja 0 godz 2 godz 4 godz 6 godz 8 godz Analgezja Ból analgetyk MSSA

49 2 M NMDA GABA COX-y NOS cytokiny CCK Ketamina dextrometorfan MgSO4 paracetamol NLPZ Baklofen Neostygmina opioidy klonidyna TCA proglumid PTFL 1 Adrenalina

50 a2 agonści Zstępujące mech. kontroli bólu Jądro szwu wielkiego- 5-HT, Jądra pokrywy - neurony NA S.I.A tramadol L.P.D.

51 Aktywacja NA - komponentu zstępującego układu antynocyceptywnego wywołuje analgezję alfa 2 agoniści naśladując NA pobudzają zstępujący układ antynocyceptywny klonidyna i.v. 4 mcg/kg (bolus) + wlew i.v. 2 mcg/kg/godz.

52 Antynocyceptywne działanie leków przeciwdepresyjnych Aktywacja zstępującego układu antynocyceptywnego poprzez : hamowanie zwrotnego wychwytu NA i/lub 5-HT w strukturach tego układu. Blokada kanałów jonowych dla Na + Potencjalizacja analgezji opioidowej Antagonistyczne działanie na NMDA S.I.A

53 Dekstrometorfan 45 mg x 3 p.o. Antagoniści kompleksu NMDA DRG A C SP EAA NMDA Mg ++ mGluR AMPA NK Ketamina dekstrometorfan 1 mg ketaminy + 1 mg MF (PCA-i.v.) 1-2 mcg/kg/min i.v. ( 72 godz.) Ketamina

54 DRG A C SP EAA NMDA mGluR AMPA NK MgSO 4 20 ml (0.5 mol.) i.v. przed zabiegiem operacyjnym wlew i.v ml/godz. (przez 48 godzin) 50 mg/kg i.v. przed operacją + wlew i.v. 8 mg/kg/godz. śródoperacyjnie

55 Nieopioidowe analgetyki (paracetamol, NLPZ) Opioidy podawane systemowo (i.v., p.o.) Analgezja przewodowa L.Z.M opioidy ko-analgetyki silny ból (VAS>4) łagodny ból (VAS<4) Ból pooperacyjny S k o j a r z o n a f a r m a k o t e r a p ia paracetamol, NLPZ, opioidy, ko-analgetyki)

56 W rdzeniu kręgowym: 70 % to receptory mi 24 % to receptory delta 6 % to receptory kappa

57 tętnice rdzeniowe róg tylny r. kręgowego lipidy z.o. miejsca wiązania niespecyficznego mózg krążenie systemowe żyły z.o. Opioidy z.o. płyn m-r.

58 fentanyl petydyna morfina

59 nakładaniem się efektu przeciwbólowego zmianami konformacyjnymi w receptorach opioidowych, wywołanymi przez LZM Zastosowanie mieszaniny opioidu i leku znieczulającego miejscowo Synergizm leków w wywoływaniu analgezji. zmniejszenie dawek poszczególnych leków,. niższa częstość objawów niepożądanych (dla opioidów). mniejszy wpływ na układ krążenia. wydłuża czasu analgezji

60 Zakładano cewnik z.o. na wysokości (Th12-L1) i stosowano wlew ciągły (5-10 ml/godz.) mieszaniny: bupiwakaina 1 mg/ml, + fentanyl 2 mcg/ml, + adrenalina 2 mcg/ml Zastosowanie mieszaniny opioidu i leku znieczulającego miejscowo (LZM) (u 9000 chorych po operacjach w zakresie nadbrzusza dni leczenia) Breivik H, 2002

61 1.Zahamowanie przewodnictwa neuronalnego bupiwakaina 2. Aktywacja układu opioidoergicznego fentanyl 3. Aktywacja układu NA-ergicznego (receptory -2) adrenalina 4. Aktywacja układu GABA-ergicznego (poprzez receptory -1) adrenalina

62 O.A. odczyn zapalny stres CRF IL-1 DRG Obwodowe receptory opioidowe o.u.n. DRG mastocyt makrofag limf.T limf.B Enk. End. Enk. End... Enk.. POMC,PENK mRNA POMC,PENK mRNA POMC,PENK mRNA POMC,PENK mRNA egzogenne opioidy morfina tramadol

63 FNT ( mcg) MF ( mg) (blokada splotu ramiennego) MF ( 1 mg ) + 1% lidokaina (ostrzykiwanie linii cięcia) obwodowe opioidy MF ( mg), FNT ( mcg) lub Petydyna ( mg) ( dostawowe podanie opioidów)

64 Aktywacja NA - komponentu zstępującego układu antynocyceptywnego alfa 2 agoniści ( klonidyna ) naśladując NA pobudza zstępujący układ antynocyceptywny dostawowo: 150 mcg okołonerwowo: 2 mcg/kg % bupi. klonidyna z.o mcg p.p mcg

65 Neostygmina mcg/kg z.o. 500 mcg do LZM ( blok. splotu ramiennego) (pooperacyjna analgezja - do 24 godz.) 500 mcg dostawowo (350 min pooperacyjnej analgezji) mcg p.p. (u % chorych PONW) Lauretti G.R., Anesthesilogy, mcg p.p. + opioid p.p. (Wydłużenie 2x czasu trwania analgezji, brak PONW) Almeida R.A., Anesthesilogy, 2003

66 Przetrwały ból pooperacyjny Blokady profilaktyczne Zespół bólowy po torakotomii U 44% chorych przetrwały ból utrzymywał się jeszcze 30 miesięcy po operacji. Kalso E. Acta Anesth Scand Dajczman E. Chest 1991 Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe zmniejsza częstość występowania i stopień natężenia bólu. Cousins MJ. IASP Press 1999

67 Nieopioidowe analgetyki (paracetamol, NLPZ) Opioidy podawane systemowo (i.v., p.o.) Analgezja przewodowa L.Z.M, opioidy, ko-analgetyki silny ból (VAS>4) łagodny ból (VAS<4) Ból pooperacyjny S k o j a r z o n a f a r m a k o t e r a p i a (paracetamol, NLPZ, opioidy, ko-analgetyki) Neuromodulacja TENS A n a l g e z j a m u l t i m o d a l n a... analgezja z wyprzedzeniem, ciągła analgezja multimodalna, skojarzona farmakoterapia + techniki znieczulenia przewodowego...

68 Korzyści wynikające z leczenia bólu pooperacyjnego Względy humanitarne i etyczne Zmniejszenie częstości powikłań płucnych Wczesne uruchomienie Zmniejszenie częstości występowania zakrzepicy żylnej Poprawa odpowiedzi metabolicznej na uraz Zmniejszenie odpowiedzi układu krążenia na stres Skrócenie czasu pobytu w szpitalu (obniżenie kosztów leczenia)


Pobierz ppt "Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP Warszawa Ból ostry, patofizjologia i leczenie Małgorzata Malec-Milewska."

Podobne prezentacje


Reklamy Google