Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Ból w chorobie nowotworowej Małgorzata Malec - Milewska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Ból w chorobie nowotworowej Małgorzata Malec - Milewska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP."— Zapis prezentacji:

1 Ból w chorobie nowotworowej Małgorzata Malec - Milewska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP

2 International Association for the Study of Pain, 1979 jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym związanym z aktualnie występującym lub zagrażającym uszkodzeniem tkanek, Ból albo też odczuciem opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia.

3 Ból przewlekły złożony mechanizm powstawania nie spełnia roli ostrzegawczo-obronnej ze względu na charakter i objawy jest chorobą samą w sobie wielokierunkowe postępowanie terapeutyczne leczenie bólu Ból ostry najczęściej receptorowy rola ostrzegawczo- obronna terapia uśmierzenie bólu

4 BÓL NOWOTWOROWY W Polsce z powodu nowotworu cierpi ponad 1% populacji –400 tysięcy ludzi Badania w USA i Europie wykazały, że leczenia przeciwbólowego wymaga –51% chorych we wszystkich fazach nowotworu –82% chorych w terminalnej fazie nowotworu W Polsce leczenia przeciwbólowego wymaga prawdopodobnie minimum 200 tysięcy chorych

5 DLACZEGO CHOROBIE NOWOTWOROWEJ TOWARZYSZY BÓL ?

6 Patogeneza bólów nowotworowych 1. Rozrost nowotworu w narządach posiadających torebkę 2.Naciekanie przez nowotwór nerwów obwodowych 3. Naciekanie przez nowotwór tkanek miękkich 4.Naciekanie przez nowotwór struktur kostnych 5.Naciekanie przez nowotwór błon surowiczych (opłucnej, otrzewnej) 6.Wywołana przez rozrost nowotworu martwica narządów litych (trzustka) 7. Wywołane przez rozrost nowotworu zamknięcie naczyń

7 Ból nowotworowy Bóle spowodowane nowotworem Bóle powstałe w wyniku leczenia przeciwnowotworowego Bóle koincydalne, które występują u chorych na nowotwory złośliwe, ale nie związane bezpośrednio z chorobą Bóle związane z wyniszczeniem nowotworowym

8 Przyczyny bólu nowotworowego NowotworyLeczenieWyniszczenie nowotworowe Choroby wsp. Pacjenci %

9 Ostry ból w chorobie nowotworowej towarzyszący procedurom terapeutycznym Chemioterapia Zapalenie śluzówek Myalgia Arthralgia Dysfunkcja przewodu pokarmowego Procedury diagnostyczne Pobieranie krwi Punkcja lędzwiowa Angiografia Biopsja Endoskopia Radioterapia Oparzenia skóry Zapalenie śluzówek Pharyngitis Esophagitis Proctitis Świąd skóry Procedury chirurgiczne Ból pooperacyjny Niedrożność porażenna Retencja moczu

10 Ból somatyczny Łatwy do opisania Zlokalizowany stały lub narastający nasilający się przy zmianie pozycji Rozlany trzewny Wrażliwy na proste analgetyki i opioidy

11 BÓL TRZEWNY Niewielka ilość neuronów dośrodkowych (ok. 10% wszystkich neuronów dośrodkowych) Ból rzutowany (konwergencja) Powiązany z autonomicznym układem nerwowym (zwoje szyjne i piersiowe, splot i nerwy trzewne, zwoje lędźwiowe, podbrzuszny górny i nieparzysty)

12 Ból neuropatyczny w chorobie nowotworowej 1.Ból wywołany przez rozrost nowotwóru w strukturach nn. Czaszkowych (V, VII, IX) 2.Pleksopatia splotów szyjnych 3.Pleksopatia splotu ramiennego 4.Pleksopatia splotów w odcinku krzyżowo- lędźwiowym 5.Naciekanie przez nowotwór struktur w przestrzeni podpajęczynówkowej 6.Radikulopatie 7. Mononeuropatie (n. miedzyżebrowego)

13 C A B neuron AUN DRG Ból samoistny Efapsy alodynia, ból zależny od ukł. współczulnego Ból neuropatyczny

14 Trudny do opisania Pierwotnie zlokalizowany (jeden lub kilka dermatomów) Występuje nagle (piekący, parzący, strzelający) Objawy współistniejące hyperstezje, mrowienia, drętwienia, alodynia, zaburzenia czucia powierzchownego Oporny (?) na działanie prostych anlgetyków i opioidów

15 Ból neuropatyczny Przyczyny powstawania oporności na opioidy. Zmniejszenie się liczby receptorów opioidowych Wzrost stężenia cholecystokininy Nadmierne pobudzenie receptorów NMDA Przewodzenie części bodźców przez włókna A Wzrost stężenia M-3G Działanie PKC i immunofilin

16 Przyczyny powstawania oporności na opioidy A. Rodzaj bólu neuropatyczne bóle krocza ból śluzówek po chemioterapii przerzuty do kości przebijające paradoksalne B. Mechanizm działania leku metabolity opioidu M3G (45 -55%) M6G (10 -15%0 inne metabolity (normorfina) działanie peptydów nieopioidowych C. Powstawanie tolerancji

17 Pacjentka z guzem Pancoasta leczona przez lekarza GP w Belgii. Na przedniej i tylnej części ciała Nalepiono 34 plastry Durogesicu po 100 mcg. Po przyjęciu do szpitala leczona skutecznie wlewem z.o. ( l.z.m. + opioid) European Journal of Pain 2001

18 Bóle przebijające w chorobie nowotworowej 1.Bóle incydentalne 2.Bóle end of dose failure 3. Bóle samoistne napadowy charakter szybki czas narastania (kilka minut) krótki czas trwania (ok. 30 min) znaczne nasilenie

19 Bóle przebijające P r z e d a w k o w a n i e w z g l ę d n e Opioid długo działający Napadowy charakter Szybki czas nasilania (kilka minut) Krótki czas trwania (około 30 minut) Znaczne nasilenie

20 P r z e d a w k o w a n i e w z g l ę d n e Zwiększenie dawki opioidu długo działającego

21 P r z e d a w k o w a n i e w z g l ę d n e Proste analgetyki

22 P r z e d a w k o w a n i e w z g l ę d n e Krótko działający opioid

23 Ból totalny, wszechogarniający Depresja: utrata pozycji społecznej utrata pozycji zawodowej utrata roli w rodzinie stałe zmęczenie i senność poczucie bezradności kalectwo Lęk: przed bólem przed szpitalem i sposobem opieki domowej o losy rodziny przed śmiercią utratą godności osobistej utratą kontroli nad własnym ciałem Gniew: przeszkody biurokratyczne przyjaciele, którzy się odsunęli opóźnienia w diagnozie niekomunikatywni lekarze podenerwowanie niepowodzenia w leczeniu Czynniki somatyczne : nowotwór patologia nowotworowa objawy wyniszczenia uboczne skutki leczenia

24 Niezwykle trudno jest uświadomić lekarzom, że zalecenie leku przeciwbólowego w razie bólu choremu, który stale odczuwa ból jest nonsensem, który nie może być zrozumiany inaczej niż przyjmowanie leku tylko wtedy, kiedy ból staje się nie do wytrzymania. Strategia leczenia:

25 leki należy podawać w stałych odstępach czasu wybór leku jest determinowany jego skutecznością dawka wstępna i następne ustalane indywidualnie preferowaną drogą podawania jest droga doustna należy zwalczać towarzyszącą bezsenność przeciwdziałanie objawom niepożądanym Strategia leczenia:

26 Zasady leczenia Leczenie bólu nowotworowego - odpowiedni lek - odpowiednia dawka - odpowienie odstępy między dawkami - odpowiedni czas leczenia

27 Zapewnienie ciągłości leczenia U wolnienie chorego od bólu i innych uciążliwych objawów Opieka psychologiczna Ułatwienie zachowania możliwie największej aktywności Psychiczne wsparcie dla rodziny w czasie choroby oraz bezpośrednio po śmierci

28 3-stopniowa drabina analgetyczna WHO: NLPZ, paracetamol +/- ko-anlgetyki (LPD, przeciwdrgawkowe, G-C-S) I stopień Słabe leki opioidowe +/- NLPZ, leki adjuwantowe Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się II stopień Silne leki opioidowe +/- NLPZ, leki adjuwantowe Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się III stopień

29 paracetamol Zahamowanie ( COX-3 ) izoformy cyklooksygenazy występującej w OUN ? Zahamowanie syntazy tlenku azotu ( NOS ) ? Aktywacja 5-HTergicznego komponentu układu antynocyceptywnego

30 paracetamol Stosowany jako pojedynczy analgetyk Dawka skuteczna p.o.: 1 g co 4 godz. ( 6 g/dobę) (Schug i wsp., 1999) Stosowany łącznie z NLPZ Dawka skuteczna p.o.: 1 g co 6 godz. ( 4 g/dobę) (Korpela i wsp., 1999)

31 O.U.N. Uszkodzenie lub stan zapalny uwolnienie prostaglandyn obniżenie progu pobudliwości receptorów ból i hiperalgezja wzrost przepływu krwi w obszarze zapalenia obrzęk nacieki leukocytarne

32 1. NLPZ hamują ekspresję NOS Nowe teorie działania NLPZ 2. NLPZ hamują NFkappaB, 3. Aktywacja układu lipoksyn

33 Selektywność NLPZ: Aspiryna 160 x silniej hamuje COX 1 niż COX 2 Indometocyna 60 x silniej hamuje COX 1 niż COX 2 Diklofenac 0,7 x silniej hamuje COX 1 niż COX 2 celecoxib, rofecoxib ok. 180 x silniej hamuje COX 2 niż COX 1 wybiórcze NLPZ preferencyjne NLPZ Meloksikam 0,2 x silniej hamuje COX 1 niż COX 2

34 Kliniczny podział NLPZ 1.słabeNLPZ o krótkim okresie półtrwania ibuprofen, salicylany i kwas mefenamowy (mefacit) ostry ból zapalny o umiarkowanym natężeniu 2. NLPZ o umiarkowanej sile działania i umiarkowanym okresie półtrwania. Wskazaniem do stosowania leków z tej grupy (diflunisal, naproksen) jest: ból o umiarkowanym lub silnym natężeniu np. bóle menstruacyjne, migrena.

35 3. silne NLPZ o krótkim okresie półtrwania. ból reumatyczny (arthritis, OA) Diklofenak, flubiprofen, indometacyna, ketoprofen i fenoprofen. Charakteryzuje je duża skuteczność, ale także wyższa (w porównaniu z diklofenakiem) częstość objawów niepożądanych 4. silne NLPZ o długim okresie półtrwania oksykamy (meloksikam, piroksikam, tenoksikam) przewlekły ból zapalny ból nowotworowy (przerzuty do kości)

36 Łączne podawanie dwóch NLPZ jest błędem, gdyż wątpliwe jest uzyskanie większej skutecz- ności terapeutycznej, natomiast na pewno zwiększa się ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych.

37 NLPZ (redukcja zapotrzebowania na opioidy do 60 %) Wheatley, 1998 Paracetamol (redukcja zapotrzebowania na opioidy do 50 %) Peduto, 1998

38 NLPZ + Paracetamol +/- Tramadol (krople)

39 3-stopniowa drabina analgetyczna WHO: NLPZ, paracetamol +/- ko-anlgetyki (LPD, przeciwdrgawkowe, G-C-S) I stopień Słabe leki opioidowe +/- NLPZ, leki adjuwantowe Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się II stopień Silne leki opioidowe +/- NLPZ, leki adjuwantowe Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się III stopień

40 Możliwości modyfikowania nocycepcji TRANSDUKCJA MODULACJA PERCEPCJA WZGÓZE DRG kora mózgowa wzgórze dożylnie doustnie doodbytniczo w nebulizacji w jontoforezie z.o. p.p. OPIOIDY obwodowo

41 Senność Nudności Wymioty Zaparcia Euforia D.O.O. Sedacja Analgezja opioid stare opioidy Senność Nudności Wymioty Zaparcia Euforia D.O.O. Sedacja opioid mono- aminy Tramadol synergizm

42 Tramadol Agonista receptorów opioidowych; działa również na zstępujące drogi bólu poprzez zahamowanie zwrotnego wychwytywania NA i 5HT. Okres półtrwania wynosi 5 godzin, maksymalny efekt działania 60 – 90 min. Stosować co 4 g. Maksymalna dawka dobowa 600 mg (6 x 100 mg) Objawy niepożądane: wzmożone pocenie, nudności, wymioty, splątanie psychiczne

43 Ustalenie dawkowania morfiny: Jeżeli dawka Tramadolu wynosiła 600 mg i nie była wystarczająca to powinna być zastąpiona dawką 60 mg morfiny/24 godz. (6 x 10 mg) Oznaczenie MEAC Podajemy doustnie dawki po 5 mg (co 30 min) aż uzyska się pożądany efekt analgetyczny. Jeżeli dawka analgetyczna wynosi np. 30 mg, to następnie co 4 godziny należy stosować połowę tej dawki (15 mg), co wynika z okresu połowicznego rozpadu morfiny.

44 Preparaty morfiny: Roztwór Rp. Morphini hydrochlorici 1000 mg Aquae destillatae 1000 ml mf. solutio ds. co 4 godz. 10 ml ( po ustaleniu dawki wstępnej) Tabletki o przedłużonym kontrolowanym uwalnianiu: Podaje się co 12 godzin, w dawce wynikającej z podzielenia na dwa zapotrzebowania dobowego. MST Continus, M-Eslon, Vendal, Scenan, Doltard

45 Zużycie morfiny w Polsce [w gramach]

46 Fentany l podawany przezskórnie - 25, 50, 75, 100 μg/godz co 3 doby Opioidy

47 Zużycie fentanylu w Polsce [w gramach]

48 Inne opioidy: Buprenorfina (Bunondol) - częściowy agonista receptorów mu. Dostępna w postaci tabletek podjęzykowych 0,2 i 0,4 mg. Wykazuje efekt pułapowy. Działa długo, lecz jeżeli jest nieskuteczna to przejście na morfinę wymaga pewnego czasu, ponieważ receptory opioidowe są zablokowane przez buprenorfinę. PETYDYNA i PENTAZOCYNA NIE POWINNY BYĆ STOSOWANE W LECZENIU BÓLU NOWOTWOROWEGO

49 nudności Wielokierunkowe działania opioidów, głównie niepożądane nadmierna sedacja zaparcia depresja oddechowa wymioty skurcz zwieraczy

50 Leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, imipramina, doksepina) Leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina, fenytoina, clonazepam) Środki znieczulenia miejscowego i ich pochodne (meksyletyna) Kortykosteroidy (dexametazon) Leki rozluźniające (tetrazepam) Leki wspomagające (adjuwanty): Leki przeciwlękowe i nasenne (diazepam, alprazolam, hydroksyzyna) Leki przeciwwymiotne (metoklopramid, chloropromazyna, haloperidol, Torecan, ondansetron) Przeczyszczające, rozkurczowe w zależności od wskazań

51 Antynocyceptywne działanie leków przeciwdepresyjnych Aktywacja zstępującego układu antynocyceptywnego poprzez: hamowanie zwrotnego wychwytu NA i/lub 5-HT w strukturach tego układu. Potencjalizacja analgezji opioidowej Antagonistyczne działanie na NMDA S.I.A

52 Amitryptylina, Imipramina, Doxepina Dawka wstępna = 10 mg, dawka maksymalnie użyteczna 75 mg/24 godz. Leki przeciwdrgawkowe Stosowane w leczeniu bólów neuropatycznych. Hamują samoistne pobudzenia we włóknach nerwowych Karbamazepina (Amizepin, Tegretol), Dawka wstępna = 100 mg, dawka maksymalna = 1800 mg

53 20-40 mg p.o. 4-6 x /dobę blokery kompleksu NMDA Ketamina Dekstrometorfan 45 mg x 3 p.o. DRG A C SP EAA NMDA Mg ++ mGluR AMPA NK Ketamina dekstrometorfan MgSO4

54 Leczenie bólu nowotworowego Kortykosteroidy Działanie: Przeciwzapalne Przeciwobrzękowe Przeciwwymiotne Poprawiają apetyt Poprawiają nastrój Najczęściej stosowany dexametazon Dawki 2 – 24mg/24 godz. Wskazania: Ból neuropatyczny, Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, Rozsiany ból kostny

55 Bisfosfoniany i kalcytonina łączą elementy leczenia przyczynowego i objawowego; zmniejszają resorpcje kości Bisfosfonian – klodronian (Bonefos) dawki 2 x 800 mg doustnie Pamidronian (Aredia) dożylnie Kalcytonina (Miacalcic) 100 j domięśniowo lub donosowo 1 x /24 godz. Leczenie bólu nowotworowego Bisfosfoniany i Kalcytonina Ból kostny (przerzuty do kości) – czynniki chemiczne i mechaniczne Resorpcja osteoklastyczna osteoporoza złamania patologiczne

56 Zaparcia - przyczyny spowodowane przez nowotwór hypercalcemia guz w jamie brzusznej lub w miednicy zespół ogona końskiego ucisk rdzenia kręgowego depresja

57 Zaparcia - przyczyny osłabienie brak aktywności, leżenie w łóżku niedożywienie niedostateczne nawodnienie splątanie psychiczne niemożność pójścia do toalety

58 Przyczyny zaparć: leki opioidy leki przeciwwymiotne, ondansetron TCA, neuroleptyki sole aluminium NLPZ

59 Przyczyny zaparć: opioidy Zwiększenie napięcia mięśni gładkich jelit Spowolnienie perystaltyki Zwiększenie napięcia mięśni zwieraczy Zmniejszenie wrażliwości na rozciągnięcie bańki odbytnicy

60 Zaparcia - profilaktyka i leczenie Dieta Nawodnienie Maksymalna, możliwa aktywność ruchowa Umożliwienie udania się do toalety Leki: pierwotnie zmiękczające, rozluźniające pierwotnie przyspieszające perystaltyke kombinacja leków o różnym mechanizmie działania

61 W przypadkach, w których postępowanie wg schematu jest nieskuteczne należy skierować chorego do poradni leczenia bólu, gdzie jest możliwość zastosowania technik inwazyjnych: blokad, neuroliz, innych procedur specjalistycznych. Zastosowanie schematu WHO jest skuteczne u 80-85% chorych.

62 Leczenie bólu nowotworowego. Poza schematem WHO Leczenie onkologiczne: radioterapia chemioterapia leczenie hormonalne Inny silny opioid lub podawany inną drogą Silne leki adjuwantowe Blokady, neurolizy, leczenie chirurgiczne

63 Leczenie bólu nowotworowego: leczenie chirurgiczne Zabiegi ortopedyczne w przerzutach do kości długich i kręgosłupa Dekompresje chirurgiczne pni nerwów Zabiegi neurochirurgiczne: w zakresie I neuronu w zakresie rdzenia kręgowego (chordotomia) w zakresie wyższych pięter OUN

64 Ból nowotworowy - lecznicze zastosowanie blokad Ciągłe znieczulenie splotów: ramiennego lędźwiowego Ciągłe znieczulenie śródopłucnowe Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe

65 Miejsce wykonania neurolizy chemicznej 1/ neuroliza podpajęczynówkowa 2/ neuroliza zewnątrzoponowa 3/ neurolizy nerwów obwodowych nerw trójdzielny nerwy międzyżebrowe 4/ neurolizy układu współczulnego zwój gwiaździsty splot trzewny pień współczulny lędźwiowy splot podbrzuszny górny zwój nieparzysty

66 Blokada splotu trzewnego

67 Za to, że nie stosowałeś prawidłowo drabiny WHO


Pobierz ppt "Ból w chorobie nowotworowej Małgorzata Malec - Milewska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP."

Podobne prezentacje


Reklamy Google