Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Ból w chorobie nowotworowej -standardy leczenia. Agnieszka Sękowska październik 2006.

Коpie: 1
Ból w chorobie nowotworowej -standardy leczenia. Zespół wyniszczenia nowotworowego. Agnieszka Sękowska lipiec 2006.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Ból w chorobie nowotworowej -standardy leczenia. Agnieszka Sękowska październik 2006."— Zapis prezentacji:

1

2 Ból w chorobie nowotworowej -standardy leczenia. Agnieszka Sękowska październik 2006

3 Ból Nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia IASP 1979

4 BÓL NOWOTWOROWY W Polsce z powodu nowotworu cierpi ponad 1% populacji –400 tysięcy ludzi Badania w USA i Europie wykazały, że leczenia przeciwbólowego wymaga –51% chorych we wszystkich fazach nowotworu –82% chorych w terminalnej fazie nowotworu W Polsce leczenia przeciwbólowego wymaga prawdopodobnie minimum 200 tysięcy chorych

5 DLACZEGO CHOROBIE NOWOTWOROWEJ TOWARZYSZY BÓL ?

6 Ból nowotworowy Bóle spowodowane nowotworem Bóle powstałe w wyniku leczenia przeciwnowotworowego Bóle koincydentalne, które występują u chorych na nowotwory złośliwe, ale nie związane bezpośrednio z chorobą Bóle związane z wyniszczeniem nowotworowym

7 Przyczyny bólu nowotworowego NowotworyLeczenieWyniszczenie nowotworowe Choroby wsp. Pacjenci %

8 Ból totalny, wszechogarniający Depresja: utrata pozycji społecznej utrata pozycji zawodowej utrata roli w rodzinie stałe zmęczenie i senność poczucie bezradności kalectwo Gniew: przeszkody biurokratyczne przyjaciele, którzy się odsunęli opóźnienia w diagnozie niekomunikatywni lekarze podenerwowanie niepowodzenia w leczeniu Czynniki somatyczne : nowotwór patologia nowotworowa objawy wyniszczenia uboczne skutki leczenia Lęk: przed bólem przed szpitalem i sposobem opieki domowej o losy rodziny przed śmiercią utratą godności osobistej utratą kontroli nad własnym ciałem

9 Ból somatyczny Łatwy do opisania Zlokalizowany stały lub narastający nasilający się przy zmianie pozycji Rozlany trzewny Wrażliwy na proste analgetyki i opioidy

10 BÓL TRZEWNY Niewielka ilość neuronów dośrodkowych (ok. 10% wszystkich neuronów dośrodkowych) Ból rzutowany (konwergencja) Powiązany z autonomicznym układem nerwowym (zwoje szyjne i piersiowe, splot i nerwy trzewne, zwoje lędźwiowe, podbrzuszny górny i nieparzysty)

11 Ból neuropatyczny Trudny do opisania Pierwotnie zlokalizowany (jeden lub kilka dermatomów) Występuje nagle (piekący, parzący, strzelający) Objawy współistniejące hyperstezje, mrowienia, drętwienia, alodynia, zaburzenia czucia powierzchownego Oporny (?) na działanie prostych analgetyków i opioidów

12 Ból neuropatyczny w chorobie nowotworowej 1.Ból wywołany przez rozrost nowotwóru w strukturach nn. Czaszkowych (V, VII, IX) 2.Pleksopatia splotów szyjnych 3.Pleksopatia splotu ramiennego 4.Pleksopatia splotów w odcinku krzyżowo- lędźwiowym 5.Naciekanie przez nowotwór struktur w przestrzeni podpajęczynówkowej 6.Radikulopatie 7. Mononeuropatie (n. miedzyżebrowego)

13 BÓL PRZEWLEKŁY: RODZAJE BÓLU kryterium miejsca powstawania Choroba zwyrodnieniowa Osteoporoza Ból naczyniowy Bóle głowy Bóle trzewne Neuropatyczny neuralgia popółpaścowa, n.cukrzycowa, ból fantomowy Psychogenny Choroba nowotworowa RECEPTOROWY: NIERECEPTOROWY:

14 Rodzaje bólu Receptorowy Zapalny Neuropatyczny Devor Textbook of Pain 1999 Dellemijn P. Pain 1999

15 Bóle przebijające w chorobie nowotworowej 1.Bóle incydentalne 2.Bóle end of dose failure 3. Bóle samoistne napadowy charakter szybki czas narastania (kilka minut) krótki czas trwania (ok. 30 min) znaczne nasilenie

16 Bóle przebijające P r z e d a w k o w a n i e w z g l ę d n e Opioid długo działający Napadowy charakter Szybki czas nasilania (kilka minut) Krótki czas trwania (około 30 minut) Znaczne nasilenie

17 P r z e d a w k o w a n i e w z g l ę d n e Zwiększenie dawki opioidu długo działającego

18 P r z e d a w k o w a n i e w z g l ę d n e Proste analgetyki

19 P r z e d a w k o w a n i e w z g l ę d n e Krótko działający opioid

20 Pacjentka z guzem Pancoasta leczona przez lekarza GP w Belgii. Na przedniej i tylnej części ciała Nalepiono 34 plastry Durogesicu po 100 mcg. Po przyjęciu do szpitala leczona skutecznie wlewem z.o. ( l.z.m. + opioid) European Journal of Pain 2001

21 Strategia leczenia (1) Dawki i rodzaje leków dobierać indywidualnie dla każdego chorego i jego rodzaju/ów bólu Utrzymywać stałe stężenie terapeutyczne leków, przez podawanie kolejnych dawek w regularnych odstępach czasu (nie w razie bólu !!!) Zmieniać lek na silniejszy, jeżeli słabszy przestaje być skuteczny

22 Strategia leczenia (2) W bólach przebijających stosować dawki ratunkowe odpowiednio dobranych leków Kojarzyć leki o różnych mechanizmach działania Uzupełniać leczenie odpowiednio dobranymi lekami adiuwantowymi Wybrać jeżeli to możliwe, drogę doustną podawania leków, lub inną wygodną dla chorego

23 Strategia leczenia (3) Leczyć i zapobiegać objawom ubocznym (zaparcia) Zwalczać inne objawy związane z przewlekłą chorobą: nudności, sedację, znużenie, świąd itd. Otoczyć szeroką wszechstronną opieką chorego i jego rodzinę (dotyczy chorych z chorobą nowotworową) Rozpoznanie i plan leczenia uzgodnić z pacjentem i uzyskać jego akceptację

24 VAS - VISUAL ANALOGUE SCALE Porównawcza wzrokowa skala natężenia bólu Pacjent określa natężenie bólu w 11 stopniowej skali 0 - całkowity brak bólu 10 - największy możliwy do wyobrażenia ból

25 Skala wzrokowo-analogowa ( VAS ) - subiektywna ocena bólu - pomiar jakości leczenia bólu - korelacja z drabiną analgetyczną WHO Ocena natężenia bólu

26 Stopień natężenia bólu: słowna skala oceny 0 - brak bólu 1 - ból lekki 2 - ból silny 3 - ból nie do zniesienia 0 - brak bólu 1 - łagodny 2 - znośny 3 - dotkliwy 4 - nieznośny 5 - nie do wytrzymania

27 Drabina analgetyczna WHO NLPZParacetamol I stopień Nieopioidowe leki przeciwbólowe II stopień Słabe opioidy III stopień Silne opioidy + adjuwanty + adjuwanty Tramadol Kodeina Morfina Fentanyl Buprenorfina

28 Korelacja pomiędzy natężeniem bólu (skala VAS) a stosowaniem leków analgetycznych 1 stopień WHO Ból o natężeniu 1-3Ból o nat. 4-6 NLPZ słaby opioid i/lub NLPZ (lub inne) słaby opioid i/lub NLPZ (lub inne) 3 stopień WHO Ból o natężeniu 7-10 silny opioid i/lub NLPZ (lub inne) silny opioid i/lub NLPZ (lub inne) 2 stopień WHO

29 Łączne podawanie dwóch NLPZ jest błędem, gdyż wątpliwe jest uzyskanie większej skuteczności terapeutycznej, natomiast na pewno zwiększa się ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych.

30 NLPZ (redukcja zapotrzebowania na opioidy do 60 %) Wheatley, 1998

31 NLPZ + Paracetamol

32 paracetamol Stosowany jako pojedynczy analgetyk Dawka skuteczna p.o.: 1 g co 4 godz. ( 6 g/dobę) (Schug i wsp., 1999) Stosowany łącznie z NLPZ Dawka skuteczna p.o.: 1 g co 6 godz. ( 4 g/dobę) 1 g co 6 godz. ( 4 g/dobę) (Korpela i wsp., 1999)

33 NLPZ + Paracetamol + Tramadol

34 Senność Nudności Wymioty Zaparcia Euforia D.O.O. Sedacja Analgezja opioid stare opioidy Senność Nudności Wymioty Zaparcia Euforia D.O.O. Sedacja opioid mono- aminy Tramadol synergizm

35 Tramadol Agonista receptorów opioidowych; działa również na zstępujące drogi bólu poprzez zahamowanie zwrotnego wychwytywania NA i 5HT. Okres półtrwania wynosi 5 godzin, maksymalny efekt działania 60 – 90 min. Stosować co 4 g. Maksymalna dawka dobowa 600 mg (6 x 100 mg) Objawy niepożądane: wzmożone pocenie, nudności, wymioty, splątanie psychiczne

36 Podział opioidów ze względu na powinowactwo do receptorów czysty agonista morfina, petydyna, fentanyl częściowy agonista buprenorfina agonistyczno-antagonistycznym pentazocyna antagonista naloxon OPIOIDY

37 Standardy wg. WHO i EAPC W leczeniu bólu nowotworowego o umiarkowanym lub dużym natężeniu lekiem pierwszego wyboru jest morfina. Najlepszym sposobem jest doustne podawanie morfiny. Potrzebne są dwie postaci leku: preparat o natychmiastowym uwalnianiu ( do ustalenia odpowiedniej dawki) i preparat o zmodyfikowanym uwalnianiu (do kontynuacji leczenia).

38 Najprostszą metodą ustalenia odpowiedniej dawki jest podawanie preparatu o natychmiastowym uwalnianiu co 4 godziny oraz takiej samej dawki leku w przypadku wystąpienia bólu przebijającego. Dawkę ratującą można w razie potrzeby powtarzać (nie częściej niż co godzinę), a całkowita dawka dobowa morfiny powinna być codziennie sprawdzana. Jeśli ból stale powraca przed podaniem następnej dawki morfiny, należy zwiększyć dawkę podawaną regularnie.

39 Chorzy z uśmierzonym bólem, otrzymujący regularnie morfinę doustnie w stałej dawce, powinni być zaopatrzeni w dawki ratujące na wypadek wystąpienia bólu przebijającego. Chorzy, którzy przyjmują morfinę w postaci o natychmiastowym uwalnianiu co 4 godziny, powinni otrzymywać podwójną dawkę na noc. Jeżeli chory nie może przyjmować morfiny doustnie, zaleca się jej podawanie podskórnie.

40 Stosunek działania morfiny podanej doustnie do siły morfiny wstrzykniętej podskórnie( i dożylnie) wynosi przeciętnie między 1:2 a 1:3. U chorych wymagających ciągłego pozajelitowego podawania morfiny preferowaną metodą jest ciągły wlew podskórny.

41 U niewielkiego odsetka chorych leczonych doustnym preparatem morfiny, przed uzyskaniem dobrego uśmierzenia bólu występują nasilone objawy niepożądane. W tej grupie chorych należy rozważyć zamianę morfiny na alternatywny opioid lub zmianę drogi jej podania. Fentanyl w postaci przezskórnej jest skutecznym lekiem alternatywnym dla doustnej morfiny, ale najlepiej stosować go u chorych, u których zapotrzebowanie na opioidy jest stałe.

42 Opioidofobia Chory i rodzina Już dostaję narkotyki – to koniec, umieram Położyli na mnie krechę – przestają leczyć Zrobią ze mnie – narkomana Lekarze Tolerancja – będą coraz słabiej działały Objawy uboczne – depresja oddechowa Kłopoty formalne – różowe recepty Farmaceuci Kontrole – konieczne specjalne zabezpieczenia Strach przed oszustami

43 Opiaty, Opioidy, Narkotyki Opiaty - naturalne leki otrzymywane z opium Opioidy - naturalne i syntetyczne leki wykazujące powinowactwo do receptorów opioidowych: mi, delta, kappa ( działanie antagonizowane przez nalokson) Narkotyki - pojęcie nie medyczne, ale prawne obejmujące wszystkie substancje prowadzące do uzależnienia psychicznego i fizycznego

44 Wielokierunkowe działania opioidów, głównie niepożądane nudności nadmierna sedacja zaparcia depresja oddechowa wymioty skurcz zwieraczy

45 Przyczyny zaparć: leki opioidy leki przeciwwymiotne, ondansetron TCA, neuroleptyki sole aluminium NLPZ

46 Przyczyny zaparć: opioidy Zwiększenie napięcia mięśni gładkich jelit Spowolnienie perystaltyki Zwiększenie napięcia mięśni zwieraczy Zmniejszenie wrażliwości na rozciągnięcie bańki odbytnicy

47 Zaparcia - profilaktyka i leczenie Dieta Nawodnienie Maksymalna, możliwa aktywność ruchowa Umożliwienie udania się do toalety Leki: pierwotnie zmiękczające, rozluźniające pierwotnie przyspieszające perystaltyke kombinacja leków o różnym mechanizmie działania

48 Leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, imipramina, doksepina, mianseryna, dezipramina) Leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina, fenytoina, clonazepam) Środki znieczulenia miejscowego (ksylokaina, meksyletyna) Kortykosteroidy (dexametazon) Blokery receptora NMDA (ketamina, dekstrometorfan-tussal) Leki przeciwlękowe i nasenne Leki przeciwwymiotne Przeczyszczające, rozkurczowe Leki przeciwświądowe Leki wspomagające (adjuwanty):

49 Kortykosteroidy w leczeniu bólu nowotworowego Działanie: Przeciwzapalne Przeciwobrzękowe Przeciwwymiotne Poprawiają apetyt Poprawiają nastrój Najczęściej stosowany - dexametazon Dawki: 2 – 24mg/24 godz. Wskazania: Ból neuropatyczny Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe Rozsiany ból kostny

50 Antynocyceptywne działanie leków przeciwdepresyjnych Aktywacja zstępującego układu antynocyceptywnego poprzez: hamowanie zwrotnego wychwytu NA i/lub 5-HT w strukturach tego układu. Potencjalizacja analgezji opioidowej Antagonistyczne działanie na NMDA S.I.A

51 W przypadkach, w których postępowanie wg schematu jest nieskuteczne należy skierować chorego do poradni leczenia bólu, gdzie jest możliwość zastosowania technik inwazyjnych: blokad, neuroliz, innych procedur specjalistycznych. Zastosowanie schematu WHO jest skuteczne u 80-85% chorych.

52 Blokada splotu trzewnego


Pobierz ppt "Ból w chorobie nowotworowej -standardy leczenia. Agnieszka Sękowska październik 2006."

Podobne prezentacje


Reklamy Google