Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

PATOFIZJOLOGIA I LECZENIE BÓLU NOWOTWOROWEGO Dr n. med. Maciej Hilgier Kierownik Oddziału Badania Bólu i Terapii Paliatywnej Zakład Anestezjologii Centrum.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "PATOFIZJOLOGIA I LECZENIE BÓLU NOWOTWOROWEGO Dr n. med. Maciej Hilgier Kierownik Oddziału Badania Bólu i Terapii Paliatywnej Zakład Anestezjologii Centrum."— Zapis prezentacji:

1 PATOFIZJOLOGIA I LECZENIE BÓLU NOWOTWOROWEGO Dr n. med. Maciej Hilgier Kierownik Oddziału Badania Bólu i Terapii Paliatywnej Zakład Anestezjologii Centrum Onkologii-Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa Prezes Polskiego Towarzystwa Badania Bólu

2 DLACZEGO CHOROBIE NOWOTWOROWEJ TOWARZYSZY BÓL ?

3 Patogeneza bólów nowotworowych 1. Rozrost nowotworu w narządach posiadających torebkę 2.Naciekanie przez nowotwór tkanek miękkich 4.Przerzuty nowotworu do kośćca 5.Naciekanie przez nowotwór błon surowiczych (opłucnej, otrzewnej) 6.Wywołana przez rozrost nowotworu martwica narządów litych (trzustka) 7.Wywołane przez rozrost nowotworu zamknięcie naczyń 8. Naciekanie przez nowotwór nerwów obwodowych

4 BÓL NOWOTWOROWY to nie jest rozpoznanie

5 Ból nowotworowy Bóle spowodowane nowotworem Bóle powstałe w wyniku leczenia przeciwnowotworowego Bóle koincydalne, które występują u chorych na nowotwory złośliwe, ale nie związane bezpośrednio z chorobą Bóle związane z wyniszczeniem nowotworowym

6 CYTOSTATYKI Półpasiec CHIRURGIA RADIOTERAPIA BÓLE SPOWODOWANE LECZENIEM PRZECIWNOWOTWOROWYM

7 Przyczyny bólu nowotworowego

8 Ostry ból w chorobie nowotworowej towarzyszący procedurom terapeutycznym Chemioterapia Zapalenie śluzówek Myalgia Arthralgia Dysfunkcja przewodu pokarmowego Procedury diagnostyczne Pobieranie krwi Punkcja lędzwiowa Angiografia Biopsja Endoskopia Radioterapia Oparzenia skóry Zapalenie śluzówek Pharyngitis Esophagitis Proctitis Świąd skóry Procedury chirurgiczne Ból pooperacyjny Niedrożność porażenna Retencja moczu

9 Ból somatyczny Łatwy do opisania Zlokalizowany stały lub narastający nasilający się przy zmianie pozycji Rozlany trzewny Wrażliwy na proste analgetyki i opioidy

10 BÓL TRZEWNY Niewielka ilość neuronów dośrodkowych (ok. 10% wszystkich neuronów dośrodkowych) Ból rzutowany (konwergencja) Powiązany z autonomicznym układem nerwowym (zwoje szyjne i piersiowe, splot i nerwy trzewne, zwoje lędźwiowe, podbrzuszny górny i nieparzysty)

11 Ból neuropatyczny w chorobie nowotworowej 1.Ból wywołany przez rozrost nowotwóru w strukturach nn. Czaszkowych (V, VII, IX) 2.Pleksopatia splotów szyjnych 3.Pleksopatia splotu ramiennego 4.Pleksopatia splotów w odcinku krzyżowo- lędźwiowym 5.Naciekanie przez nowotwór struktur w przestrzeni podpajęczynówkowej 6.Radikulopatie 7. Mononeuropatie (n. miedzyżebrowego)

12 C A B neuron AUN DRG Ból samoistny Efapsy alodynia, ból zależny od ukł. współczulnego Ból neuropatyczny Ektopowe rozruszniki

13 Ból neuropatyczny Trudny do opisania Pierwotnie zlokalizowany (jeden lub kilka dermatomów, nerw, splot) Występuje nagle (piekący, parzący, strzelający) Objawy współistniejące hyperstezje, mrowienia, drętwienia, alodynia, zaburzenia czucia powierzchownego Oporny (?) na działanie prostych anlgetyków i opioidów

14 Pacjentka z guzem Pancoasta leczona przez lekarza GP w Belgii. Na przedniej i tylnej części ciała Nalepiono 34 plastry Durogesicu po 100 mcg. Po przyjęciu do szpitala leczona skutecznie wlewem z.o. ( l.z.m. + opioid) European Journal of Pain 2001

15

16

17

18 Bóle przebijające w chorobie nowotworowej 1.Bóle incydentalne 2.Bóle end of dose failure 3. Bóle samoistne napadowy charakter szybki czas narastania (kilka minut) krótki czas trwania (ok. 30 min) znaczne nasilenie

19 Ból totalny, wszechogarniający Depresja: utrata pozycji społecznej utrata pozycji zawodowej utrata roli w rodzinie stałe zmęczenie i senność poczucie bezradności kalectwo Lęk: przed bólem przed szpitalem i sposobem opieki domowej o losy rodziny przed śmiercią utratą godności osobistej utratą kontroli nad własnym ciałem Gniew: przeszkody biurokratyczne przyjaciele, którzy się odsunęli opóźnienia w diagnozie niekomunikatywni lekarze podenerwowanie niepowodzenia w leczeniu Czynniki somatyczne : nowotwór patologia nowotworowa objawy wyniszczenia uboczne skutki leczenia

20 BÓL NOWOTWOROWY W Polsce z powodu nowotworu cierpi ponad 1% populacji –400 tysięcy ludzi Badania w USA i Europie wykazały, że leczenia przeciwbólowego wymaga –51% chorych we wszystkich fazach nowotworu –82% chorych w terminalnej fazie nowotworu W Polsce leczenia przeciwbólowego wymaga prawdopodobnie minimum 200 tysięcy chorych

21 Niezwykle trudno jest uświadomić lekarzom, że zalecenie leku przeciwbólowego w razie bólu choremu, który stale odczuwa ból jest nonsensem, który nie może być zrozumiany inaczej niż przyjmowanie leku tylko wtedy, kiedy ból staje się nie do wytrzymania. Strategia leczenia:

22 leki należy podawać w stałych odstępach czasu wybór leku jest determinowany jego skutecznością dawka wstępna i następne ustalane indywidualnie preferowaną drogą podawania jest droga doustna należy zwalczać towarzyszącą bezsenność przeciwdziałanie objawom niepożądanym Strategia leczenia:

23 Zasady leczenia Leczenie bólu nowotworowego - odpowiedni lek - odpowiednia dawka - odpowienie odstępy między dawkami - odpowiedni czas leczenia

24 3-stopniowa drabina analgetyczna WHO: NLPZ, paracetamol +/- ko-anlgetyki (LPD, przeciwdrgawkowe, G-C-S) I stopień Słabe leki opioidowe +/- NLPZ, leki adjuwantowe Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się II stopień Silne leki opioidowe +/- NLPZ, leki adjuwantowe Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się III stopień

25 NLPZ - dawki: Kwas acetylosalicylowy (Aspiryna) 500 – 600 mg co 4 godziny Metamizol (Pyralgin) 500 – 1000 mg co 4 godziny Diclofenac (Majamil, Voltaren, Olfen) 100 mgco 12 godzin Ketoprofen (Ketonal, Profenid) 200 mgco 24 godziny

26 Mechanizm działania: nie w pełni wyjaśniony, działanie ośrodkowe Drogi podania: doustna, doodbytnicza, domięśniowa, dożylna (Pro-Efferalgan) Dawki: 500 – 600 mg co 4 godziny, wykazuje efekt pułapowy Objawy niepożądane: hepatotoksyczny w dawkach powyżej 4g/24 godz. Paracetamol (Acenol, Panadol, Dafalgan)

27 NLPZ (redukcja zapotrzebowania na opioidy do 60 %) Wheatley, 1998 Paracetamol (redukcja zapotrzebowania na opioidy do 50 %) Peduto, 1998

28 3-stopniowa drabina analgetyczna WHO: NLPZ, paracetamol +/- ko-anlgetyki (LPD, przeciwdrgawkowe, G-C-S) I stopień Słabe leki opioidowe +/- NLPZ, leki adjuwantowe Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się II stopień Silne leki opioidowe +/- NLPZ, leki adjuwantowe Jeśli ból nie ustąpi, lub nasili się III stopień

29 Możliwości modyfikowania nocycepcji TRANSDUKCJA MODULACJA PERCEPCJA WZGÓZE DRG kora mózgowa wzgórze dożylnie doustnie doodbytniczo w nebulizacji w jontoforezie z.o. p.p. OPIOIDY obwodowo

30 Paracetamol Kwas acetylosalicylowy Diklofenak Ketoprofen Metamizol Morfina Buprenorfina Fentanyl Leczenie bólów nowotworowych: Tramadol Kodeina Ocena bólu Strategia leczenia Zapewnienie ciągłości leczenia

31 Senność Nudności Wymioty Zaparcia Euforia D.O.O. Sedacja Senność Nudności Wymioty Zaparcia Euforia D.O.O. Sedacja Analgezja opioid mono- aminy Tramadol stare opioidy synergizm

32 Tramadol Antagonista receptorów opioidowych; działa również na zstępujące drogi bólu poprzez zahamowanie zwrotnego wychwytywania NA i 5HT. Okres półtrwania wynosi 5 godzin, maksymalny efekt działania 60 – 90 min. Stosować co 4 g. Maksymalna dawka dobowa 600 mg (6 x 100 mg) Objawy niepożądane: wzmożone pocenie, nudności, wymioty, splątanie psychiczne

33 Preparaty morfiny: Roztwór Rp. Morphini hydrochlorici 500 mg Aquae destillatae 500 ml mf. solutio ds. co 4 godz. 10 ml ( po ustaleniu dawki wstępnej) Tabletki o przedłużonym kontrolowanym uwalnianiu: Podaje się co 12 godzin, w dawce wynikającej z podzielenia na dwa zapotrzebowania dobowego. MST Continus, M-Eslon, Skenan, Doltard Vendal

34 Fentany l podawany przezskórnie - 25, 50, 75, 100 μg/godz co 3 doby Opioidy

35

36

37 Inne opioidy: Buprenorfina (Bunondol) - częściowy agonista receptorów mu. Dostępna w postaci tabletek podjęzykowych 0,2 i 0,4 mg. Wykazuje efekt pułapowy. Działa długo, lecz jeżeli jest nieskuteczna to przejście na morfinę wymaga pewnego czasu, ponieważ receptory opioidowe są zablokowane przez buprenorfinę. PETYDYNA i PENTAZOCYNA NIE POWINNY BYĆ STOSOWANE W LECZENIU BÓLU NOWOTWOROWEGO PETYDYNA i PENTAZOCYNA NIE POWINNY BYĆ STOSOWANE W LECZENIU BÓLU NOWOTWOROWEGO

38 Wielokierunkowe działania opioidów, głównie niepożądane nudności nadmierna sedacja zaparcia depresja oddechowa wymioty skurcz zwieraczy

39 Prosty analgetyk Słaby opioid Silny opioid

40 Za to, że nie stosowałeś prawidłowo drabiny WHO

41 Leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, imipramina, doksepina) Leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina, fenytoina, clonazepam) Środki znieczulenia miejscowego i ich pochodne (meksyletyna) Kortykosteroidy (dexametazon) Leki rozluźniające (tetrazepam) Leki wspomagające (adjuwanty): Leki przeciwlękowe i nasenne (diazepam, alprazolam, hydroksyzyna) Leki przeciwwymiotne (metoklopramid, chloropromazyna, haloperidol, Torecan, ondansetron) Przeczyszczające, rozkurczowe w zależności od wskazań

42 Zstępujące mechanizmy kontroli bólu Jądro szwu wielkiego- 5-HT, Jądra pokrywy - neurony NA S.I.A tramadol L.P.D.

43 Antynocyceptywne działanie leków przeciwdepresyjnych Aktywacja zstępującego układu antynocyceptywnego poprzez: hamowanie zwrotnego wychwytu NA i/lub 5-HT w strukturach tego układu. Potencjalizacja analgezji opioidowej Antagonistyczne działanie na NMDA S.I.A

44 Amitryptylina, Imipramina, Doxepina Dawka wstępna = 10 mg, dawka maksymalnie użyteczna 75 mg/24 godz. Leki przeciwdrgawkowe Stosowane w leczeniu bólów neuropatycznych. Hamują samoistne pobudzenia we włóknach nerwowych Karbamazepina (Amizepin, Tegretol), Dawka wstępna = 100 mg, dawka maksymalna = 1800 mg

45 20-40 mg p.o. 4-6 x /dobę blokery kompleksu NMDA Ketamina Dekstrometorfan 45 mg x 3 p.o. DRG A C SP EAA NMDA Mg ++ mGluR AMPA NK Ketamina dekstrometorfan MgSO4

46 Leczenie bólu nowotworowego Kortykosteroidy Działanie: Przeciwzapalne Przeciwobrzękowe Przeciwwymiotne Poprawiają apetyt Poprawiają nastrój Najczęściej stosowany dexametazon Dawki 2 – 24mg/24 godz. Wskazania: Ból neuropatyczny, Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, Rozsiany ból kostny

47 Bisfosfoniany i kalcytonina łączą elementy leczenia przyczynowego i objawowego; zmniejszają resorpcje kości Bisfosfonian – klodronian (Bonefos) dawki 2 x 800 mg doustnie Pamidronian (Aredia) dożylnie Kalcytonina (Miacalcic) 100 j domięśniowo lub donosowo 1 x /24 godz. Leczenie bólu nowotworowego Bisfosfoniany i Kalcytonina Ból kostny (przerzuty do kości) – czynniki chemiczne i mechaniczne Resorpcja osteoklastyczna osteoporoza złamania patologiczne

48 W przypadkach, w których postępowanie wg schematu jest nieskuteczne należy skierować chorego do poradni leczenia bólu, gdzie jest możliwość zastosowania technik inwazyjnych: blokad, neuroliz, innych procedur specjalistycznych. Zastosowanie schematu WHO jest skuteczne u 80-85% chorych.

49 Blokada splotu trzewnego

50


Pobierz ppt "PATOFIZJOLOGIA I LECZENIE BÓLU NOWOTWOROWEGO Dr n. med. Maciej Hilgier Kierownik Oddziału Badania Bólu i Terapii Paliatywnej Zakład Anestezjologii Centrum."

Podobne prezentacje


Reklamy Google