Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Dr n. med. Jerzy Korczyński Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Piotr Sieroszewski Krwawienia w pierwszej połowie.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "Dr n. med. Jerzy Korczyński Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Piotr Sieroszewski Krwawienia w pierwszej połowie."— Zapis prezentacji:

1 Dr n. med. Jerzy Korczyński Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Piotr Sieroszewski Krwawienia w pierwszej połowie ciąży.

2 Inne przyczyny krwawień (srom i krocze, pochwa, szyjka) Krwawienia w pierwszej połowie ciąży omawiane zagadnienia Poronienie. Ciąża ektopowa Zaśniad groniasty. Diagnostyka różnicowa i postępowanie

3 Występuje u 20-40% kobiet Etiologia jest często nieznana a celem diagnostyki jest wykluczenie/potwierdzenie podstawowych przyczyn Rokowanie: zależy od wielu czynników i związane jest z poronieniem samoistnym, ciążową chorobą trofoblastyczną, przedwczesnym odpływaniem płynu owodniowego, opóźnionym wzrostem wewnątrzmacicznym płodu. – Nasilone krwawienie i występujące także w II trymestrze-pogarszają rokowanie – Częstość występowania c. ch. t. w braku krwawienia, lekkim, lub nasilonym wynosi odpowiednio: 6%, 9%, 13.8% – Podobna zależność dla straty ciąży przed 24 tyg =0.4% 1% and 2.0 % – Krwawienie przedłużone do II trymestru ciąży 7x zwiększa ryzyko przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego. Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

4 Wywiad dotyczący obecnych dolegliwości (zatrzymanie miesiączki, ból) Wywiad dotyczący przeszłości położniczej i chorób współistniejących Poronienia Czynniki ryzyka C. ektopowa Zaśniad Krwawienia w pierwszej połowie ciąży postępowanie

5 Infekcje układu moczowego Kamica nerkowa Diverticulitis Appendicitis Guzy jajnika Endometriosis Endometritis PID IBS mięśniaki Gastroenteritis Śródmiąższowe zapalenie p moczowego Ciąża (wszystkie możliwe patologie) Krwawienia w pierwszej połowie ciąży ból brzucha-główny objaw towarzyszący

6 – Ocena stanu ogólnego (!) – Ocena krwawienia (krew, skrzepy, tkanki?) – Obmacywanie powłok brzusznych – Badanie we wzierniku: przedsionek pochwy (urazy-!), pochwa, szyjka, zapalenie, polipy, guzy, nadżerka, rak – Badanie dwuręczne– ocena przydatków (badalne, powiększone, bolesne) szyjki macicy, powiększenie/bolesność macicy. Krwawienia w pierwszej połowie ciąży badanie fizykalne

7 – Ocena zawartości macicy, przydatków, miednicy mniejszej – Czas trwania ciąży obliczany jest precyzyjnie na podstawie biometrii ultrasonograficznej. – dynamiczna obserwacja płodu i kosmówki. – ocenia się ewentualne objawy krwawienia pozakosmówkowego, falę skurczową mięśnia macicy lub inne objawy zagrożenia ciąży Krwawienia w pierwszej połowie ciąży usg

8 – hCG tylko w serii oznaczeń (!) – Progesteron – Estrogeny – Inhibina A – Papp-A Krwawienia w pierwszej połowie ciąży badania laboratoryjne

9 Epidemiologia: 15% ciąż, przed implantacją=50%, po implantacji=12-24%, po 8 tyg= 10%, po 13 tyg=1-2% Rodzaje poronień wg. klasyfikacji klinicznej: Poronienie zupełne Poronienie niezupełne Poronienie rozpoczynające się Poronienie zagrażające Poronienie nawykowe Poronienie zatrzymane, gorączkowe, septyczne Krwawienia w pierwszej połowie ciąży poronienie

10 zagrażające rozpoczynające się niekompletne zatrzymane

11 Etiopatogeneza: przyczyny zależne od jaja płodowego, czynniki egzogenne, czynniki matczyne (hormonalne, anatomiczne, immunologiczne) przyczyny zależne od jaja płodowego : aneuploidie : trisomie autosomalne=50%, monosomia X= 15-25%, triploidia= 15%, tetraploidia=5% anomalie strukturalne chromosomów=3-8% Krwawienia w pierwszej połowie ciąży poronienie

12 czynniki matczyne: hormonalne (niedomoga lutealna, nieprawidłowe endometrium, PRL, testosteron) Immunologiczne ( cytokiny, HLA, zespół antyfosfolipidowy, p-ciała p-plemnikowe, p- trofoblastyczne) Infekcje (różyczka, opryszczka, cytomegalia, toksoplazmoza, grypa) choroby metaboliczne: tarczyca, cukrzyca…

13 Krwawienia w pierwszej połowie ciąży poronienie czynniki matczyne: WRODZONE: wady, narażenie na DES w życiu płodowym, wady naczyń macicznych, wady szyjki NABYTE: uszkodzenia szyjki, zrosty wewnątrzmaciczne, mięśniaki, endometrioza, adenomioza VARIA: leki, narkotyki, środowisko, czynnik męski, coitus, wysiłek fizyczny

14 Krwawienia w pierwszej połowie ciąży poronienie czynniki egzogenne: Aflatoxins (naturally occurring mixtures of) 4-Aminobiphenyl Arsenic and arsenic compounds Asbestos Azathioprine Benzene Benzidine Beryllium and beryllium compounds N,N-Bis(2-chloroethyl)-2-naphthylamine (Chlornaphazine) Bis(chloromethyl)ether and chloromethyl methyl ether (technical-grade) 1,4-Butanediol dimethanesulfonate (Busulphan; Myleran) Cadmium and cadmium compounds Chlorambucil 1-(2-Chloroethyl)-3-(4-methylcyclohexyl)-1-nitrosourea (Methyl-CCNU; Semustine) Chromium [VI] compounds Cyclophosphamide Cyclosporin (ciclosporin) Diethylstilbestrol (DES) Epstein-Barr virus Erionite Estrogen therapy, postmenopausal Estrogens, nonsteroidal Ethylene oxide Etoposide in combination with cisplatin and bleomycin Formaldehyde Gallium arsenide Gamma radiation Helicobacter pylori (infection with) Hepatitis B virus (chronic infection with) Hepatitis C virus (chronic infection with) Herbal remedies containing plant species of the genus Aristolochia Human immunodeficiency virus type 1 (infection with) Human papillomavirus type 16 Human papillomavirus type 18 Human T-cell lymphotropic virus type I Melphalan

15 Krwawienia w pierwszej połowie ciąży ciąża ektopowa-objawy 3 klasyczne objawy: ból w podbrzuszu (99%), zatrzymanie miesiączki (74%), krwawienie (56%) Występują zarówno w przypadkach niepękniętej jak i pękniętej c. e. Objawy kliniczne występują najczęściej w 6-8 tygodniu od daty OM, lub później (!) Objawy dodatkowe: bolesność piersi, nudności, częstomocz W przypadku krwawienia do j. brzusznej: ból barków, parcie na stolec 50% kobiet nie zgłasza żadnych dolegliwości w przypadkach niepękniętej c. e.

16 Krwawienia w pierwszej połowie ciąży ciąża ektopowa-objawy >95% ectopic pregs in fallopian tubes 70% ampulla 12% isthmic 11.1% fimbrial 3.2% ovarian 2.4% interstitial 1.3% abdominal

17 Krwawienia w pierwszej połowie ciąży ciąża ektopowa-czynniki ryzyka Przebyta ciąża ektopowa po: methotrexacie, salpingectomii, plastyce jajowodu ) – 8, 9.8, oraz 15.4% odpowiednio Nieprawidłowe jajowody IUD – Przebyte zapalenia narządu płciowego niepłodność Liczni partnerzy sexualni Palenie tytoniu (ryzyko zależne od dawki) – uszkadza funkcje jajowodu, immunizacja, skłonność do zapalenia IVF = 2.1% ciąż ektopowych wiek: <18 roku życia dla rozpoczęcia współżycia

18 Krwawienia w pierwszej połowie ciąży ciąża ektopowa-diagnostyka Test ciążowy w każdym przypadku bólu podbrzusza u kobiety w wieku rozrodczym Diagnostyka USG (pęcherzyk ciążowy poza macicą) Guz przydatków + pusta macica+ dodatnie wartości hCG (84% czułość, 99% swoistość), guz przydatków z przestrzenią płynową wewnątrz, wolny płyn za macicą

19 Krwawienia w pierwszej połowie ciąży ciąża ektopowa-diagnostyka Ilościowe oznaczenia beta HCG Usg TA +TV Laparoskopia Ocena stężenia progesteronu w surowicy jest nieprzydatna Łączenie kilku metod poprawia wykrywalność c. e.

20 Krwawienia w pierwszej połowie ciąży ciąża ektopowa-diagnostyka Pęcherzyk ciążowy jest widoczny w 4-5 tyg od daty OM w badaniu US-TV. W tym okresie najniższe prawidłowe wartości t serum beta HCG = 2000 IU/Lt. Kiedy beta HCG jest wyższy i nie widdać p ciążowego w US należy podejrzewać c. e. Brak podwojenia stężeń beta HCG w ciągu 48 godz = c. e.

21 Krwawienia w pierwszej połowie ciąży ciąża ektopowa-dalsze losy ciąży Pęknięcie: związane z zespołem objawów krwawienia do j otrzewnej, najczęstsza przyczyna zgonów kobiet w zw. z ciążą! Poronienie trąbkowe: resorpcja lub reimplantacja Resorpcja i wchłanianie: zachodzi wyłącznie w przypadkach stabilnych hemodynamicznie, z początkowymi wartościami hCG <2000 i tendencją malejącą.

22 Krwawienia w pierwszej połowie ciąży ciąża ektopowa-leczenie Zależy od stadium rozwoju, stanu pacjentki i narzędzi diagnostycznych. Opcje- – Chirurgia-laparotomia/laparoskopia – Chemoterapia-ogólnoustrojowa, miejscowa – Postępowanie wyczekujące - obserwacja

23 GTD jest grupą chorób o różnym przebiegu i rokowaniu gdzie u podstaw schorzenia leży w każdym przypadku nieprawidłowy rozwój komórek trofoblastu. Krwawienia w pierwszej połowie ciąży Gestational trophoblastic disease (GTD) Gestational trophoblastic disease (GTD) rozwija się tuż po zapłodnieniu z warstwy komórek trofoblastu, otaczających embrioblast

24 Klasyfikacja gestational trophoblastic disease: Hydatidiform mole (molar pregnancy) complete hydatidiform partial hydatidiform mole Infiltrating molar pregnancy (chorioadenoma destruens) local invasion invasion with metastases - good prognosis (low risk) - poor prognosis (high risk) Choriocarcinoma local invasion invasion with metastases - good prognosis (low risk) - poor prognosis (high risk) Placental-site Trophoblastic Tumor Persistent Gestational Trophoblastic Disease

25 Zaśniad groniasty Najczęściej w Azji 1:85 ciąż USA 1:1200 (3,000 ciąż zaśniadowych/rok) Polska1:1200 Czynniki ryzyka: wiek poniżej 20 lub powyżej 40 roku życia, poronienia i zaśniad w wywiadzie Epidemiologia

26 Zaśniad groniasty Objawy 1. Krwawienie lub plamienie 2. Wydobywanie się gronek z kanału szyjki macicy 3. Ból w podbrzuszu(!) torbiel tekaluteinowa=15% 4. Nudności i wymioty o znacznym nasileniu 5. Wybitna bolesność i obrzęk brodawek sutkowych 6. narastający ucisk w podbrzuszu=szybko rosnąca macica

27 Zaśniad groniasty leczenie 1. opróżnienie jamy macicy (perforacja!!) 2. hysterektomia 3. chemioterapia profilaktyczna-przeciwwskazana

28 Zaśniad groniasty Dalsze postępowanie Całkowity spadek do wartości prawidłowych HCG – 73 dni HCG : co1-2 tygodnie aż 2 x HCG=0 co1 miesiąc przez 1 rok OC przez 1 rok Badanie ginekologiczne co 2 tygodnie do czasu remisji co 3 miesiące przez 1 rok RTG klatki piersiowej przy podwyższonym HCG Chemioterapia w przypadku utrzymujących się wartości HCG lub przerzutów

29 Krwawienia w pierwszej połowie ciąży varia Urazy sromu i krocza Urazy postkoitalne Przyczyny szyjkowe: polip, mięśniak, endometrioza, Zapalenia pochwy i szyjki Różnicowanie z krwawieniem z cewki i dolnego odcinka p pokarmowego(!)

30 Krwawienia w pierwszej połowie ciąży rak szyjki macicy Nieinwazyjny rak szyjki: 2.3/1000 ciąż Inwazyjny rak szyjki: 1.3 /1000 ciąż Każdy nieprawidłowy wynik cytologii w ciąży wymaga badania kolposkopowego i biopsji Podstawowym kryterium dalszego postępowania jest wykluczenie/potwierdzenie mikroinwazji w raku szyjki macicy

31 Krwawienia w pierwszej połowie ciąży piśmiennictwo Dudenhausen J, Pschyrembel W. Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, PZWL, Warszawa,2007 Kistners Gynecology, Mosby, New York,1990 Chiang J, Berek, J. Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis of gestational trophoblastic disease. UpToDate. 14, Silva, et el. Human Chorionic Gonadotropin Profile for Women with Ectopic Pregnancy. Obset Gynecol 2006; 107: 605. Yankowitz et al. Cervical ectopic pregnancy: review of the literature. Obstet Gynecol Survey 1990; 45: 405. Regan L, Rai R. Epidemiology and the medical causes of miscarriage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2000; 14: 839. Wilcox et el. Incidence of early loss of pregnancy. New England J of Med 1988; 319: 189. Tulandi, Togas. Spontaneous abortion: risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation. UpToDate. 23, Hemminki, E Treatment of miscarriage: current practice and rationale. Obstet Gynecol 1999; 91: 247. Tulandi, Togas. Spontaneous abortion: management. UpToDate


Pobierz ppt "Dr n. med. Jerzy Korczyński Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Piotr Sieroszewski Krwawienia w pierwszej połowie."

Podobne prezentacje


Reklamy Google