Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

Pobieranie prezentacji. Proszę czekać

OAB – w jakim kierunku zmierzamy TOMASZ RECHBERGER II KATEDRA i KLINIKA GINEKOLOGII UM w LUBLINIE Optymalizacja farmakoterapii Nowe opcje terapeutyczne.

Podobne prezentacje


Prezentacja na temat: "OAB – w jakim kierunku zmierzamy TOMASZ RECHBERGER II KATEDRA i KLINIKA GINEKOLOGII UM w LUBLINIE Optymalizacja farmakoterapii Nowe opcje terapeutyczne."— Zapis prezentacji:

1 OAB – w jakim kierunku zmierzamy TOMASZ RECHBERGER II KATEDRA i KLINIKA GINEKOLOGII UM w LUBLINIE Optymalizacja farmakoterapii Nowe opcje terapeutyczne Katowice 2016 II Katedra I Klinika Ginekologii UM w Lublinie

2 ■ Pęcherz moczowy pełni dwie istotne funkcje:  Gromadzi mocz (zaburzenia tego procesu mogą doprowadzić do powstania OAB)  Opróżnia się, wydala mocz ■ Prawidłowy skurcz pęcherza moczowego jest wywołany poprzez skoordynowane procesy:  Bodźce płynące nerwami aferentnymi z pęcherza do ośrodków odpowiedzialnych za mikcję w mózgu: – Ośrodek mikcji w moście PMC – Istota szara okolicy wodociągu PAG  Wydzielanie acetylocholiny przez nerwy eferentne  Pobudzenie receptorów muskarynowych mięśnia wypieracza pęcherza moczowego 2 Fizjologia pęcherza moczowego Andersson KE, et al. Eur Urol 2003;43:1–5 NOWA ERA W LECZENIU OAB 2016 Mięśnie gładkie wypieracza Moczowód Mięśnie poprzecznie prążkowane zwieracza Dno miednicy

3 Ruchowe Informacja „Parcie" Wstępujące Wypieracz Zwieracz Odruchy autonomiczne ę Pęcherz napełnia się fizjologicznie z prędkością ml/min Fizjologia mikcji Napełnianie rozkurcza wypieracz – trwa stała stymulacja Stymulacja drogami czuciowymi jest przekazywana do mózgu. Układ autonomiczny i somatyczny kontrolują napięcie wypieracza i zwieracza Mikcja: - Hamowanie układu autonomicznego Silne parcie powoduje zwiększenie napięcia zwieracza. ”Silne parcie" Zstępujące S2 S3 S4 CzucioweDiureza Skurcz wypieracza (somatyczny) - Skurcz wypieracza (somatyczny) - Relaksacja zwieracza

4 Neurony odśrodkowe (eferentne ) ■ Nerwy ruchowe ■ Skurcz pęcherza ■ Odpowiedzialnym neurotransmiterem jest acetylocholina Neurony dośrodkowe (aferentne) ■ Nerwy czuciowe ■ Czucie parcia ■ Neurotransmitery tj.: substancja P i peptyd związany z genem kalcytonimy (calcitonin gene-related peptide- CGRP), ATP, receptory dla neurotransmiterów np.: P2X3, TRVP1 Drogi dośrodkowe (czuciowe) i odśrodkowe (ruchowe) kontrolują funkcję dolnych dróg moczowych Zaburzenia w funkcjonowaniu obu dróg mogą skutkować powstaniem OAB ■ Na podstawie Andersson KE, et al. Pharmacological treatment of urinary incontinence. 3rd International Consultation on Incontinence. Monaco, June 26-29, Urothelium Receptory Miocyty

5 Etiopatogeneza LUTS NeurogenneNeurogenne MiogenneMiogenne Przeszkoda podpęcherzowa Przeszkoda podpęcherzowa Odruch z cewki moczowej Odruch z cewki moczowej Psychosomatyczne Psychosomatyczne „Stary” pęcherz moczowy „Stary” pęcherz moczowy Infekcje Infekcje Urothelium ? Urothelium ? Sygnał ACh z urotelium Receptory muskarynowe i atrofia pęcherza moczowego Pęcherz hypotroficzny: Wzrost gęstości klasy M 2 i spadek klasy M 3 receptora muskarynowego Pęcherz hypotroficzny: przesunięcie aktywności skurczowej w kierunku M 2 receptora muskarynowego PRZYCZYNY OAB

6 Klasyfikacja LUTS (ang. Lower urinary tract symptoms) Fazy gromadzenia (storage) Fazy mikcji (Voiding)Faza pomikcyjna (Post-micturition) Parcie (Urgency) Nietrzymanie moczu (Urinary incontinence) Zwiększona częstość (Increased day-time frequency) Nocne oddawanie moczu (Nocturia) Wolny strumień (Slow stream) Nieprawidłowy strumień Splitting/spraying Strumień przerywany (Intermittency) Hesitancy (trudność) Parcie (Straining) Końcowe kropelkowanie (Terminal dribbling ) Pomikcyjne kropelkowanie (Post- micturition dribbling) Uczucie niekompletnego opróżniania (Feeling of incomplete emptying) Abrams P et al. Neurourol Urodyn 2002;21:167–78

7 Definicja OAB wg ICS Parcia naglące, z lub bez naglącego nietrzymania moczu, zazwyczaj z towarzyszącą zwiększoną częstością mikcji i nokturią Abrams P et al Neurourol Urodyn : Zwiększona częstość mikcji i nokturia Parcia naglące NNM Definicja OAB wg ICS Parcie: “ nagła potrzeba oddania moczu, trudna lub niemożliwa do opanowania”

8 Zdrowy pęcherz kontra pęcherz nadreaktywny Mieści cc Opróżnia się < 8 razy na dzień Brak mikcji w nocy Po stopniowym napełnianiu, uczucie potrzeby oddania moczu Opróżnia się > 8 razy na dzień Opróżnia się > 2 razy w nocy Ma uczucie parcia (nagła potrzeba oddania moczu, która jest trudna lub niemożliwa do odroczenia) Pfisterer MH-D, et al. Neurourol Urodyn. 2007;26: Wein AJ. Am J Manag Care. 2000;6(11 suppl):S559-S564. Wein AJ, et al. J Urol. 2006;175(3 pt 2):S5-S10.

9 Draft educational materials to be updated based on local labels and approvals. 9 Konsekwencje OAB: Wpływ na jakość życia Tubaro A. Urology 2004;64(Suppl 6A):2–6; Abrams P, et al. Am J Manag Care 2000;6(11 Suppl):S580–90; Coyne KS, et al. Value Health 2004;7:455–63; Irwin DE, et al. Eur Urol 2006;50:1306–15; Zorn BH, et al. J Urol 1999;162:82–4; Irwin DE, et al. BJU Int 2006;97:96–100; Stewart WF, et al. World J Urol 2003;20:327–36; Papanicolaou S, et al. BJU Int 2005;96:831–38; Rigby D. Br J Community Nurs 2005;10:172,174–78; Du Moulin MF, et al. Res Nurs Health 2008;31:604–612. Jakość życia Fizyczne ■ Ograniczenia w codziennej aktywności (ADLs) ■ Zaburzenia snu ■ Trudności w koncentracji ■ Zmęczenie ■ Przejadanie Seksualne ■ Mniejsza aktywność seksualna Domowe ■ Specjalna bielizna (wkładki), pościel ■ Zabezpieczanie odzieży ■ Opieka w domu starców (prewencja) Psychiczne ■ Brak poczucia własnej godności ■ Zakłopotanie ■ Depresja Społeczne ■ Zmniejszenie interakcji społecznej ■ Zależność od dostępności do toalety Zawodowe ■ Nieobecność w pracy ■ Obniżenie produktywności ■ Wycofanie z grupy pracowników

10 Pęcherz nadreaktywny: skala problemu EUROPA USA Milsom I i wsp. BJU Int. 2001;87: Stewart W i wsp.World J Urol 2003;20: ,6% 16,5%

11 11 To brak świadomej kontroli nad procesem mikcji Nietrzymanie moczu Często obecny więcej niż jeden czynnik etiologiczny W 40% przypadków NM to przypadki złożone, gdzie obecne są 2 lub 3 czynniki sprawcze. NIETRZYMANIE MOCZU CZASOWE TRWAŁE ETIOLOGIA WIELOCZYNNIKOWA NIETRZYMANIE MOCZU WNM NNM Z PRZEPEŁNIENIA CZYNNOŚCIOWE

12 Diagnostyka różnicowa Wywiad i badanie fizykalne Ocena objawów Objawy NNMWNM Mieszane Silne, (nagła potrzeba oddania moczu) taknietak Parcia i ilość mikcji (>8 X/24 h) taknietak Ucieczki moczu podczas aktywności fizycznej nietak Objętość mimowolnie uciekającego moczu Dużo (jeżeli występuje) małoTo zależy Zdolność do dojścia do toalety Często nietakTo zależy Nokturia Zazwyczajrzadkomożliwe

13 13 Pęcherz nadreaktywny a nietrzymanie moczu OAB, overactive bladder; SUI, stress urinary incontinence; UUI, urge urinary incontinence. Nietrzymanie moczu SUI Mieszane (UUI+SUI) UUI Pęcherz nadreaktywny ■ Parcia naglące ■ Częstomocz ■ Nocturia NOWA ERA W LECZENIU OAB /3 pacjentek z OAB ma naglącą postać nietrzymania moczu

14 Badanie 1,916 mężczyzn i kobiet z OAB w 6 Europejskich państwach W trakcie leczenia Nieskuteczna próba Leczenia farmakologicznego Adapted from Milsom I, et al. BJU Int 2001;87:760–6 14 Niewiele osób jest leczonych Próba leczenia Brak podjęcia próby leczenia Brak kontaktu z lekarzem

15 Cele terapeutyczne w OAB Eliminacja lub zmniejszenie objawów UUI Redukcja parć naglących - częstomoczu – nietrzymania moczu- nokturii Wydłużenie „warning time” * Dostosowanie leczenia w celu uzyskania wielokierunkowych długoterminowych korzyści: -Rozważ odpowiednią dawkę, choroby współistniejące, koszty leczenia i poprawę jakości życia Osiągnięcie z pacjentem konsensusu w zakresie oczekiwań i efektów leczenia Hegde SS. Br J Pharmacol. 2006;147(suppl 2):S80-S87. Staskin DR, et al. Am J Med. 2006;119(3 suppl 1):9-15. Cardozo L, et al. J Urol. 2005;173: Warning time - czas od powstania sygnału o potrzebie opróżnienia pęcherza do chwili niemożności odroczenia mikcji

16 OAB Co nowego?

17 Wytyczne NICE

18

19 Nieskuteczne leczenie – po odpowiednio długim okresie terapii* - pacjent nadal jest pozytywnie nastawiony do innych metod leczenia AUA/SUFU 2015

20 Wywiad: nietrzymanie moczu Nietrzymanie moczu skojarzone z Nawrotowe Bólem Krwiomoczem Nawracającymi infekcjami Zaburzeniami mikcji Napromienianiem Pooperacyjne Podejrzeniem przetoki Wysiłek fizyczny Postać mieszana Parcia naglące Nietrzymanie moczu Ocena ogólna stanu zdrowia Dzienniczek mikcji i ocena nasilenie objawów Ocena jakości życia i potrzeby leczenia Badanie fizykalne: brzucha miednicy mniejszej neurologiczne + ocena estrogenizacji ( atrofia- ponowna ocena po miejscowej ETZ) Test kaszlowy - wysiłkowa postać nietrzymania moczu Analiza moczu z posiewem Ocena zalegania w pęcherzu moczowym (PVR): badanie fizykalne lub USG Nietrzymanie moczu Wysiłkowe Mieszana Naglące Wypadanie narządu płciowego !!! PVR > 10% !!! Zmiana stylu życia, Ćwiczenia mięśni przepony, Ćwiczenia pęcherza moczowo-płciowej Inne formy terapii Blokery receptora Pesary muskarynowego Postępowanie specjalistyczne Brak poprawy Wywiad/objawy Badanie kliniczne Wstępna diagnoza Leczenie Postępowanie wstępne u kobiet

21 KEGEL AHKEGEL AH. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles Am J Obstet Gynecol 1948;56: Redukcja kofeiny Redukcja masy ciała (u otyłych) Redukcja przyjmowanych płynów Weryfikacja aktualnie stosowanych leków

22 Trening pęcherza Nietrzymanie moczu Parcie Częstość mikcji Zmniejszona pojemność pęcherza Nadreaktywność m. wypieracza Trening pęcherza – skuteczna strategia uzupełniająca leczenie farmakologiczne

23 Trening pęcherza moczowego Początkowe odstępy miedzy mikcjami, zazwyczaj 1 godz. Stosujemy oczywiście tylko w dzień Unikać mikcji poza schematem spowodowanych parciem Zwiekszać odstępy między mikcjami o 30 min. W odstępach tygodniowych, jeżeli poprzedni schemat pozwala na niewymuszoną mikcję Cel: odstępy 2-3 godzinne

24 Schemat treningu mikcji TOLERANCJA DOBRA Zmniejszenie liczby mikcji i mniej niż 25% oddań moczu spowodowanych parciami naglącymi TOLERANCJA ZŁA Wzrost iczby ucieczek moczu i/lub więcej niż 25% oddań moczu spowodowanych parciami naglącymi Zwiększać odstępy między mikcjami o minut Obniżyć odstępy między mikcjami o min. TOLERANCJA DOBRA TOLERANCJA ZŁA Kontynuacja zwiększania odstępów pomiędzy mikcjami w interwałach tygodniowych o 30 min. Przerwij trening po 3 nieskutecznych próbach zwiększenia odstępów pomiędzy mikcjami Adapted from Wyman JF, Fantl JA. Urol Nurs. 1991;11(3):11-17

25 MOCZ UROTELIUM Mięśnie gładkie Capsaicyna H + TRPV1 ACh NE SP CGRP Podurotelialne n.Afferentne Efferentne Aktywacja TRPV1 uwalnia NO ATP P2X3 ATP NO iNOS P2X3 K. interstycjalne M3M3 33 NE ACH Wysokie [K + ] & osmolarność uczula Prostaglandyny Cytokiny Siły Rozciąganie podwyższa ATP i NO

26 Patofizjologia OAB a nowe możliwości terapeutyczne Upośledzenie umysłowe Wzrost aktywności aferentnej Zmniejszenie supresji ośrodkowej Ośrodkowe zaburzenia przetwarzania bodźców aferentnych Wzrost aktywności skurczowej wypieracza Leki antycholinergiczne

27 Nie wszystkie leki działają tak samo!!! Tylko preparaty o stopniu referencyjności 1A charakteryzują się wysoką efektywnością kliniczną w leczeniu OAB Tolterodyna Solifenacyna Trospium Darifenacyna Oksybutynina Propiweryna Desmopresyna

28 SUNRISE Study 905-EC-002 Cardozo VOLT Study 905-UC-007 Garely VENUS Study 905-UC-005 Karram SOLAR Study 905-EC-003 Mattiasson VERSUS Study 905-UC-006 Zinner SCOPE Study 905-EC-004 Wesnes Licence STAR Study 905-EC-001 Chapple SONIC Study 905-EC Solifenacyna – badania porejestracyjne VECTOR Study VES-001 VIBRANT Study 905-UC-010 VICTOR Study 905-EC-009 Kaplan SHRINK Trial SENIOR Study 905-EC-008

29 Dlaczego pacjenci przerywają leczenie antycholinergikami? Brak efektywności klinicznej to podstawowy problem prowadzący do przerwania leczenia AM Astellas Data on File %10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% Brak efektywnościEfekty uboczne DozowanieInne przyczyny Kobiety ≤55 roku życia Kobiety >55 roku życia Mężczyźni Aktywni zawodowo Emeryci OAB Dry Pure UUI Mixed UI

30 Oczekiwania Pacjentki i Lekarza Oczekiwania co do skuteczności terapii 1 Lekarze Pacjenci Całkowite wyleczenie3.2%17% Poprawa jakości życia85.9%43% Dostosowanie do 2 : Otoczenia Oczekiwań Stylu życia Wieku Stanu zdrowia 1. D Robinson, et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007;18: Cardozo L. BJU Int. 2007;99(suppl 3):1-7. Brak dostosowania terapii prowadzi do 2 : Rozczarowanie Pojawienia się działań niepożądanych Niepotrzebnej straty czasu i środków Niepotrzebnej i szkodliwej operacji Zachorowalności/śmiertelności Pogorszenia objawów

31 Jak wybrać lek w OAB??? Zapisz zawsze najniższą zalecaną dawkę rozpoczynając leczenie OAB nowym preparatem. Jeżeli leczenie jest skuteczne i dobrze tolerowane nie zmieniaj dawki ani leku. Nie zapisuj oxybutyniny pacjentom starszym, a szczególnie pacjentom z demencją.

32 Burgio KL, et al. J Am Geriatr Soc. 2000;48: N = 197 * Terapia behawioralna i farmakologiczna Zwiększony efekt terapeutyczny w przypadku połączenia terapii z leczeniem zachowawczym P = P = Terapia behawioralna Terapia łączona* FarmakoterapiaTerapia łączona* –57.5 –88.5 –72.7 –84.3 –100 –90 –80 –70 –60 –50 –40 –30 –20 –10 0 Średnia redukcja objawów UUI (%)

33 Ocena efektywności leczenia Zaproponuj wizytę lub konsultację telefoniczną po 4 tygodniach stosowania terapii nowym lekiem. Zapytaj o satysfakcję z terapii: – Jeżeli satysfakcjonująca poprawa kontynuuj leczenie. – Jeżeli wyniki niesatysfakcjonujące albo nasilone objawy uboczne zmień dawkę lub zaproponuj inny preparat i ponowną ocenę po 4 tygodniach. Zaoferuj możliwość konsultacji telefonicznej przed upływem 4 tygodni jeżeli wystąpią nasilone objawy uboczne i/lub nietolerancja leczenia. Zaproponuj konsultacje specjalistyczną jeżeli pacjent nie wyraża zgody na zmiane preparatu, ale chciałbym próbować dalszego leczenia.

34 Preaparat Substancja chemiczna Data wprowadzenia na rynek

35 Demencja po 10-ciu latach stosowania antycholinergików – JAMA study (2015) Gray, S, Anderson M et al. JAMA Intern Med 2015

36 Antymuskaryniki razem z antydepresantami i antyhistaminikami odpowiadają za >90% zapisywanych pacjentom leków antycholinergicznych Antymuskaryniki odgrywają istotna rolę w całkowitym obciążeniu pacjentów lekami antycholinergicznymi Gray, S, Anderson M et al. JAMA Intern Med 2015

37 Przypadek kliniczny: M.W. Prezentacja przypadku Maria, 55 lat, jest twoją wieloletnią pacjentką i zgłosiła się do gabinetu w celu rutynowej kontroli. Od kilku lat leczona z powodu nadciśnienia Wygląda na osobę która waha się przed opuszczeniem gabinetu po badaniu, a Ty pytasz się o niepokojące ją objawy Przyznaje, że doświadcza objawów OAB a w szczególności: – Częstość oddawania moczu wzrosła w ciągu ostatnich 6 m-cy – Nokturia- (zazwyczaj 3X) Wywiad: – W przeszłości leczona z powodu depresji oraz ZUM – Nadciśnienie tętnicze leczone diuretykami i blokerami kanałów wapniowych – Badanie w kierunku atroficznego zapalenia pochwy niejednoznaczne – pH 5,5

38 Jakie powinno być wstępne postępowanie w leczeniu tej pacjentki po wykluczeniu zakażenia układu moczowego 1.Modyfikacja zachowań 2.Farmakoterapia 3.Połączenie modyfikacji zachowań oraz farmakoterapii 4.Najpierw pytam pacjentkę o jej cel terapeutyczny i preferencje 5.Nie leczę zespołu Pęcherza Nadreaktywnego

39 Modyfikacja zachowań jest dobrym postępowaniem na początku leczenia Trening pęcherza moczowego: mikcja o wyznaczonym czasie/odroczenie mikcji 1,2 Ćwiczenie mięśni dna miednicy 1-4 : – Może być z łatwością wykonywane w domu bez specjalnego wyposażenia – Nie wiąże się z działaniami niepożądanymi – Znaczący wpływ u pacjentek z MUI i UUI Znacząco wyższe współczynniki wyleczalności i satysfakcji związane z kombinacją ćwiczeń pęcherza moczowego i mięśni dna miednicy niż każdej z terapii osobno 1 Christofi N, et al. Menopause Int. 2007;13: Newman DK. Am J Nurs. 2002;102: Burgio KL. J Am Acad Nurse Pract. 2004;16(10 suppl): Milne JL. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008;35:

40 Zmiana stylu życia w OAB: Aktualne dowody są niepełne i niespójne Zmniejszenie podaży kofeiny zależne od dawki 1 : – Dotyczy pacjentów spożywających ≥ 400 mg kofeiny lub 2.5 filiżanki kawy Zmniejszenie masy ciała 1 : – Znacząca redukcja objawów u pacjentów z UUI ale: Brak danych u pacjentek z OAB „dry” lub pacjentek z niewielką nadwagą Dostosowanie przyjmowania płynów 1,2 : – Większy wpływ niż ograniczenie spożywania kofeiny – Dla znaczącej poprawy w zakresie parcia naglącego, częstomoczu i epizodów nokturii należy ograniczyć podaż płynów o 25 % (cel: mL/dobę) Kilka doniesień dotyczących zaprzestania palenia tytoniu i normalizacji oddawania stolca 2 1. Wound Ostomy Continence Nurs. 2008;35: Newman DK, et al. Am J Nurs. 2002;102:36-45.

41 Przypadek M.W. Leczenie Trening pęcherza moczowego Codzienne stosowanie niskodawkowych preparatów antycholinergicznych (solifenacyna 5mg) Przyjmowanie diuretyków w godzinach porannych aby ograniczyć nokturię Modyfikacja zachowań – ograniczenie picia kawy

42 Przypadek M.W. 3 tygodnie leczenia Redukcja parć naglących o 60% (dzienniczek mikcji) Nokturia 1x Objawy uboczne umiarkowane – niewielka suchość w ustach Tolerancja terapii dobra Kontynuacja terapii przez okres 4-6 miesięcy

43 Możliwości farmakologicznego leczenia OAB Gabapentyny ) Leki hamujące efferentną stymulację mięśnia wypieracza ( analogi Gabapentyny ) Leki wzmagające inhibicję centralną odruchu mikcji (Antagoniści  1D -AR, Opioidy,) Vanilinoidy, toksyna botulinowa, antagoniści receptora purynergicznego (P2X 3 ) ) Leki zmniejszające impulsację aferentną z pęcherza Vanilinoidy, toksyna botulinowa, antagoniści receptora purynergicznego (P2X 3 ) ) Leki zmniejszające produkcję moczu: desmopresyna Leki relaksujące mięsień AM Agoniści  3 -AR, wypieracz: AM, Agoniści  3 -AR, inhibitory PDE, inhibitory Rho-kinazy

44 Receptory pęcherza moczowego Μ = R. Muskarynowe (M 2 i M 3 ) Ν = R. Nikotynowe α = R. α 1 -adrenergiczne β = R. β 2 & 3 -adrenergiczne M. wypieracz (M,β) M. Dna miednicy (N) Trójkąt (α) Szyja pęcherza m. gladka (α) Cewka moczowa (α) Adapted from Abrams P, Wein AJ. The Overactive Bladder: A Widespread and Treatable Condition. Erik Sparre Medical AB; NOWA ERA W LECZENIU OAB 2016 M 2 M 3 β 3 97% β 1 β 2

45 Mechanizm działania Mirabegronu Ouslander NEJM 350 (8): 786, NOWA ERA W LECZENIU OAB 2016 BETMIGA 25 i 50 mg

46 Efekty kliniczne działania mirabegronu mirabegron Stymulacja receptorów adrenergicznych β 3 w pęcherzu moczowym Zmniejszenie napięcia mięśni pęcherza moczowego (rozkurcz wypieracza ) Zwiększenie średniej objętości pojedynczej mikcji Zmniejszenie częstości skurczów nie wywołujących mikcji (parć naglących ) Poprawa czynności trzymania moczu Zwiększenie pojemności pęcherza moczowego pierwszy lek z klasy agonistów receptora adrenergicznego β 3 selektywny agonista ludzkiego β 3 -AR wykazujący niską aktywność wobec β 1 –AR i β 2 -AR działa rozluźniająco na mięśnie gładkie pęcherza moczowego przez aktywację receptorów adrenergicznych β 3 (rozkurcz mięśnia wypieracza )

47

48 Kontynuowanie leczenia Mirabegronem Kontynuacja leczenia preparatami antycholinergicznymi i Mirabegronem w okresie 8 miesięcy od rozpoczęcia terapii Patients starting a new course of OAB therapy in the 8 months to July 2013 were tracked for 8 months to measure how many remained on treatment. 1.CSD Patient Data, Cegedim Strategic Data UK Ltd, March 2014.

49 Kiedy włączyć mirabegron? Jako leczenie z wyboru u osób z chorobami współistniejącymi U osób starszych U mężczyzn z LUTS U osób z DIHC (ang. detrusor instability and hypocontractility nadreaktywność+niedoczynność) U kobiet z objawami OAB po operacjach NTM U osób nie reagujących na antycholinergiki U osób z przeciwwskazaniami do antycholinergików U osób ze znaczną „komponentą czuciową” OAB רפ

50

51 Combination treatment with mirabegron and solifenacin in patients with overactive bladder: efficacy and safety results from a randomised, double-blind, dose-ranging, Phase 2study (Symphony) Batista JE, Kölbl H, Herschorn S, Rechberger T, Cambronero J, Halaska M, Coppell A, Kaper M, Huang M, Siddiqui E on behalf of the BEYOND study group† Eur Urol 2015

52 Combination treatment with mirabegron and solifenacin in patients with overactive bladder: efficacy and safety results from a randomised, double-blind, dose-ranging, Phase 2study (Symphony) Eur Urol 2015 Take Home Message: Terapia złożona mirabegron (25 i 50 mg) i solifenacyna (2.5, 5 lub 10 mg) ma większą efektywność kliniczną w porównaniu do monoterapii solifenacyną (5mg ) w leczeniu objawów OAB przy porównywalnym profilu bezpieczeństwa i objawów ubocznych obserwowanych w przypadku monoterapii solifenacyną lub mirabegronem.

53 Wysiłek fizyczny Postać mieszana Parcia naglące Wywiad/objawy Badanie kliniczne Diagnoza Patofizjologia Leczenie Nietrzymanie moczu Ocena stopnia ruchomości/wypadania narządu płciowego Badanie urodynamiczne Nietrzymanie moczu Wysiłkowe Postać mieszana Parcia naglące Z „przepełnienia” Niewydolność zwieracza Nadwrażliwość pęcherza Niestabilność wypieracza Pęcherz nadreaktywny Przeszkoda Podpęcherzowa Areaktywny wypieracz Anomalia/ patologia dolnego odcinka dróg moczowych Wywiad: Nawrotowe nietrzymanie moczu Nietrzymanie moczu skojarzone z Bólem Krwiomoczem Nawracającymi infekcjami Zaburzeniami mikcji Napromienianiem Pooperacyjne Podejrzeniem przetoki Operacyjne Wysiłkowego nietrzymania moczu Korekcja statyki narządu płciowego Toksyna botulinowa Neurostymulacja Blokada splotów krzyżowych Powiększenie pęcherza Okresowe cewnikowanie Ćwiczenia pęcherza Neurostymulacja Operacyjna korekcja przeszkody podpęcherzowej Rozważyć: Uretrocystoskopię PVR/flow rates VCUG/uretrogram USG/IVP Operacyjna korekcja anomalii Wyleczenie patologii W przypadku gdy brak efektu leczenia Postepowanie specjalistyczne u kobiet

54 54 Historia BOTOX’u ® w Europie 1. Allergan website: (Accessed February, 2013) 2. (Accessed February, 2013) 3. (Accessed February, 2013) 4. (Accessed February, 2013) Zatwierdzenie BOTOX’u ® do leczenia kurczu powiek i kurczu mięśni twarzy Zatwierdzenie BOTOX’u ® do leczenia kurczu szyji 1994 Allergan nabywa prawa do Oculinum ® i zmienia nazwę produktu na BOTOX ®1 * Dostępne tylko UK 2002 Pierwsze wskazania do zastosowania w kosmetyce w Szwajcarii Zatwierdzenie BOTOX’u ® do leczenia kurczu nadgarstka i dłoni z powodu spastyczności spowodowanej udarem u dorosłych 2003 Zatwierdzenie BOTOX’u ® do leczenia nadmiernej potliwości 3 Zatwierdzenie BOTOX’u ® do leczenia niestabilości wypieracza oraz objawów OAB u pacjentów nie reagujących na leczenie antycholinergikami 4 Zatwierdzenie BOTOX’u ® do leczenia migreny u dorosłych 3* Zatwierdzenie BOTOX’u ® do leczenia styopy końsko – szpotawej u dzieci ≥2 rż z porażeniem mózgowym 2002

55 Toksyna botulinowa Unikalna budowa molekularna Schantz EJ Gasper E (1975) Jpn J Med Sci Biol 28:66-69; Lietzow et al., Protein J 2008 Clostridium botulinum jest gram dodatnią, beztlenową, bakterią produkującą 7różnych serologicznie neurotoksyn ( A, B, C1, D, E, F, G) 150 kDa Neurotoksyna Nie-toksyczna, nie-hemaglutynina (NTNH) Hemaglutynina (HA) Nie-toksyczne białka Podjednostka Podjednostki w kompleksie toxyny NTNH1.0 (0.2) HC + LC1.0 (NA) HA483.7 (0.2) HA348.6 (0.5) HA234.6 (0.3) HA175.4 (0.2) 1.0x x x x Relative absorbance scale Molar mass (g/mol) Time (min) 925 kDa

56 Skurcz mięśni Obwodowa sensytyzacja Centralna sensytyzacja Droga efferentna Droga afferentna Zmniejszenie aktywności przywspółczulnej przy rozciąnięciu pęcherza Aktywność współczulna zachowana w fazie wypełniania pęcherza 56 Toksyna botulinowa – inowacyjna terapia w zaburzeniach urologicznych o podwójnym działaniu 1,2,3 1. BOTOX ® Summary of Product Characteristics, Ireland, Allergan Ltd, Autonomic Regulation of the Bladder. Neuroscience. 2nd edition. Purves D et al Apostolidis A et al. Euro Urol 2006;49:644–50 Blokuje wydzielania neurotransmitera w zakończeniach cholinergicznych Blokuje wydzielanie neurotransmiterów we włóknach C i Adelta BOTOX ® Relaksacja mięśnia wypieracza Redukcja parć naglących BOTOX ® moduluje zarówno afferentne jak i efferentne przewodnictwo Acetylcholina CGRP Substancja P

57 57 BOTOX ® w UROGINEKOLOGII 1. BOTOX ® Summary of Product Characteristics, Ireland, Allergan Ltd, 2013 Overactive bladder diagnosis BOTOX ® indicationRecommended dose Neurogenic overactive bladder Urinary incontinence in adults resulting from neurogenic bladder due to Stable sub-cervical spinal cord injury Multiple sclerosis 200 Units of BOTOX ®, 1 mL (~6.7 Units) injections across 30 sites in the detrusor muscle Idiopathic overactive bladder Urinary incontinence, urgency and frequency in adult patients who Have an inadequate response to anticholinergic medication Are intolerant of anticholinergic medication 100 Units of BOTOX ® 0.5 mL (5 Units) injections across 20 sites in the detrusor muscle Diagnoza OABWskazania Dawka Neurogenny pęcherz nadreaktywny Nietrzymanie moczu z powodu pęcherza neurogennego z powodu uszkodzenia rdzenia kręgowego i SM 200 j BOTOX’u, 30 ostrzyknięć wypieracza pęcherza po 1 ml = 6,7 j Idiopatyczny pęcherz nadreaktywny Nietrzymanie moczu z powodu parć u dorosłych u których: Brak odpowiedzi na leki antycholinergiczne Ze względu na nietolerancję leków 100 j BOTOX’u, 20 ostrzyknięć wypieracza pęcherza po 0,5 ml = 5,0 j

58 Leczenie BOTOXem po nieskutecznym leczeniu doustnym jest dobrą opcję terapeutyczną dla pacjentek Farmakoterapia: Leki antycholinergiczne Estrogeny Agoniści receptora β-3 Ochrona: -Samocewnikowanie -Produkty higieniczne dla osób z NTM SNM BOTOX Leczenie behawioralne: - ograniczenie spożycia kofeiny i płynów -rzucenie palenia -trening pęcherza moczowego -zmniejszenie masy ciała - dobowy plan mikcji STYMULACJA OBWODOWA NERWU STRZAŁKOWEGO Operacja: -Plastyka powiększająca pęcherza moczowego -Operacja zmiany drogi odpływu moczu

59 Technika nastrzyknięcia i dawki Pęcherz nadreaktywny idiopatyczny – bez trójkąta Dyssynergia zwieraczowo-wypieraczowa - trójkąt 100U – idiopatyczna postać OAB 200U – pęcherz neurogenny

60 Conclusions: Intravesical Lipotoxin instillation effectively reduced frequency episodes 1 mo after treatment in OAB patients without any increase in PVR or risk of UTI

61 Przyszłe możliwości terapeutyczne leczenia OAB 1 Nowe AM Imidafenacin, Tarafenacyna, PSD506 (Plethora Solutions), SMP-986 (Dainippon Sumitomo Pharma). THVD- 201 (Tolenix™) Zmodyfikowane endopeptydazy hamujące wydzielanie hormonów z określonych komórek - BoNT-A (AGN ) Terapie łączone z Desmopresyną Solifenacyna Tolterodyna (NCT ). Inhibitory wchłaniania monoamin Escitalopram (Samsung Medical Center) Duloxetyna Agoniści receptora β3 Solabegron - GW Ritobegron (KUC-7483 iUC-7322) MK-4618 ind MK-0634 ( Merck Sharp & Dohme), TRK-380 i AJ-9677 Agoniści i antagoniści receptorów serotoninowych 5-hydroxytryptamine (HT) 1A receptor agonist 8- OH-DPAT, DDP225 (Dynogen Pharmaceuticals, Inc., US Patent) Terapie genowe hMaxi-K (by Ion Channel Innovations)

62 Przyszłe możliwości terapeutyczne leczenia OAB 2 Antagoniści receptorów prostaglandynowych PF , ONO-8711, ONO-8539, and KEA-0477 Leki działające na tlenek azotu (NO) i cykliczny guanozyno monofosforan HCT-1026 (nitroflurbiprofen, NicOx SA) NCX-2111, NCX-2216, nitroaspirin Antagoniści receptorów dla neurokinin (NK1 i NK2 aprepitant (Merck Sharp & Dohme Corp.) Modulator substancji P i CGRP – (Merck Sharp & Dohme Corp.) Cizolirtine citrate (E-4018) Agoniści receptora wit. D3 - BXL-628 (elocalcitol, by BioXell S.p.A.) Agoniści receptorów opioidowych (EudraCT: ). Antagoniści receptora waniloidowego Modulatory kanałów K i Ca

63 Leczenie OAB w przyszłości - wnioski Najprawdopodobniej górna granica efektywności doustnych leków antycholinergicznych została już osiągnięta Dalszy wzrost efektywności klinicznej: – Alternatywne metody podawania leków – np. pierścień dopochwowy z oxybutyniną DR-3001 (NCT ) – Leczenie skojarzone (Ach + agonistaβ3+desmopresyna) – Nowe farmaceutyki dające większą selektywność działania na receptory pęcherza moczowego i OUN – Zróżnicowanie dawkowania

64 10 wskazówek do zapamiętania przed skierowaniem do leczenia specjalistycznego 1.Znajdź czas i posłuchaj co mówi pacjent 2.Nie lekceważ dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych 3.Zadaj proste pytania i postaw wstępna diagnozę 4.Wyklucz infekcję i krwinkomocz (posiew moczu i ocena osadu fakultatywnie) 5.Sprawdź PVR 6.Wyklucz istotne zaburzenia statyki i atrofię urogenitalną 7.W przypadku wątpliwości dzienniczek mikcji (3 dniowy) 8.Reewaluacja rozpoznania wstępnego 9.Leczenie empiryczne (antycholinergik lub β3 mimetyk) 10.Ocena skuteczności terapii po 4 tygodniach lub wcześniej, jeżeli niekorzystne objawy uboczne i kontynuacja terapii lub zmiana leku jeżeli brak satysfakcjonującego rezultatu

65 Ogólnopolska Interaktywna Konferencja Ginekologiczno- Położnicza „Jak postępować w trudnych sytuacjach klinicznych?” Lublin, Live surgery Perinatologia Położnictwo Uroginekologia Ginekologia onkologiczna Sesja rezydentów Elektroniczna sesja plakatowa


Pobierz ppt "OAB – w jakim kierunku zmierzamy TOMASZ RECHBERGER II KATEDRA i KLINIKA GINEKOLOGII UM w LUBLINIE Optymalizacja farmakoterapii Nowe opcje terapeutyczne."

Podobne prezentacje


Reklamy Google