Prof. dr hab. Brygida KNYSZ. HIV może dotyczyć kobiet na różnych etapach ich życia 1 Sytuacja kobiet często jest różna od mężczyzn i stanowi inne wyzwania.

Prezentacja na temat: "Prof. dr hab. Brygida KNYSZ. HIV może dotyczyć kobiet na różnych etapach ich życia 1 Sytuacja kobiet często jest różna od mężczyzn i stanowi inne wyzwania."— Zapis prezentacji:

1 prof. dr hab. Brygida KNYSZ

2 HIV może dotyczyć kobiet na różnych etapach ich życia 1 Sytuacja kobiet często jest różna od mężczyzn i stanowi inne wyzwania 2,3 Coraz więcej danych jest dostępnych ale wciąż jest medyczną potrzebą lepsze zrozumienie potrzeb kobiet zakażonych HIV 4 1. ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010, available online: http://www.ecdc.europa.eu/ [accessed February 2012]. 2. Haberl & Reitter. Antivir Ther 2012; in press. 3. Dominguez et al. Antivir Ther 2012; in press. 4. Haberl et al. Antivir Ther 2012; in press.

3 1. ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010, available online: http://www.ecdc.europa.eu/. Accessed December 2011. 2. Burruano & Kruglov. Gend Med 2009;6:277–89. RUS: 13% w 1995 44% w 2006 UA: 37% 42% PL: ~20% ~30% Proportion of newly diagnosed HIV in Europe 1

4 EuroHIV. HIV/AIDS surveillance in Europe. End-year report 2006. 2007 no.75. Accessed November 2008. www.eurohiv.org Public Health Agency of Canada. HIV/AIDS Epi updates. November 2007 Pan American Health Organization. Gender and HIV. Accessed November 2008. www.paho.org Larkin J et al. HIV in women: recognizing the signs. Medscape General Medicine 1999: 1(1). www.medscape.com Nowe zakażenia HIV u kobiet w Europie 1 i Kanadzie 2

5 Większość kobiet zakażonych HIV w Europie jest w wieku prokreacyjnym Opieka medyczna nad kobietami powinna uwzględniać antykoncepcję oraz opiekę nad ciężarną z właściwym wyborem ART zmniejszającym ryzyko transmisji wertykalnej 2,3 NA, not available/unknown 1. ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010. Available online at: http://www.ecdc.europa.eu/. Accessed February 2012. 2. Thorne et al. AIDS Care 1996;8:33–42. 3. de Ruiter et al. HIV Med 2008;9:452–502. Proportion of women with HIV in Europe according to age 1

6 Starzenie się populacji HIV Osoby zakażone HIV żyją dłużej co skutkuje –Większą liczbą osób otrzymujących ART długotrwale 1 –Większą liczbą pacjentów z chorobami współistniejącymi związanymi z wiekiem 2 Te czynniki mają wpływ na opiekę nad pacjentami zakażonymi HIV 1. Mocroft et al. Lancet 1998;352:1725–30. 2. ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010, available online: http://www.ecdc.europa.eu/. Accessed Feb 2012. Percentage grupa wiekowa

7 Kobiety wcześniej dowiadują się o zakażeniu HIV Kobiety systematyczniej niż mężczyźni stosują leki antyretrowirusowe Zakażenie dotyczy kobiet w różnym wieku Młodsze stosują prezerwatywy podczas gdy kobiety w wieku menopauzalnym uprawiają niezabezpieczony seks (brak obawy przed niechcianą ciążą)

8 HIV rozprzestrzenia się często poprzez niezabezpieczone kontakty seksualne z osobą zakażoną. Również wskutek stosowania dożylnie środków odurzających i kontakt z krwią. Dwukrotnie większe ryzyko zakażenia HIV kobiet niż mężczyzn podczas kontaktów heteroseksualnych

9 * Wzrost ryzyka i inny przebieg zakażeń układu rodnego * grzybica pochwy i sromu * bakteryjne zapalenia pochwy * HPV * HSV-2 * Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducrei * ryzyko zakażeń narządu rodnego drogą wstępującą * stany zapalne narządów miednicy (PID) * Wzrost ryzyka (5X) rozwoju raka szyjki macicy * Zakażenia układu rodnego zwiększają ryzyko zakażenia HIV i transmisji drogą seksualną Office of AIDS Research. Available at: http://www.oar.nih.gov/about/research/women/oarwomen.htm. Accessed March 1, 2007.

10 Zaburzenia miesiączkowania u kobiet zakażonych HIV * Częste u kobiet zakażonych HIV * Potencjalne przyczyny * zakażenie HIV ?, immunosupresja ? * wyniszczenie * przewlekłe schorzenia narządów płciowych * narkomania * przedwczesna niewydolność jajników * Nadmierne krwawienia * opisano u kobiet stosujących Ritonavir (Nielsen 1999) * wpływ stężenia HIV RNA na intensywność krwawień niejasny * wzrost ryzyka niedokrwistości u kobiet z utratą krwi powyżej 80 ml/ cykl miesiączkowy

11 Przedwczesna niewydolność jajników N=78, oceniono stężenia TSH, LH, estradiolu, testosteronu, Inhibin B, AMH, oraz metodą usg AFC (antral fiollicular count) Partisani et al., CROI 2008, Boston abstrakt 669 nie wykazano związku z liczbą CD4, stężeniem HIV RNA oraz terapią ART

12 Choroby wewnętrzne/Medycyna rodzinna - Gorączka o niejasnej etiologii - Utrata masy ciała o niejasnej etiologii - Trombocytopenia i/lub leukopenia o niejasnej etiologii - Drożdżyca przełyku i żołądka - Biegunka przewlekła - Zapalenie jelit o niejasnej etiologii - Nawracaja ̨ ce bakteryjne zapalenie płuc - Sródmiąższowe zapalenie płuc - Limfadenopatie - Zespół wyniszczenia niejasnego pochodzenia Ginekologia/Położnictwo -Ciąża (w tym partner ciężarnej), w razie braku badania test należy zaoferować bezpośrednio po porodzie; jeśli matka nie wyrazi zgody należy zaproponować wykonanie badania u noworodka - Nawracająca drożdżyca pochwy - Zakażenia przenoszone droga ̨ płciowa ̨ - Inwazyjny i nieinwazyjny rak szyjki macicy - Dysplazja szyjki macicy > 2 stopnia - Zakażenie HPV Pulmonologia - Mykobakteriozy płucne lub rozsiane - Nawracające bakteryjne zapalenia płuc - Sródmiąższowe zapalenia płuc - Zapalenie płuc o niejasnej etiologii - Drożdżyca tchawicy i/lub oskrzeli - Aspergiloza Onkologia/Hematologia - Chłoniaki nieziarnicze - Rak/dysplazja nabłonkowa odbytu/szyjki macicy - Rak płuc - Nasieniak (seminoma) - Ziarnica złosliwa - Choroba Castelmana - Lymfopatie niejasnego pochodzenia - Małopłytkowość, neutropenia, limfopenia Stomatologia - Nawracająca drożdżyca jamy ustnej i przełyku - Zmiany dysplastyczne błony śluzowej jamy ustnej - Zakażenie HPV - Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej nawracające - Zakażenia przenoszone drogą płciową - Chłoniak Burkitta - Mięsak Kaposiego - Leukoplakia włochata Nefrologia - Nefropatie kłębuszkowe - Choroby przenoszone drogą płciową - Brodawczak pęcherza moczowego - Nasieniak (seminoma) Każde schorzenie o niejasnej etiologii, nietypowym przebiegu, nie poddające się leczeniu lub nawracające.

13 Pediatria/Neonatologia - Wszystkie noworodki urodzone z matek, które nie poddały się badaniu przed ciążą lub podczas jej trwania - Zapalenie slinianek niejasnego pochodzenia - Nawracająca kandydoza jamy ustnej - Pneumocystodoza - Gruzlica - Zakażenie cytomegalowirusowe - Sródmiąższowe zapalenie płuc - Nawracaja ̨ ce bakteryjne zapalenie płuc - Encefalopatia niejasnego pochodzenia - Uposledzenie rozwoju psycho-ruchowego - Lymfadenopatie niejasnego pochodzenia - Zapalenie siatkówki o etiologii zakaźnej Okulistyka - Zapalenie błony naczyniowej i siatkówki (CMV, HSV, toksoplazmozowe i inne) - Retinopatie niejasnego pochodzenia - Półpasiec nawracający Laryngologia - Zapalenie slinianek o niejasnej etiologii - Nowotwory okolicy głowy i szyi - Grzybica jamy ustnej, przełyku lub krtani - Limfadenopatia niejasnego pochodzenia Neurologia/Neurochirurgia - Pojedyncze ropnie mózgu - Neurotoksoplazmoza - Encefalopatia o niejasnej etiologii - PML - Kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych - Postępujące otępienie - Polineuropatia - Chłoniak pierwotny mózgu - Zespół Guillain-Barre - Poprzeczne zapalenie rdzenia kre ̨ gowego Dermatologia - Zakażenia przenoszone drogą płciową - Łojotokowe zapalenie skóry - Nawracająca drożdżyca jamy ustnej - Półpasiec - Mie ̨ sak Kaposiego - Nowotwory skóry Endokrynologia - Zaburzenia endokrynologiczne o niejasnej etiologii Każde schorzenie o niejasnej etiologii, nietypowym przebiegu, nie poddające się leczeniu lub nawracające.

14 Choroby zakaźne - Półpasiec zajmujący > 2 dermatomy/nawracaja ̨ cy - Gorączka o niejasnej etiologii - Zaburzenia hematologiczne - Drożdżyca układu oddechowego, pokarmowego - Zespół monukleozopodobny - Biegunka przewlekła - Nawracaja ̨ ce zapalenie płuc - Toksoplazmoza osrodkowego układu nerwowego - Kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych - Gruzlica, inne mykobakteriozy - Wirusowe zapalenie wa ̨ troby HCV, HBV, HAV - Inne choroby z listy chorób wskaznikowych AIDS Każde schorzenie o niejasnej etiologii, nietypowym przebiegu, nie poddające się leczeniu lub nawracające.

15 HAART = highly active antiretroviral therapy cART = combination antiretroviral therapy

16 RT Provirus Proteins RNA DNA RNA DNA Viral protease Reverse transcriptase RNA DNA Current intracellular targets Entry Inhibitory integrazy

17 * Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy NRTI * Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy NNRTI * Nukleotydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy NtRTI * Inhibitory proteazy PI * Inhibitory integrazy II * Inhibitory wejścia: Inhibitory fuzji, Inhibitory CCR5

18 Robert Hogg et al. CROI 2012; abstract 137.

19 Kobiety Wyższe ryzyko zapalenia trzustki Wyższe ryzyko wysypek Niższe ryzyko wzrostu TG Obniżenie BMD Wyższe ryzyko stłuszczenia wątroby i kwasicy mleczanowej Wyższe ryzyko rozrostu tk. tłuszczowej, Clark RA, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2005;3:213-227.

20 TOKSYCZNOŚĆ MITOCHONDRIALNA (hamowanie syntezy mitochondrialnej polimerazy DNA) Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI)

21 - miopatia, kardiomiopatia rozstrzeniowa, neuropatie, zapalenie trzustki, - wątroba: stłuszczenie drobnokroplowe, steatohepatitis, niewydolność wątroby - kwasica mleczanowa (towarzyszy masywne stłuszczenie wątroby i niewydolność wątroby) - hiperlaktatemia (8 - 20%): łagodny, bezobjawowy wzrost stężenia mleczanów we krwi do wartości 2,0-3,5 mmol/l, stale przez długi czas, bez potrzeby zmiany terapii - osteopenia, osteoporoza, osteonekroza - lipoatrofia i lipodystrofia

22 -zespoły nadwrażliwości, - hepatotoksyczność, - hiperlipidemia Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI)

23 -zespół lipodystrofii (w połączeniu z NRTI) - hepatotoksyczność -hiperlipidemia -insulinooporność -cukrzyca Inhibitory proteazy (PI)

24 Zaburzenia dystrybucji tkanki tłuszczowej i (często) zaburzenia metaboliczne PI i niektóre NRTI.

25

26

27 Działania niepożądane HAART Działania niepożądane występują częściej u kobiet co dotyczy wszystkich klas leków ARV 2 W UK kobiety częściej niż mężczyźni przerywają terapię z innych niż VF powodów 3 USA - częściej kobiety zmieniają leczenie z powodu AE niż mężczyźni. 2,4,5 Wyższe stężenia leków we krwi przy stosowaniu takich samych dawek u kobiet i mężczyzn 1 NRTI – wyższe ryzyko kwasicy mleczanowej 6 EFV - częściej konieczność odstawienia leku 7 NVP – uszkodzenie wątroby 12x wyższe ryzyko u kobiet 8 1. Tedaldi et al. JAIDS 2008;47:441. 2. Ofotokun. Top HIV Infect 2005;13:79. 3. Barber et al. EACS 2009; poster. 4. Lucas et al. Ann Intern Med 1999;131:81. 5. Murri et al. JAIDS 2003;34:184. 6. Moyle. AIDS Rev 2001;3:150. 7. Spire et al. AIDS Care 2004;16:558. 8 Viramune SmPC 2009

28 * Wyniki badań nie wykazały związku pomiędzy zaburzeniami dystrybucji tkanki tłuszczowej a stosowanym zestawem leków u kobiet * Lipoatrofia obwodowa * Częściej u kobiet zakażonych HIV vs HIV (-) (28% versus 4%) * Brak istotnych różnicy w porównaniu z mężczyznami * Rozrost tkanki tłuszczowej * Częściej u kobiet niż u mężczyzn – okolica sutków (20% versus 2%), obwód brzucha (28.1% versus 15.5%) Galli M, et al. JAIDS. 2003;34:58-61. FRAM. JAIDS. 2005;40:121-131. FRAM. JAIDS. 2006;46:562-571.

29 Terapia antyretrowirusowa u kobiet w wieku rozrodczym Skuteczna i bezpieczna dla płodu –Inhibitory proteazy – słabo penetrują przez łożysko – niskie ryzyko toksycznego lub teratogennego wpływu –NNRTI Efawirenz Kategoria D: –Przeciwwskazany w pierwszym trymestrze ciąży –Nie zaleca się u kobiet o dużym potencjale rozrodczym Newirapina U kobiet z liczbą CD4 >250 /mm3 ryzyko ciężkiego uszkodzenia wątroby HLA-DRB 0101 nadwrażliwość na NVP, zwłaszcza przy wysokich poziomach CD4 Reakcje nadwrażliwości i uszkodzenia wątroby obserwuje się 5.5-73 razy częściej niż u mężczyzn 1. DHHS Guidelines. Available at: http://aidsinfo.nih.gov. Accessed March 1, 2007. 2. Martin A. XV International AIDS Conference; July 11-16, 2004; Bangkok Thailand. Abstract LbOrB13. 3. Bersoff-Matcha SJ, et al. Clin Infect Dis. 2001;32:124-129.

30 1. Jarrin I, et al. 14th CROI; 2007; Los Angeles, CA. Poster 776. 2. Moore AL, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003;32:452-461. 3. Nicastri E, et al. AIDS. 2005;19:577-583. postęp zakażenia HIV jest niezależny od płci. –analizy wielowariantowe wskazują, że odpowiedź na leczenie jest niezależna od płci –Jarrin et al: - od 1997 spadek ryzyka progresji zakażenia HIV u kobiet (RR, 0.68; P<0.001) 1 Wyższa śmiertelność i zapadalność na AIDS w przeszłości była wynikiem gorszego dostępu do opieki lekarskiej – wskazują na to wyniki niektórych badań. W badaniach kohortowych (EuroSIDA, ITAH) wykazano, że kobiety rozpoczynające leczenie w porównaniu z mężczyznami cechuje: –Młodszy wiek, niższa wiremia, wyższa liczba limfocytów CD4 –Odpowiedź na leczenie jest podobna dla obu płci 3

31 ARVWpływ na AUC etyloestradiolu Zalecenia ATV/rObniżenie o 19%Środki antykoncepcyjne o zawarości ≥30μg EE LPV/r SQV/r DRV/r NVL FPV/r NVP Znaczna redukcja AUCNie wystarczająca metoda antykoncepcyjna, zaleca się stosowanie metod alternatywnych lub metody podwójnej MRVBrak wpływuMoże być stosowany z EE RALObniżenie o 2%Może być stosowany z preperatami estrogenowymi EVFBrak wpływuWyłaczenie w połączeniu z metodą barierową

32 Podsumowanie: płeć i HAART Terapia ARW – różnice związane z płcią adherencjae Działania niepożądane ekspozycjaodpowiedźOdpowiedź kliniczna W porównaniu z mężczyznami: Wyższa ekspozycja na leki Wcześniejszy początek terapii Niższa adherencja Niższa wiremia i wyższa liczba limfocytów T CD4 Więcej działań niepożądanych Wyniki niektórych badań wskazują na wyższe korzyści kliniczne terapii ARW u kobiet 1. Nicastri et al. JAC 2007;60:724-32. 2. Floridia et al. PharmRes 2008;58:173-82. Poczatek terapii

33 * Badanie wstępne po rozpoznaniu HIV: * test ciążowy * badanie ginekologiczne z oceną cytologiczną * ocena narządów miednicy (usg) * Badania cytologiczne: * 2 razy w pierwszym roku wykrycia zakażenia HIV * następnie 1 raz w roku u kobiet z prawidłową cytologią * częściej: * nieprawidłowa cytologia * liczba limfocytów T CD4 <200 * po leczeniu dysplazji szyjki macicy * współistniejące zakażenie HPV

34 * HIV40% * HCV4 - 12% * HCV RNA <10 4 c/ml0% * >10 6 c/ml 36% * HBV * AgHBs+/AgHBe- 20-30% * AgHBs+/AgHBe+90% Practice Comitte of American Society for Reproductive Medicine Fertility and Sterility 2004, 82, 1754

35 35 * Nie wszystkim kobietom oferuje się wykonanie badania w kierunku HIV * nie wszystkie kobiety zgadzają się na badanie * nie wszystkie kobiety objęte są opieką medyczną kraje UEśr. 60% zbadanych kobiet w ciąży - Anglia, Holandia, Francja98% - Polska10%

36 Czynniki zmniejszające ryzyko niepowodzenia ciążowego: - niewykrywalna wiremia HIV - wysoka liczba limfocytów T CD4+ - brak koinfekcji innymi drobnoustrojami - unikanie leków przeciwwskazanych do stosowania podczas ciąży Leczenie kobiety w ciąży-aspekty - leczenie ciężarnej wymagającej terapii antyretrowirusowej - zapobieganie odmatczynemu zakażeniu HIV

37 wyższe poród drogą naturalną40% karmienie piersią10-16% >4h od pęknięcia pęcherza płodowego chorioamnionitis traumatyzujący poród, wcześniactwo ciąża mnoga (2-krotnie wyższe ryzyko zakażenia 1. bliźniaka) ‏ niższe profilaktyka AZT w ciąży i podczas porodu (od 1994r.)8-11% elektywne cięcie cesarskie 25% złożone schematy ARV <1% 70% - w czasie porodu 30% - in utero / 2/3 podczas 14 dni przed rozwiązaniem

38 Najczęściej do zakażenia dochodzi w ostatnim okresie ciąży, szczególnie podczas porodu, u kobiet z dużą wiremią. Należy zalecać cięcie cesarskie (nie jest znana jego przydatność u kobiet z niewykrywalnym VL). Przeciwwskazane karmienie piersią.

39 Istotne jest, aby w ostatnim trymestrze osiągnąć obniżenie wiremii poniżej poziomu wykrywalności (HIV RNA<50 kopii/ml) Podstawę powinny stanowić 2 NRTI dobrze przenikające przez lożysko (zydowudyna, abakawir, tenofowir, emtrycytabina). Kobiety zakażone HIV/HBV powinny otrzymać tenofowir+ emtrycytabinę lub lamiwudynę 1. Ciężarna zakażona HIV, która dotychczas nie miała wskazań do terapii antyretrowirusowej: cART rozpocząć od 14 tygodnia ciąży 2. Rozpoznanie zakażenia HIV postawiono w I trymestrze ciąży: cART rozpocząć od 14 tygodnia ciąży

40 3. Rozpoznanie postawiono później: cART rozpocząć tak szybko, jak to jest możliwe, nie czekając na wynik lekooporności W czasie ciąży wiremię HIV oznacza się po 4 tygodniach od włączenia cART, następnie co miesiąc, ostatni raz w 32-38 tygodniu. 4. Kobieta zakażona HIV leczona antyretrowirusowo przed ciążą: kontynuacja leczenia ARV Rozwiązanie ciąży 1. Poród siłami natury: gdy w 34-36 tygodniu ciąży poziom wiremii jest poniżej progu detekcji 2. Elektywne cięcie cesarskie: gdy w 34-36 tygodniu ciąży poziom wiremii jest >50 kopii/ml, w przypadku koinfekcji HIV/HCV, HIV/HBV 3. Należy kontrolować dodatkowe zakażenia, zwłaszcza choroby przenoszone drogą płciową, które zwiększają ryzyko transmisji wertykalnej

41 Terapia antyretrowirusowa w ciąży The 2010 Cochrane Review: analizowano wyniki 3 badań randomizowanych oraz 6 obserwacjnych dotyczacych ART kobiet w ciąży Wnioski autorów: Terapia ARW jest bezpieczną I skuteczną metodą supresji replikacji u kobiet w ciąży i obniża ryzyko transmisji wertykalnej (MTCT) zwłaszcza, AZT/3TC/NVP, AZT/3TC/LPV-r, oraz AZT/3TC/ABC obniżają MTCT Istnieje konieczność prowadzenia dalszych badań oceniajacych bezpieczeństwo oraz skuteczność MTCT Sturt et al. CochraneDatabaseSystRev 2010;3:CD00844.

42 Wpływ cART na przebieg ciąży Niewiele dowodów wskazujących na znaczenie ARV na przebieg ciąży –Poród przedwczesny Potencjalny wpływ PI 1 –Niska ocena wg skali Apgar –Śmierć płodu Wzrost ryzyka bardzo niskiej masy urodzeniowej (1500g) –Stosowanie PI w czasie ciąży 2 –Brak AZT w schemacie 3 Późny początek terapii w ciąży wzrost ryzyka cukrzycy 1. Cotter AM, J Infect Dis. 2006;193:1195-1201. 2. Tuomala RE. N Engl J Med. 2002;346:1863-1870. 3. Tuomala RE. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005; 38:449-473.

43 * Badanie retrospekcyjne, obserwacyjne (1996-2006) * Kobiety w ciąży zakażone HIV objęte opieką prenatalną (n=969) * Leki ARW w czasie zapłodnienia * 0 (n=779) * 1 lub 2 NRTI (n=47) * EVF (n=36) * Długość ekspozycji: 13 tyg * Inne zestawy HAART (n=107) * Wysokie ryzyko poronienia u kobiet stosujących EVF w I trymestrze ciąży Poronienia samoistne (%) bez ART0.4 1 lub 2 NRTI2.1 EFV11.1 Inne schematy4.8 Joao E, et al. 4 th IAS Conference. Sydney, 2007. Abstract TuPeB113.

44 Treść strony stworzyły seropozytywne kobiety dla innych kobiet żyjących z HIV: 1. Właśnie zdiagnozowano u mnie zakażenie HIV Akceptacja diagnozy HIV Wpływ emocjonalny 2. Zdrowie seksualne i planowanie rodziny seksualność i HIV Starania o dziecko Życie w rodzinie

45 3. Poznawanie możliwości leczenia Leczenie farmakologiczne Znaczenie utrzymania dobrego stanu zdrowia Dostęp do świadczeń zdrowotnych 4. Wsparcie grupowe Dlaczego wsparcie grupowe jest ważne Jak to działa

46 Harmonogram realizacji Krajowego Programu Zapobiegania zakażeniom HIV i Zwalczania AIDS, opracowany na lata 2012-2016 zawiera również zagadnienia dotyczące usprawnienia opieki nad kobietami w wieku prokreacyjnym i w ciąży oraz zapobiegania zakażeniom wertykalnym Rozporządzenie MZ z dn. 20 września 2012 w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem: lekarz ma obowiązek zaproponować pacjentce w ciąży badanie w kierunku HIV, które powinno zostać wykonane do 10 tygodnia ciąży oraz pomiędzy 33 a 37 tygodniem ciąży

47 Rekomendacje grupy ekspertów powołanych przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne w zakresie perinatalnej transmisji HIV zalecają, aby wszystkim kobietom ciężarnym proponować badanie w kierunku HIV podczas pierwszej wizyty u ginekologa- położnika

48 W 2014 roku kampania społeczna o charakterze edukacyjno- profilaktycznym skierowana do kobiet planujących macierzyństwo oraz do lekarzy ginekologów „Jeden Test. Dwa Życia. Zrób test na HIV Dla Siebie i Swojego dziecka” Celem jest zwiększenie liczby kobiet, które wykonały w ciąży test w kierunku HIV i spadek liczby zakażeń wertykalnych 1. Ulotka skierowana do kobiet 2. Ulotka skierowana do ginekologa, ginekologa-położnika

49 Zakażenie HIV zwiększa ryzyko zakażeń układu rodnego i raka szyjki macicy-wszystkie pacjentki, niezależnie od wieku, powinny pozostawać pod opieką doświadczonego ginekologa. Antykoncepcja: interakcje z lekami antyretrowirusowymi i jej niepełna skuteczność przy stosowaniu inhibitorów proteazy Dobór leków antyretrowirusowych Osteoporoza postmenopauzalna

50

51 Protokół badania kobiety (%) publikacja KLEAN 1 LPV/r bid vs FPV/r bid 22 Eron et al. Lancet 2006;368:476 GEMINI 2 LPV/r bid vs SQV/r bid 20 Walmsley et al. EACS Spain, 2007, abstract PS1/4 ACTG A5073 3 LPV/r bid self-administered (SA) vs LPV/r qd SA vs LPV/r qd 22 Mildvan et al. CROI, USA, 2007, abstract 138. ARTEMIS 4 LPV/r bid or qd vs DRV/r qd 30 De Jesus et al. ICAAC, USA, 2007, abstract LBA H-718b M05-730 5 LPV/r bid vs LPV/r qd 22 Gathe et al. CROI, USA, 4–6 Feb 2008, Abstract 775 CASTLE 6 LPV/r bid vs ATV/r qd 31 Molina et al. Lancet 2008;372:646.

52 zakażenie HIV Am J Med. 1999;106:324; Ann Intern Med. 1996;125:497; J Acquir Immune Defic Syndr 1992;5:1116; N Engl J Med. 1997;336:1072 3 stosunek analny/ aktywny 40% droga wertykalna 3-9stosunek pochwowy/ m 8-20stosunek pochwowy/ k 10-30 stosunek analny/ bierny 30 skóra 67wspólna igła ryzyko/10 000rodzaj ekspozycji 23>50 000 c/ml 143 500-50 000 c/ml 4,8400-3 500 c/ml 0<400 c/ml zakażenie /100 os/rok VL ryzyko zakażenia po jednokrotnej ekspozycji ryzyko zakażenia w parach HIV(+)/HIV (-)‏ N Engl J Med. 2000;342:921

53 3TC (400%) FTC (375%) AZT (235%) TDF (110%) ddI (21%) ABC (8%) d4T (5%) NVP (80%) Delavirdine (20%) EFV (0.4%) IDV (200%) APV (50%) RTV (26%) ATV(18%) LPV (8%) SQV nie oznaczano Maraviroc (410%) NRTINNRTI IP AUC w drogach rodnych : AUC surowica (%) 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Dumond J, et al. 15 th CROI. Boston, 2008. Abstract 135LB. Min SS, et al. JAIDS. 2004;37:1577-1580. Dumond JB, et al. JAIDS. 2007;21:1899-1907. Inhibitory wejścia Stężenia leków antyretrowirusowych w wydzielinie dróg rodnych

54 * Wybierając leki dla kobiety w ciąży bierze się zarówno pod uwagę dobro dziecka jak i matki * Ciąża zmienia farmakokinetykę niektórych PI; wymagane zmiany dawkowania * Lekooporność wirusa zarówno u pacjentów z niepowodzeniami leczenia jak i u nieleczonych * Obligatoryjne badania lekooporności przed włączeniem leków * W czasie ciąży adherencja ma szczególne znaczenie (ocena i likwidacja nieprawidłowości w ciąży i po porodzie)