Ubezpieczenie wypadkowe

Prezentacja na temat: "Ubezpieczenie wypadkowe"— Zapis prezentacji:

1 Ubezpieczenie wypadkowe
Podstawy prawa zabezpieczenia społecznego Tomasz Bakalarz Instytut Prawa Cywilnego Zakład Prawa Pracy

2 Źródła prawa ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (zwana niekiedy ustawą wypadkową). ustawa z dnia r. o systemie ubezpieczeń społecznych ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (art. 234 i n.) Polityka społeczna i system ubezpieczeń społecznych

3 Charakterystyka ubezpieczenia wypadkowego
świadczenia przysługują na zasadzie ryzyka zawodowego, świadczenia przysługują w zasadzie niezależnie od winy poszkodowanego; świadczenia mogą zostać uzupełnione tzw. odszkodowaniem uzupełniającym dochodzonym zgodnie z przepisami Kodeksu cywilnego; objęcie obowiązkiem ubezpieczenia jest bezwzględne.

4 Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego
Świadczenia o charakterze socjalnym, których celem jest dostarczenie środków utrzymania w miejsce utraconych zarobków: zasiłek chorobowy; świadczenie rehabilitacyjne; zasiłek wyrównawczy; renta z tytułu niezdolności do pracy; renta szkoleniowa; renta rodzinna.

5 Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego
Świadczenia o charakterze odszkodowawczym: jednorazowe odszkodowanie dla ubezpieczonego, jednorazowe odszkodowanie dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty.

6 Sposób ustalania wysokości świadczenia
Przy ustalaniu prawa do świadczeń wypadkowych, podstawy wymiaru i ich wysokości, a także przy ich wypłacie, stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia chorobowego (zasiłkowej), z uwzględnieniem przepisów ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. (art. 7 ustawy wypadkowej)

7 Warunki nabycia zasiłku chorobowego
przysługuje w razie czasowej niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy, wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową; przysługuje bez potrzeby spełnienia przez ubezpieczonego warunku okresu wyczekiwania; wypłacany jest od pierwszego dnia niezdolności; wysokość - 100% podstawy wymiaru zasiłku (podstawy wymiaru na ubezpieczenie wypadkowe); nie przysługuje za okresy niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, za które ubezpieczony na podstawie odrębnych przepisów zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy.

8 Renta wypadkowa Przy ustalaniu prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy, renty szkoleniowej, renty rodzinnej i dodatku do renty rodzinnej dla sieroty zupełnej z tytułu ubezpieczenia wypadkowego, do ustalenia wysokości tych świadczeń oraz ich wypłaty stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o emeryturach i rentach z FUS, z uwzględnieniem przepisów ustawy wypadkowej. renty wypadkowe, przysługują niezależnie od długości okresu ubezpieczenia wypadkowego oraz bez względu na datę powstania niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową; przy ustalaniu podstawy wymiaru renty nie stosuje się ograniczenia wskaźnika wysokości podstawy, o którym mowa w art. 15 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z FUS (nie może być wyższy niż 250%).

9 Renta wypadkowa Definiując niezdolność do pracy wskutek choroby zawodowej w rozumieniu art. 6 ustawy wypadkowej Sąd Najwyższy stwierdził, że zachodzi ona wówczas, gdy choroba zawodowa jest istotną przyczyną częściowej lub całkowitej niezdolności do pracy, co oznacza, że bez wynikającego z niej uszczerbku na zdrowiu niezdolność do pracy nie wystąpiłaby. Taki stan rzeczy istnieje niewątpliwie, gdy choroba zawodowa sama powoduje uszczerbek na zdrowiu uzasadniający zakwalifikowanie pracownika jako częściowo lub całkowicie niezdolnego do pracy. Zachodzi on jednak również wówczas, gdy sama choroba zawodowa nie uzasadnia uznania pracownika za częściowo lub całkowicie niezdolnego do pracy, jednak bez wynikającego z niej uszczerbku na zdrowiu niezdolność do pracy nie wystąpiłaby, ponieważ pozostałe przyczyny niezdolności, np. inne choroby, nie wystarczają do jej powstania. W takim przypadku stopień, w jakim choroba zawodowa przyczynia się do niezdolności, nie ma znaczenia, ważne jest to, że przesądza ona o wystąpieniu niezdolności do pracy, stanowiąc jej istotną przyczynę.

10 Relacja między świadczeniami rentowymi
Zbieg prawa do świadczeń wypadkowych z innymi świadczeniami (art ustawy wypadkowej) Zbieg prawa – gdy ubezpieczony jest uprawniony w tym samym czasie do różnych świadczeń z różnych tytułów, ale o tym samym charakterze lub celu. Zasada pobierania tylko jednego świadczenia – ustawodawca pozwala na wybór świadczenia korzystniejszego lub wskazuje, które ze świadczeń ma pierwszeństwo lub na jakich zasadach można je łączyć. (Rozdział 3 ustawy wypadkowej)

11 Jednorazowe odszkodowanie
Świadczenie należne ubezpieczonemu albo członkom rodziny Przysługuje z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Jednorazowe odszkodowanie przysługuje w wysokości 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

12 Uzupełniająca odpowiedzialność odszkodowawcza
W razie zaistnienia wypadku przy pracy pracodawca może być zobowiązany do zapłaty pracownikowi dodatkowego odszkodowania. Zasady tej odpowiedzialności odszkodowawczej określają przepisy kodeksu cywilnego. Będą to art. 415 KC lub art. 435 KC (czyny niedozwolone) w zw. z art. 444 KC. Natomiast jej celem jest wyrównanie szkody i krzywdy, jaką poniósł pracownik w wyniku wypadku przy pracy, i która w całości nie została pokryta z ubezpieczenia wypadkowego wypłacanego przez ZUS. Pracownik nie może dochodzić odszkodowania i renty na podstawie art. 444 k.c. przed rozpoznaniem jego roszczeń o świadczenia przysługujące na podstawie przepisów ustawy wypadkowej.

13 Uzupełniająca odpowiedzialność odszkodowawcza
Pracownik, występując przeciwko pracodawcy z roszczeniem odszkodowawczym z powodu szkody doznanej wskutek niezapewnienia bezpiecznych warunków pracy, nie może w postępowaniu sądowym powołać się jedynie na fakt zaistnienia wypadku przy pracy, który stwierdzony został protokołem powypadkowym. Musi bowiem wykazać ciążącą na pracodawcy odpowiedzialność z tytułu czynu niedozwolonego, poniesioną szkodę (zwykle jest to uszczerbek na zdrowiu) oraz związek przyczynowy pomiędzy zdarzeniem będącym wypadkiem przy pracy a powstaniem szkody. Bezprawność zachowania pracodawcy należy oceniać w świetle jego obowiązków, w tym art. 207 Kodeksu pracy Pracodawca ponosi odpowiedzialność za stan bezpieczeństwa i higieny pracy w zakładzie pracy. Na zakres odpowiedzialności pracodawcy nie wpływają obowiązki pracowników w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy oraz powierzenie wykonywania zadań służby bezpieczeństwa i higieny pracy specjalistom spoza zakładu pracy

14 Pojęcie wypadku przy pracy
Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą: podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych; podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia; w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

15 Nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną
Przyczyna zewnętrzna Nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną przykłady : uszkadzające ciało zadziałanie sił przyrody, narzędzia pracy, maszyny, spadającego przedmiotu, czyn innej osoby, lecz także zawiniona lub mimowolna czynność samego poszkodowanego, np. potknięcie się, odruch, upadek, nawet na gładkiej powierzchni itp.; nadmierny wysiłek - przyjmuje się, że wysiłek pracownika musi wynikać z zakłócenia przebiegu dnia pracy;

16 Obiektywne ujmowanie przyczyny zewnętrznej
Zdarzenie zewnętrzne może być sprowokowane przez ubezpieczonego jego niewłaściwym zachowaniem np. pożarem spowodowanym niedopałkiem papierosa, brak należytej staranności w przypadku posługiwania się maszyną czy urządzeniem. Przy ocenie zewnętrzności przyczyny urazu lub śmierci czynnik woli i świadomości pokrzywdzonego ubezpieczonego nie odgrywa żadnej roli. (Wyrok SN z 24 października 1978 r., III URN 26/78). Wina ubezpieczonego ma jednak wpływ na możliwość nabycia świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego

17 Uraz lub śmierć Nagłe zdarzenie powodujące uraz lub śmierć:
nie jest możliwe zakwalifikowanie jako wypadku przy pracy choroby lub urazu (w sensie skutku) psychicznego, a także zawału serca spowodowanych czynnikami występującymi w środowisku pracy (I. Jędrasik – Jankowska); wprowadzenie do definicji wypadku przy pracy przesłanki urazu nie oznacza, że wykluczone jest kwalifikowanie istotnego pogorszenia stanu zdrowia jako urazu i wypadku przy pracy w rozumieniu art. 3 ust. 1 i art. 2 pkt 13 ustawy z r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (SN).

18 Zawał mięśnia sercowego
Polemizując ze wcześniejszym stanowiskiem I. Jędrasik-Jankowskiej Z orzecznictwa SN: Kwalifikacja zawału jako wypadku przy pracy wymaga wykazania, że nagłe zdarzenie zewnętrzne stanowiło np. wystąpienie gwałtownego i nadmiernego wysiłku fizycznego bądź wystąpienie głębokiego stresu, związanych z wykonywaniem pracy zawodowej. Praca dyrektora jest z istoty swej związana z dużą odpowiedzialnością, a występujące w jej toku stresy, nie mogą być uznane za nietypowe warunki pracy. Ocena nadmierności wysiłku fizycznego wymaga uwzględnienia możliwości fizycznych i psychicznych pracownika, w tym jego wieku i kondycji w dniu wypadku, która zależy także od tego, czy pracownik przystąpił do pracy po okresie dłuższego odpoczynku (urlopu), czy też wykonywał ją przemęczony dotychczasową jej intensywnością i rozmiarem oraz bez odpoczynku przez dłuższy czas.

19 Załamanie nerwowe Grzegorz J. pracownik – aplikant w Kancelarii Prawnej poddawany ciągłej presji ze strony przełożonych, co do ilości i jakości wykonywanej pracy oraz terminowości sporządzanych pism procesowych w dniu 10 października 2014 r. po kolejnych negatywnych uwagach ze strony przełożonego popadł w załamanie nerwowe charakteryzujące się szczękościskiem i drżeniem rąk i nóg. Przełożony i współpracownicy nie byli w stanie uspokoić Grzegorza J. Przełożony polecił współpracownicy odwiezienie Grzegorza J. do jego domu. Stan psychiczny pracownika nie poprawiał się. Konieczna była konsultacja psychiatryczna. Proszę ocenić powyższą sytuację pod kątem ubezpieczenia społecznego.

20 Samobójstwo Mąż powódki Jan M., zatrudniony w pozwanym Przedsiębiorstwie na stanowisku kierowcy, brał udział w strajku zorganizowanym przez działające u pozwanego związki zawodowe, których był członkiem. Zmarł 11 września 2011 r. na skutek popełnienia samobójstwa w autobusie na terenie zajezdni autobusowej w czasie dyżuru zorganizowanego przez komitet strajkowy. W tym dniu nie wykony wał poleceń przełożonych. Przebywał w zajezdni autobusowej biorąc czynny udziału w strajku. Strajk był podyktowany ciężką sytuacją pracodawcy, niewypłacaniem wynagrodzeń, zagrożeniem upadłością likwidacyjną. Jan M. był jedynym żywicielem rodziny. Na jego utrzymaniu pozostawały także nieletnie dzieci. Należy dodać, że strajk odbył się niezgodnie z postanowieniami ustawy o rozwiązywaniu sporów zbiorowych. Czy mamy tu do czynienia z wypadkiem przy pracy?

21 Samobójstwo wywołane przyczyną zewnętrzną? - I PK 138/13
Samobójcza śmierć jest zasadniczo wynikiem nagłej decyzji, aktem desperacji osoby pozostającej pod wyjątkowo silną presją, odpowiednio również mogącą mieć związek z relacjami pracowniczymi, w szczególności w przypadku dużego nawarstwienia się w środowisku pracowniczym silnych negatywnych emocji. Sąd wskazał, iż samobójstwo nie jest chorobą i nie podlega medycznemu rozpoznaniu w odniesieniu do wysnuwanych hipotez jego planowania, szczególnie osób niecierpiących uprzednio na jakiekolwiek zaburzenia psychiczne. Nagłość próby samobójczej należy więc oceniać w kategoriach decyzji podjętej pod wpływem impulsu, mogącego również pozostawać w związku z wykonywaniem obowiązków pracowniczych. W utrwalonym orzecznictwie przyjmuje się, że przyczyną zewnętrzną wypadku przy pracy może być szczególne (nadzwyczajne, nietypowe) przeżycie wewnętrzne (stres, uraz psychiczny) w postaci emocji o znacznym nasileniu powstałe wskutek okoliczności nietypowych dla normalnych stosunków pracowniczych.

22 Kazus – związek z pracą Aleksander Rozgwiazdowski był zatrudniony w „Fantom” Sp. z o.o. na podstawie umowy o pracę jako ślusarz. W dniu 12 maja 2014 r. Aleksander Rozgwiazdowski rozpoczynał pracę o godzinie 6:00.Podczas przebierania się w szatni, około godziny 5:40, podszedł do Jana Krokuska, aby porozmawiać o nieporozumieniach pomiędzy nimi i braku właściwej współpracy przy wykonywaniu wspólnych zadań. Doszło między nimi do ostrej wymiany zdań, w trakcie której Jan Krokusek uderzył go głową w twarz. W wyniku tego uderzenia Aleksander Rozgwiazdowski doznał złamania kości nosowej z przemieszczeniem i złamania zębów siecznych po stronie lewej. Jak ustalono, Aleksander Rozgwiazdowski miał też zatargi z innymi pracownikami. Pracodawca odmówił uznania zdarzenia za wypadek przy pracy stwierdzając, że nie zaistniała przesłanka związku z pracą ani związku z wykonywaniem zwykłych czynności pracowniczych, gdyż warunkiem uznania pobicia pracownika za wypadek przy pracy jest jego nastąpienie podczas wykonywania czynności pracowniczych, a przyczyną zdarzenia było zachowanie Aleksandra Rozgwiazdowskiego, który jest osobą konfliktową. Polecenie: oceń czy Aleksander Rozgwiazdowski uległ wypadkowi przy pracy.

23 Zdarzenie niebędące wypadkami – przykłady jednostkowe
wypadek zaczadzenia, któremu uległ pracownik, nocując w zakładzie. W danym wypadku pracownik nocował na terenie zakładu pracy za zgodą pracodawcy, chcąc sobie zaoszczędzić trudu drogi z pracy do miejsca zamieszkania. Wykonywanie czynności w interesie pracodawcy - podkreślił sąd - musi uzewnętrzniać się w jakiś sposób w aktywności działającego i nie może wyczerpywać się w pasywnym stanie wypoczynku nocnego (wyrok TUS z dnia 31 sierpnia 1967 r., II TR 1353/66, OSPiKA 1969, z. 7-8, poz. 152); wypadek, jakiemu uległ pracownik pozostający w bezczynności, bezpodstawnie odmówiwszy wykonania polecenia swego przełożonego (wyrok TUS z dnia 19 lipca 1973 r., I TO 965/72, PiZS 1974, nr 12, s. 66); wypadek pracownika w czasie wykonywania pracy, który nastąpił na skutek napadu padaczkowego i spowodował obrażenia ciała (uchwała SN z dnia 13 stycznia 1977 r., III PZP 16/76, OSNC 1977, nr 9, poz. 155);

24 Związek z pracą normatywny - ustawodawca wskazuje jakie zdarzenia mają związek z pracą, o jego istnieniu decydują przepisy, a nie prawidłowości w świecie naturalnym; normatywny związek wypadku z pracą oznacza, że wypadek nie musi być adekwatnym skutkiem świadczenia pracy; za wypadki przy pracy uznać również wypadki, które nie pozostają w związku przyczynowym z "pracą", choć są z nią w innym związku: miejscowym, czasowym, funkcjonalnym. Nie jest też kwestionowane w orzecznictwie (por. wyrok z r., III PKN 25/78, OSNC Nr 3/1979, poz. 57), że pobicie pracownika podczas wykonywania przez niego zwykłych czynności pracowniczych w miejscu wskazanym przez pracodawcę jako miejsce świadczenia pracy (także w przebieralni czy łaźni) wystarczy do przyjęcia związku zdarzenia z pracą, gdy się weźmie pod uwagę, że bezpośrednią przyczyną pobicia było kwestionowanie przez poszkodowanego pracownika sposobu wykonywania pracy przez sprawcę.

25 Zerwanie związku z pracą
Przerwa w świadczeniu pracy w celach prywatnych W świetle orzecznictwa SN należy rozróżnić przerwy istotne i nieistotne. Za kryteria podziału uznaje się: Czas trwania przerwy Cel przerwy Okoliczność Zgoda pracodawcy (przełożonego). Zerwanie związku z pracą może wystąpić nawet, gdy pracownik pozostaje w miejscu pracy i w czasie pracy. Wątpliwości związane z bójką (kiedy zerwanie związku?) Wykonywanie zadań w interesie własnym (tzw. fuchy).

26 Szpachelka - kazus Podczas odbywania praktyki zawodowej w zakładzie pracy prowadzonym przez pozwanego (Przedsiębiorstwo Produkcyjno-Usługowo-Handlowe Blacharstwo-Lakiernictwo Pojazdowe w K.) powód (17 l.) uległ wypadkowi na skutek niezachowania podstawowych zasad bezpieczeństwa pracy przez innego pracownika pozwanego (Adriana K. 17 l.). Pracownik ten rzucił szpachelką, która trafiła powoda w lewe oko, na skutek czego powód doznał całkowitego upośledzenia wzroku w tym oku. bezpośrednio przed wypadkiem Krzysztof S. i Adrian K. urządzili sobie zabawę w miejscu pracy. W czasie tej zabawy powód ukrył się w magazynie, zamykając za sobą drzwi. Adrian K. rzucił szpachelką w stronę zamkniętych drzwi magazynu, w tym momencie powód uchylił drzwi i wyjrzał przez nie, a rzucona szpachelka uderzyła go w lewe oko. Adrian K. cały czas prezentował wersję jakoby chciał rzucić szpachelkę na szafkę narzędziową i niechcący tylko trafił powoda w oko. Uznając, że to Adrian K zerwał związek z pracą ustalono, że był to wypadek przy pracy. Czy słusznie?

27 Ustalenie okoliczności wypadku
doznanie urazu lub śmierć stwierdza lekarz; okoliczności i przyczyny wypadku ustala powoływany przez pracodawcę zespół powypadkowy; po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku zespół powypadkowy sporządza - nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku - protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, zwany dalej „protokołem powypadkowym”; Obowiązki stron stosunku pracy w razie wypadku przy pracy określa art. 234 i n. Kodeksu pracy.

28 Protokół powypadkowy Po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku zespół powypadkowy sporządza protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku i jest zobowiązany zapoznać poszkodowanego (rodzinę - w przypadku wypadku śmiertelnego) z jego treścią, przed zatwierdzeniem protokołu przez pracodawcę. Pracownik poszkodowany (rodzina) ma prawo wnieść uwagi i zastrzeżenia do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym, o czym zespół powypadkowy jest obowiązany pouczyć poszkodowanego.

29 Protokół - kazus Pracownik w wyniku wypadku doznał urazu nogi. Poszkodowany niezwłocznie powiadomił o tym fakcie pracodawcę, który powołał zespół powypadkowy i polecił sporządzenie protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku. Członkowie zespołu powypadkowego, po przeprowadzeniu postępowania, stwierdzili i zapisali w protokole, że zdarzenie było wypadkiem przy pracy oraz że nie stwierdzono naruszenia przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia przez pracodawcę ani przez pracownika. Poszkodowany został zapoznany z treścią protokołu, pracodawca zatwierdził protokół w terminie i na wniosek poszkodowanego dokumentacja została przesłana do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Osoba prowadząca z ramienia ZUS postępowanie w sprawie ustalenia uprawnień odszkodowawczych zakwestionowała stwierdzenia zawarte w protokole i zażądała od pracodawcy dodatkowych dokumentów, uzależniając od ich otrzymania dalsze prowadzenie sprawy. Czy Zakład Ubezpieczeń Społecznych lub inna osoba/instytucja może zakwestionować zawarte w protokole powypadkowym ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku? Czy może zażądać zmiany treści protokołu?

30 Protokół powypadkowy Moc wiążące protokołu powypadkowego
Z treści art. 22 ust. 1 pkt 3 ustawy wypadkowej z 2002 r. wynika, że ZUS nie jest związany treścią protokołu powypadkowego, skoro odmawia przyznania świadczenia z tej ustawy, gdy "protokół powypadkowy (...) zawiera stwierdzenia bezpodstawne". Na decyzję ZUS odmawiającą przyznania świadczenia przysługuje odwołanie do sądu ubezpieczeń społecznych. Należy dodać, że ZUS nie jest związany prawomocnym wyrokiem wydanym w sprawie z powództwa pracownika przeciwko pracodawcy na podstawie art. 189 k.p.c. o ustalenie lub sprostowanie protokołu powypadkowego w zakresie uznania zdarzenia za wypadek przy pracy, bowiem wyrok sądu pracy nie ma powagi rzeczy osądzonej w sprawie przeciwko ZUS.

31 Protokół powypadkowy Skoro zgodnie z orzecznictwem Sądu Najwyższego dopuszczalne jest wystąpienie przez pracownika z powództwem o ustalenie wypadku przy pracy lub sprostowanie protokołu powypadkowego to należy przyjąć, że również Sąd Pracy nie jest związany treścią protokołu powypadkowego. Sprawa o ustalenie wypadku przy pracy albo sprostowanie protokołu jest sprawą o prawa majątkowe. Powództwo o ustalenie wypadku przy pracy znajduje swoją podstawę w art. 189 k.p.c. Zgodnie z uchwałą Sądu Najwyższego z dnia 11 maja 1994 r., II PZP 1/94 OSP 1995, z. 2, poz. 45, pracownik ma prawo wystąpienia do sądu rejonowego - sądu pracy (na podstawie art. 189 k.p.c.) - nawet wtedy gdy "nie dochodzi do roszczeń odszkodowawczych bądź rentowych ale ma interes prawny w ustaleniu wypadku.

32 Protokół powypadkowy ZUS odmawia przyznania świadczenia jeżeli:
Nie przedstawiono protokołu Protokół stwierdza, że zdarzenie nie jest wypadkiem przy pracy Protokół zawiera stwierdzenia bezpodstawne. Stwierdzenie w protokole powypadkowym, że wypadek nie jest wypadkiem przy pracy albo że zachodzą okoliczności, które mogą mieć wpływ na prawo pracownika do świadczeń przysługujących z tytułu wypadku, wymaga szczegółowego uzasadnienia i wskazania dowodów stanowiących podstawę takiego stwierdzenia Bezpodstawność stwierdzeń zawartych w protokole powypadkowym lub karcie wypadku, przejawiać się będzie w zawarciu ustaleń niemających miejsca w rzeczywistości lub stwierdzeń wypaczonych w stosunku do rzeczywistości.

33 Protokół powypadkowy Stwierdzeniami, które ZUS może potraktować jako bezpodstawne, mogą być: uznanie przez zespół powypadkowy zdarzenia za wypadek przy pracy, kiedy nie zostały wypełnione wszystkie przesłanki wynikające z definicji wypadku zapisanej w ustawie, uznanie, że wyłączną przyczyną wypadku nie było naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa, pomimo że z opisu okoliczności wypadku można wnioskować, że do naruszenia przepisów doszło i że była to wyłączna przyczyna wypadku.

34 Odmowna decyzja ZUS Odmowa, zgodnie z art. 22 ust. 2 ustawy wypadkowej powinna nastąpić w drodze decyzji ZUS. Zgodnie z art. 83 ust. 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych od decyzji ZUS dotyczącej m.in. ustalania uprawnień do świadczeń z ubezpieczeń społecznych, przysługuje odwołanie do właściwego sądu w terminie i według zasad określonych w przepisach ustawy - Kodeks postępowania cywilnego Odwołanie to wnosi się na piśmie do jednostki organizacyjnej Zakładu, która wydała decyzję, lub do protokołu sporządzonego przez tę jednostkę. Zgodnie z art § 1. Odwołania od decyzji organów rentowych lub orzeczeń wojewódzkich zespołów do spraw orzekania o niepełnosprawności wnosi się na piśmie do organu lub zespołu, który wydał decyzję lub orzeczenie, lub do protokołu sporządzonego przez ten organ lub zespół, w terminie miesiąca od dnia doręczenia decyzji lub orzeczenia.

35 Przesłanki negatywne nabycia prawa do świadczeń
Rola winy ubezpieczonego w utracie prawa do świadczenia ubezpieczeniowego. Naruszenie przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Stan nietrzeźwości lub działanie pod wpływem środków odurzających Niedochowanie wymogów formalnych (np. nieprzedłożenie protokołu powypadkowego). Dla np. osób prowadzących pozarolniczą – zadłużenie w opłacaniu składki.

36 Wypadek w podróży Anna Koziołek była zatrudniona na podstawie umowy o pracę jako przedstawiciel handlowy. W dniu 14 maja 2013r. otrzymała ustne polecenie wyjazdu służbowego do Pacanowa w celu przeprowadzenia wizyt handlowych u klientów firmy. Około godziny 15 wyruszyła w drogę powrotną do siedziby pracodawcy, gdzie miała zamiar jeszcze tego samego dnia przygotować się do spotkania z kolejnym klientem zaplanowanego na następny dzień. Na drodze panował duży ruch. Zbliżając się do miejscowości Tęcza Anna Koziołek zwolniła i jechała z prędkością około 40 – 50 km/h. Tuż przed wjazdem do miejscowości, gdy zjeżdżała z wysokiego wzniesienia, przed zakrętem Annę Koziołek oślepiło nagle słońce, tak że nie widziała drogi przed sobą. W następstwie oślepienia wykonała skręt kierownicą, po czym zjechała na sąsiedni pas ruchu i zderzyła się z nadjeżdżającą z naprzeciwka ciężarówką marki Mercedes. W wyniku wypadku doznała 10 % uszczerbku na zdrowiu. Polecenie: proszę ocenić, czy Annie Koziołek przysługuje prawo do jednorazowego odszkodowania.

37 Sytuacje zrównane z wypadkiem przy pracy
Na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnienia do świadczeń określonych w ustawie, traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ: w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w ust. 1, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań; podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony; przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe.

38 Pozbawienie prawa do zasiłku w kontekście kazusu
Niedostosowanie prędkości jazdy do sytuacji na drodze samo w sobie nie zawsze jest uznawane za wyłączną przyczynę wypadku, zwłaszcza gdy zachodzi błąd kierowcy, nawet w technice jazdy, który też wymaga ustalenia jako faktu i indywidualnej oceny w sferze obowiązującej normy oraz stopnia winy. Nie jest zatem uprawnione bezwzględne utożsamianie braku zachowania szczególnej ostrożności, o której mowa w ustawie Prawo o ruchu drogowym (art. 19) z rażącym niedbalstwem albowiem są to odrębne i samodzielne pojęcia różnych regulacji. Pierwsza, czyli niedostosowanie prędkości jazdy do warunków na drodze i w ruchu jest kategorią stanowiącą punkt odniesienia w ocenie winy, w tym rażącego niedbalstwa, na gruncie ustawy wypadkowej, lecz nie tylko w odniesieniu do samego przekroczenia prędkości. Naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia to też naruszenie przepisów o ruchu drogowym. Brak zachowania szczególnej ostrożności w ruchu drogowym może być uznany za rażące niedbalstwo w rozumieniu art. 21 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Jednak chodzi o przekroczenie prędkości, które jest wyłączoną przyczyną wypadku drogowego, który jest jednocześnie wypadkiem przy pracy. Wyrok Sądu Najwyższego - Izba Pracy, Ubezpieczeń Społecznych i Spraw Publicznych z dnia 18 lipca 2012 r. I UK 69/12

39 Wypadek samochodowy w kontekście kazusu
Wyrok z dnia 15 maja 2001 r. II UKN 392/00 Okoliczność, że do zdarzenia doszło na skutek nieostrożności kierowcy samochodu i popełnionych przez niego błędów w czasie jazdy nie ma znaczenia dla oceny, że było ono wypadkiem przy pracy, jeżeli miało charakter nagły i pozostawało w związku z wykonywaną pracą.

40 Wyjazd integracyjny - kazus
Paula Nelle w okresie od 1 września 2009 roku do 28 lutego 2014 roku zatrudniona była w Korporacji Styks na stanowisku starszego doradcy klienta na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony. Do jej obowiązków należała obsługa bieżąca klientów. W okresie od 22 września 2014 roku do 25 września 2014 roku pracodawca Pauli Nelle zorganizował warsztaty szkoleniowe dla pracowników na Cyprze. Warsztaty obejmowały część szkoleniową oraz rekreacyjną, której celem była integracja zespołu. Uczestnicy zobowiązani byli do uczestniczenia we wszystkich zaplanowanych zajęciach. Pracodawca, opracowując program konferencji, przewidział między innymi w dniu 24 września 2014 roku w godzinach od do udział uczestników warsztatów w pikniku, jeździe quadami oraz nauce gotowania. Paula Nelle w dniu 24 września 2014 roku po zakończeniu szkolenia warsztatowego wzięła udział w zorganizowanej przez firmę organizującą warsztaty przejażdżce quadami. Około godziny 17 Paula Nelle, prowadząc quad, wywróciła się na mokrej i nierównej drodze i została przygnieciona przez pojazd. W wyniku zdarzenia Paula Nelle doznała stałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 20% z powodu wieloodłamowego złamania kończyn. Po zakończeniu leczenia złożyła do organu rentowego (ZUS) wniosek o odszkodowanie. Polecenie: oceń zasadność wniosku Pauli Nelle.

41 Orzecznictwo Wyrok z dnia 8 października 1999 r.  II UKN 545/98  Wypadek pracownika w czasie podróży służbowej biorącego udział w jej części rekreacyjnej podlega ochronie prawnej z art. 6 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (jednolity tekst: Dz. U. z 1983 r. Nr 30, poz. 144 ze zm.), chyba że zachowanie pracownika jest naganne w sposób uzasadniający uznanie, że doszło  do zerwania związku z podróżą służbową. 

42 „Lampka wina” - kazus Pracownik podczas spotkania biznesowego z francuskim kontrahentem, które odbywało się z polecenia pracodawcy w jednej z ekskluzywnych restauracji, wypił kilka kieliszków wina, Cheval Blanc rocznik Po spotkaniu udał się do swojego gabinetu, w pobliskiej siedzibie pracodawcy. Podczas odpisywania na służbowe maile, spadła na niego lampa, powodując poważny uraz głowy. Czy powyższe zdarzenie jest wypadkiem przy pracy? Czy pracownik ma prawo do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego?

43 Świadczenie dla członków rodziny
Skierowany do pracy w Niemczech pracownik polskiej firmy spadł z rusztowania i poniósł śmierć. W postępowaniu wyjaśniającym tamtejsze organy ścigania stwierdziły, że pracownik był nietrzeźwy (stężenie alkoholu we krwi). Pracodawca ustalił, że zdarzenie było wypadkiem przy pracy, gdyż miało miejsce podczas wykonywania zwykłych czynności. Nadzorujący pracę nie wiedział, że w czasie jej wykonywania pracownicy spożywali alkohol. Rodzina po otrzymaniu protokołu powypadkowego, skompletowała dokumentację i wystąpiła do ZUS o jednorazowe odszkodowanie. Czy członkowie rodziny zmarłego w powyższej sytuacji mają prawo do jednorazowego odszkodowania?

44 „Przedawnienie” prawa do świadczeń
Roszczenie o wypłatę zasiłku chorobowego, wyrównawczego, ulega przedawnieniu po upływie 6 miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który zasiłek przysługuje. W przypadku gdy przedawnienie wynikło z błędu płatnika składek lub Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, prawo do zasiłku przedawnia się po upływie 3 lat. Prawo do jednorazowego odszkodowania nie ulega przedawnieniu. Prawo do odszkodowania uzupełniającego przedawnia się zgodnie z przepisami Kodeksu cywilnego. Tj. Po 3 latach od dnia, w którym poszkodowany (szkoda na osobie) dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia. jeżeli szkoda wynikła ze zbrodni lub występku, roszczenie o naprawienie szkody ulega przedawnieniu z upływem lat dwudziestu od dnia popełnienia przestępstwa

45 Przestępstwo przeciwko BHP
Art. 220 Kodeksu karnego Kto, będąc odpowiedzialny za bezpieczeństwo i higienę pracy, nie dopełnia wynikającego stąd obowiązku i przez to naraża pracownika na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 Jeżeli sprawca działa nieumyślnie, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do roku. Nie podlega karze sprawca, który dobrowolnie uchylił grożące niebezpieczeństwo.

46 Choroba zawodowa Za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych „narażeniem zawodowym”.

47 Choroba zawodowa - kazus
Brunon Turoż pracował w zakładzie produkcyjnym, na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony od maja 2000 roku. W czasie wykonywania swoich obowiązków, Brunon T. był narażony w sposób ciągły nadziałanie czynnika szkodliwego jakim był przeciąg. W maju 2014r., Brunon T. udał się do lekarza pierwszego kontaktu, ponieważ o dłuższego czasu dokuczał mu ból stawów biodrowych. Lekarz pierwszego kontaktu uznał, że zapalenie stawu zostało spowodowane działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, tj. przeciągu. Polecenie Oceń, czy schorzenie Brunona T. może być uznane za chorobę zawodową?

48 Choroba „niezawodowa”
Odpowiedzialność pracodawcy wobec pracownika z tytułu czynu niedozwolonego polegającego na wywołaniu rozstroju zdrowia (art. 444 § 1 i art. 445 § 1 k.c.) obejmuje także skutki choroby spowodowanej warunkami pracy, niebędącej chorobą zawodową (choroba pracownicza).