Witold Kurnatowski dr n. med.

Name: Witold Kurnatowski dr n. med.
Uploaded: 2017-10-22T02:45:11+00:00
Duration: PTM30S39
Channel: Filip Kowalik
Description: Witold Kurnatowski dr n. med.

Witold Kurnatowski dr n. med.
MEDYCYNA RATUNKOWA I MEDYCYNA KATASTROF Wykłady Szkole Ratownictwa WSPR Warszawa 2008

MEDYCYNA RATUNKOWA I MEDYCYNA KATASTROF
Przedmiotem zainteresowania Medycyny Ratunkowej oraz Medycyny Katastrof jest organizowanie pomocy ofiarom katastrof często w warunkach improwizacji i organizacji.

SYSTEM RATOWNICTWA SYSTEM RATOWNICTWA - to sposób organizacji działań
mających na celu wyeliminowanie lub zminimalizowanie skutków wystąpienia nagłych zagrożeń życia lub zdrowia ludności. Skuteczność SYSTEMU RATOWNICTWA często zależy od efektywności współpracy różnych służb zaangażowanych w ratowanie życia lub zdrowia.

SYSTEM RATOWNICTWA Za organizację i sprawne funkcjonowanie tego systemu odpowiedzialne są struktury państwa: wojsko i policja, państwowa straż pożarna, system ochrony zdrowia oraz instytucje, inspekcje i straże - dysponujące wyspecjalizowanymi jednostkami ratowniczymi. To również organizacje społeczne i pozarządowe wnoszą wkład w podnoszenie bezpieczeństwa publicznego takie, jak: GOPR, TOPR, WOPR, PCK, ochotnicze straże pożarne oraz wiele innych.

SYSTEM RATOWNICTWA W zależności od rodzaju zagrożenia zostały wyodrębnione rodzaje ratownictwa specjalistycznego takie, jak ratownictwo: medyczne, pożarowe, chemiczne i radiologiczne, ekologiczne, górskie, górnicze, wodne, lotnicze, które zostały pogrupowane zgodnie z podziałem administracyjnym kraju na: Ogólnokrajowe, Wojewódzkie, Gminne i Powiatowe.

SYSTEM RATOWNICTWA SYSTEM RATOWNICTWA musi być przygotowany do działań w każdych warunkach: podczas pokoju, jak i podczas wojny, w przypadkach zagrożenia życia i zdrowia jednostki, czy w zdarzeniach masowych oraz w katastrofach - ze znaczną liczbą poszkodowanych.

SYSTEM RATOWNICTWA RATOWNICTWO MEDYCZNE.
SYSTEM RATOWNICTWA musi być elastyczny, a działania podejmowane przez jego podmioty winny odbywać się w sposób zintegrowany. W SYSTEMIE RATOWNICTWA strukturą, której działania ukierunkowane są na ratowanie życia i zdrowia w sytuacji nagłego zagrożenia jest RATOWNICTWO MEDYCZNE.

Ratownictwo Medyczne SYSTEM RATOWNICTWA jest elementem:
systemu ratownictwa oraz systemu ochrony zdrowia ludności.

SYSTEM RATOWNICTWA W skład RATOWNICTWA MEDYCZNEGO wchodzą:
Zespoły Ratownictwa Medycznego (ZRM) które zapewniają szybki transport pacjenta w stanie zagrożenia życia lub zdrowia - z miejsca zdarzenia - do szpitala, Szpitalne Oddziały Ratunkowe (SOR) powiązane funkcjonalne z ZRM – wyposażone w odpowiedni sprzęt oraz w warunki do ratowania zagrożonego życia pacjenta.

SYSTEM RATOWNICTWA CZAS jest czynnikiem mającym decydujące znaczenie na ostateczny wynik leczenia, a zwłaszcza czas upływający od momentu zaistnienia zagrożenia – do rozpoczęcia leczenia w ośrodku specjalistycznym. JAKOŚĆ podjętego LECZENIA na miejscu zdarzenia oraz podczas transportu do szpitala - odgrywa ogromną rolę i decyduje o przeżyciu pacjenta.

SYSTEM RATOWNICTWA możliwie szybkie przetransportowanie chorego:
Zadaniem nowoczesnego SYSTEMU RATOWNICTWA jest: możliwie szybkie przetransportowanie chorego: z miejsca w którym nastąpiło zagrożenie życia lub zdrowia do właściwego szpitala, rozpoczęcie leczenia już na miejscu zdarzenia, kontynuacja leczenia w czasie transportu do szpitala.

OGNIWA ŁAŃCUCHA PRZEŻYCIA
SYSTEM RATOWNICTWA OGNIWA ŁAŃCUCHA PRZEŻYCIA Działania świadków zdarzenia udzielających pierwszej pomocy. Nadanie sygnału „Na ratunek” uruchamiającego działania systemu ratownictwa, który odbierany jest przez: Centrum Powiadamiania Ratunkowego, które uruchamia do akcji ratunkowej odpowiednią liczbę: Zespołów Ratownictwa Medycznego i - w razie potrzeby – jednostek straży pożarnej lub innych specjalistycznych służb ratunkowych.

OGNIWA ŁAŃCUCHA PRZEŻYCIA c.d.
SYSTEM RATOWNICTWA OGNIWA ŁAŃCUCHA PRZEŻYCIA c.d. 5. Działania Zespołu Ratownictwa Medycznego na miejscu zdarzenia i w czasie transportu – tworzą trzecie i czwarte ogniwo łańcucha przeżycia. 6. Prowadzenie leczenia ratunkowego w SOR - stanowi piąte ogniwo łańcucha przeżycia. 7. Przekazanie pacjenta z SOR do leczenia w specjalistycznym oddziale szpitala - stanowi ostatni etap akcji ratunkowej prowadzonej przez podmioty systemu ratownictwa.

OGNIWA ŁAŃCUCHA PRZEŻYCIA - to:
SYSTEM RATOWNICTWA OGNIWA ŁAŃCUCHA PRZEŻYCIA - to: świadkowie zdarzenia, oraz podmioty systemu ratownictwa wyposażone w: odpowiedni sprzęt medyczny, wykonujące zakres czynności zgodnie z uprawnieniami.

SYSTEM RATOWNICTWA SYSTEM RATOWNICTWA MEDYCZNEGO w Polsce
składa się z: Centrum Powiadamiania Ratunkowego (CPR), Zespołów Ratownictwa Medycznego (ZRM), Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych (SOR). Ustawa o Ratownictwie Medycznym z 2001 roku określiła, że w stanach zagrożenia życia i zdrowia kwalifikowana pomoc medyczna powinna być udzielona: w miastach: w ciągu 8 – 10 minut, a poza miastem: w ciągu 22 – 30 minut.

Centrum Powiadamiania Ratunkowego (CPR)
SYSTEM RATOWNICTWA Centrum Powiadamiania Ratunkowego (CPR) Stanowiska dyspozytorskie

SYSTEM RATOWNICTWA ŁĄCZNOŚĆ RATUNKOWA
Zgłoszenia i działania przyjmowane i koordynowane są przez stanowisko dyspozytorskie, które: dokonuje selekcji zgłoszeń, decyduje o wyjeździe odpowiednich do zagrożenia zespołów znajdujących się w pobliżu miejsca zdarzenia, udziela niezbędnych informacji oraz instrukcji osobom udzielającym pierwszej pomocy - do czasu przybycia służb ratunkowych, przekazuje kierującemu działaniami ratowniczymi niezbędnych informacji ułatwiających podejmowanie decyzji na miejscu zdarzenia, utrzymuje łączności z sąsiednimi terytorialnie CPR.

Witold Kurnatowski dr n. med.
ZDARZENIA MASOWE I KATASTROFY Wykłady Szkole Ratownictwa WSPR Warszawa 2008

ZDARZENIA MASOWE I KATASTROFY
Podział zdarzeń zależy od: przyczyny, liczby poszkodowanych osób oraz dostępu do sił i środków lokalnych służb ratowniczych. Zdarzenia (wypadki) dzieli się na: jednostkowe, mnogie, masowe i na katastrofy.

Zdarzenie jednostkowe – nagły wypadek z udziałem jednej osoby - pomoc medyczna w pełnym zakresie wg. standardów obowiązujących w ratownictwie medycznym. Zdarzenie mnogie nagły wypadek – więcej niż jedna osoba - wszyscy poszkodowani otrzymali pomoc medyczną jednocześnie w pełnym zakresie.

Zdarzenie masowe nagły wypadek ze znaczną liczbą poszkodowanych, którzy nie mogą uzyskać jednoczasowo pomocy medycznej w pełnym zakresie. Poszkodowani wymagają poddania ich segregacji medycznej. Katastrofa nagłe zdarzenie wymagające użycia sił i środków w liczbie przekraczającej możliwości lokalnych służb ratowniczych. Poszkodowani nie mogą uzyskać jednoczasowo pomocy medycznej w pełnym zakresie i wymagają poddania ich segregacji medycznej.

Decyzję o uznaniu zdarzenia za: „zdarzenia masowe” lub „katastrofę” podejmuje pierwszy przybyły na miejsce zdarzenia: dowódca jednostki państwowej straży pożarnej lub kierownik zespołu ratownictwa medycznego.

Każde zdarzenie o zasięgu lokalnym lub regionalnym, które zaburza prawidłowe funkcjonowanie miejscowej społeczności oraz zagraża życiu, zdrowiu i mieniu mieszkańców - nazywamy „katastrofą”

„Katastrofa” - jest to: „nagłe i na ogół nieoczekiwane wydarzenie o charakterze: mechanicznym, chemicznym, geofizycznym lub meteorologicznym, w skutkach - tragiczne i rozległe, powodujące duże straty - na ogół też ofiary śmiertelne”.

W kodeksie karnym przyjmuje się, że: „do katastrofy dochodzi wówczas, gdy wystąpią realne skutki w postaci poważnych rozmiarów zniszczeń w zakresie: mienia oraz osób.”

Zdarzenie to musi pociągać za sobą co najmniej obrażenia ciała kilku osób albo znaczną szkodę w mieniu. Nie ma znaczenia stopień obrażeń ciała; mogą być one nawet lekkie (określone w §157 K.K.)

Należy odróżnić: katastrofę od wypadku i wypadku masowego. „Wypadek” – to ograniczone wydarzenie, którego następstwa możemy opanować za pomocą posiadanych środków, natomiast „Wypadek masowy” – to dowolne wydarzenie powodujące powstanie wystarczająco dużej liczby ofiar, aby zakłócić normalny tryb pracy służb ratowniczych oraz szpitali.

„Katastrofa” to: wydarzenie nadzwyczajne ze znaczną liczbą poszkodowanych i rozległymi skutkami ekologicznymi, których następstw nie można opanować za pomocą posiadanych środków i jest potrzebna pomoc z zewnątrz.

Podział katastrof w zależności od przyczyny: katastrofy naturalne, katastrofy techniczne, katastrofy społeczne, katastrofy intencjonalne.

Podział katastrof w zależności od przyczyny Katastrofy naturalne (kataklizmy i klęski żywiołowe): trzęsienia ziemi, powodzie i gradobicia, burze i huragany, osuwiska i lawiny, pożary, upały i susze itp.

Podział katastrof w zależności od przyczyny Katastrofy spowodowane przez człowieka: Katastrofy techniczne: katastrofy budowlane, wypadki drogowe, „ „ lotnicze, „ „ kolejowe, „ „ morskie .

Podział katastrof w zależności od przyczyny Katastrofy spowodowane przez człowieka (c.d.) Katastrofy techniczne: przemysłowe i budowlane, eksplozje, wyciek substancji trujących, napromieniowanie, zawalenie się budynków.

Podział katastrof w zależności od przyczyny Katastrofy spowodowane przez człowieka (c.d.): Wielkie pożary: domów towarowych, szkół, szpitali, wieżowców.

Podział katastrof w zależności od przyczyny Katastrofy spowodowane przez człowieka (c.d.) Katastrofy społeczne na skutek: zamieszek społecznych, paniki tłumu.

Podział katastrof w zależności od przyczyny Katastrofy spowodowane przez człowieka (c.d.) Katastrofy intencjonalne: konflikty zbrojne, czy ataki terrorystyczne, w wyniku których poszkodowana zostaje ludność cywilna.

ZDARZENIA MASOWE I KATASTROFY Skutki wtórne katastrof obejmują szkody:
materialne, ofiary w ludziach, zniszczenie środowiska, pogorszenie warunków bytowych, głód i epidemie chorób zakaźnych.

ZDARZENIA MASOWE I KATASTROFY Inne klasyfikacje katastrof:
„Katastrofa „chirurgiczna” – podczas której ofiary doznają obrażeń spowodowanych: urazami mechanicznymi, oparzeniami, bądź postrzałami z broni palnej.

ZDARZENIA MASOWE I KATASTROFY Inne klasyfikacje katastrof (c.d.):
„Katastrofa ogólnomedyczna” – w której poszkodowani doznają obrażeń nie wymagających interwencji chirurgicznej. „Katastrofa toksykologiczna” oraz „Katastrofa epidemiologiczna” itp.

Klasyfikacja katastrof w zależności od stopnia zaangażowania zasobów medycznych i logistycznych: Katastrofa I stopnia – podczas której lokalne zasoby medyczno-logistyczne są wystarczające, kiedy zostanie wdrożony plan reagowania. Katastrofa II stopnia - podczas której lokalne zasoby medyczno-logistyczne będą niewydolne i wymagana będzie pomoc z terenów sąsiednich.

Klasyfikacja katastrof w zależności od stopnia zaangażowania zasobów medycznych i logistycznych: Katastrofa III stopnia - podczas której lokalne i sąsiednie systemy ratownicze będą przeciążone i wymagana będzie pomoc zasobów regionalnych lub krajowych. Jeżeli katastrofa będzie większa od I stopnia, to należy brać pod uwagę dodatkowy czas oraz wysiłek niezbędny do uzyskania potrzebnej pomocy z zewnątrz.

Specjaliści Medycyny Ratunkowej oraz Medycyny Katastrof muszą dostrzegać problemy bezpieczeństwa publicznego w nagłych i nadzwyczajnych zagrożeniach całościowo - i to nie tylko: jako postępowanie w stanach nagłych w szpitalu - lecz także jako ratownictwo szeroko rozumiane, oraz uwzględniać ciągłą ocenę zagrożeń i profilaktykę.

ZDARZENIA MASOWE I KATASTROFY Organizacja działań ratowniczych
W rejonie katastrofy wyróżnia się 3 strefy bezpieczństwa: Strefę zniszczenia – ewakuacja poszkodowanych poza tę strefę przez specjalistyczne służby ratownicze. Strefa potencjalnie niebezpieczna – występuje potencjalne zagrożenie dla służb ratowniczych. Strefa bezpieczna - miejsce, do którego wstępnie są ewakuowani poszkodowani i jest bazą dla działań poszczególnych służb ratowniczych.

ZDARZENIA MASOWE I KATASTROFY Organizacja działań ratowniczych c.d.
Ze względu na czas, jaki upłynął od ich wystąpienia wyróżnia się 4 fazy: Fazę wstępną – pierwsze minuty lub godziny od zdarzenia; szybkie rozpoznanie i powiadomienie służb ratowniczych. Poszkodowani zdani są na siebie lub współuczestników albo świadków zdarzenia. Faza konsolidacji – rozpoczyna się w momencie przybycia sł€żb ratowniczych; ogólna ocena zdarzenia, wstępna segregacja medyczna poszkodowanych, wstępne leczenie na miejscu zdarzenia oraz opanowanie reakcji tłumu. Od sprawności działań – zależy wielkość poniesionych strat.

ZDARZENIA MASOWE I KATASTROFY Organizacja działań ratowniczych c.d.
Faza usuwania skutków – specjalistyczne leczenie poszkodowanych w szpitalach, naprawa zniszczeń w miejscu katastrofy, prace dochodzeniowe wyjaśniające przyczyny zdarzenia. Faza odległa – likwidacja odległych skutków zdrowotnych, społecznych i ekonomicznych. Analiza zdarzenia oraz działań ratowniczych w celu ich usprawnienia w przyszłości.

W zdarzeniach masowych i katastrofach wyróżnia się 3 poziomy działań ratowniczych: Poziom strategiczny – to działania sztabu kryzysowego: zapewnienie sił i środków służbom ratowniczym, kontakt z mediami, koordynacja ewakuacji poszkodowanych, zapewnienie pomocy socjalnej i psychologicznej. Na tym poziomie działa Centrum Powiadamiania Ratunkowego (CPR) koordynujące medyczne działania ratunkowe. Poziom taktyczny – działania sztabu akcji na miejscu zdarzenia, koordynacja wszystkich służb ratunkowych na miejscu katastrofy. Obowiązki koordynatora medycznych działań ratunkowych obejmuje pierwszy przybyły na miejsce zdarzenia lekarz do chwili przybycia bardziej doświadczonego lekarza z odpowiednimi kwalifikacjami w tym zakresie.

W zdarzeniach masowych i katastrofach wyróżnia się Poziom wykonawczy - to działania jednostek służb ratowniczych na miejscu zdarzenia. W każdej ze służb należy wyznaczyć koordynatora – zarządzającego daną służbą i będącego w łączności ze sztabem akcji.

W zdarzeniach masowych i katastrofach wyróżnia się 3 strefy działania służb ratowniczych: Strefa bezpośredniego zagrożenia – to strefa wyznaczona przez dowódcę pierwszej jednostki państwowej straży pożarnej przybyłej na miejsce zdarzenia. Wstęp do tej strefy mają tylko wyznaczeni ratownicy PSP. Prowadzona jest wstępna segregacja oraz udzielana kwalifikowana pierwsza pomoc udzielana przez strażaków. Po ewakuacji z tej strefy opiekę medyczną nad poszkodowanymi przejmują zespoły ratownictwa medycznego.

W zdarzeniach masowych i katastrofach wyróżnia się 3 strefy działania służb ratowniczych: Strefa transportu – to obszar pomiędzy strefą bezpośredniego zagrożenia a strefą bezpieczną z wyznaczonymi drogami ewakuacji poszkodowanych. Strefa bezpieczna - to strefa z Punktami Pomocy Medycznej (PPM) i miejscem lądowania dla śmigłowców. W tej strefie odbywa się wtórna segregacja medyczna oraz wstępne leczenie poszkodowanych, którzy układani są w odległości 1,5 m od siebie.

ZDARZENIA MASOWE I KATASTROFY Punkt Pomocy Medycznej (PPM)
PPM organizowany jest w miejscu bezpiecznym, widocznym, łatwym do oznakowania, w pobliżu dróg dojazdu i ewakuacji, z zapewnioną łącznością radiową i możliwością lądowania śmigłowca.

ZDARZENIA MASOWE I KATASTROFY Punkt Pomocy Medycznej (PPM) cd
W PPM prowadzona jest wtórna segregacja poszkodowanych i wstępne leczenie. Z PPM przekazywane są koordynatorowi medycznych działań ratunkowych informacje o liczbie i rodzaju obrażeń poszkodowanych przyjmowanych do punktu.

Podczas „zdarzeń masowych” oraz „katastrof” koniecznym jest przeprowadzenie „segregacji medycznej” poszkodowanych.

SEGREGACJA MEDYCZNA (ang. triage) Pojecie segregacji = „Triage” - oznacza kwalifikację poszkodowanych do udzielania im pomocy medycznej w kolejności wynikającej ze stopnia zagrożenia życia i / lub rodzaju doznanych obrażeń. Segregacja prowadzona jest zawsze w sytuacji, w której występuje więcej niż jeden poszkodowany oraz, gdy musimy wybrać osobę, której będziemy udzielali pomocy w pierwszej kolejności. W zdarzeniach masowych konieczna jest prosta i szybka metoda segregacji, która oparta jest na podziale chorych na cztery grupy i przyporządkowaniu im odpowiednich kolorów, które wskazują ratownikom tryb postępowania.

SEGREGACJA MEDYCZNA (ang. triage) SEGREGACJA MEDYCZNA ma na celu zapewnienie pomocy medycznej: jak największej liczbie poszkodowanych, w jak najkrótszym czasie, przy użyciu dostępnych środków. Segregacja jest procesem ciągłym, trwającym przez cały okres działań ratunkowych. Niewłaściwie przeprowadzona podczas katastrofy segregacja może zwiększyć liczbę ofiar śmiertelnych.

SEGREGACJA MEDYCZNA (ang. triage) c.d. Segregowanie polega na badaniu i klasyfikacji - ze względu na stopień ciężkości odniesionych obrażeń - oraz ustaleniu kolejność leczenia i ewakuacji. Jest procesem ciągłym, prowadzonym podczas akcji ratunkowej w celu zapewnienia pomocy medycznej jak największej liczbie poszkodowanych - w możliwie najkrótszym czasie.

SEGREGACJA MEDYCZNA (ang. triage) c.d. Najczęściej stosowanym systemem segregacji na świecie jest system START ( simple triage and rapie treatment ). Na ocenę poszczególnych parametrów życiowych u poszkodowanego - ratownik powinien poświęcić nie więcej, niż 30 sekund.

SEGREGACJA MEDYCZNA (ang. triage) c.d. Chorzy oznaczeni kolorem czerwonym są w stanie najcięższym: pilnie wymagają leczenia wstępnego oraz transportu do szpitala w pierwszej kolejności. Są to poszkodowani w bezpośrednim zagrożeniu życia, u których występują : zaburzenia drożności dróg oddechowych, oddychania, krążenia, ciężkie i rozległe oparzenia, rany w obrębie jamy brzusznej i klatki piersiowej, masywne krwawienia, ciężkie urazy głowy lub wstrząs.

SEGREGACJA MEDYCZNA (ang. triage) c.d. Poszkodowani oznaczeni kolorem żółtym, wymagają leczenia wstępnego oraz transportu do placówki służby zdrowia w drugiej kolejności. Najczęściej występującymi urazami w tej grupie są: urazy głowy przy zachowanej świadomości, urazy kręgosłupa i złamania, lekkie oparzenia.

ZDARZENIA MASOWE I KATASTROFY Wymagają pomocy ambulatoryjnej.
SEGREGACJA MEDYCZNA (ang. triage) c.d. Trzecią grupę stanowią poszkodowani oznaczani kolorem zielonym. Najczęściej doznają oni: ran powierzchownych, złamań pojedynczych kości. Wymagają pomocy ambulatoryjnej.

SEGREGACJA MEDYCZNA (ang. triage) c.d. Osoby oznaczone kolorem czarnym - to poszkodowani, którzy: nie oddychają pomimo udrożnienia dróg oddechowych lub z ciężkimi obrażeniami, nie rokujący przeżycia, lub zmarli w trakcie transportu. W zależności od zmiany aktualnego stanu klinicznego taka osoba może być w każdej chwili zakwalifikowany do innej grupy.

Podczas wypadków masowych oraz katastrof: występuje dysproporcja pomiędzy zapotrzebowaniem na pomoc, a optymalnymi możliwościami jej świadczenia; między koniecznością – a możliwościami.

Im lepiej ta pomoc jest przygotowana – tym zostaje mniej miejsca dla improwizacji oraz zamieszania podczas pierwszych godzin od zaistnienia katastrofy.

Plany na wypadek katastrofy Plany te muszą być: realne i spójne dla systemów ratownictwa zintegrowanego. Plany powinny być: proste, logiczne, zrozumiałe, a zwłaszcza oparte na codziennych procedurach działania systemu.

Problemem szczególnie istotnym są wydarzenia niemal nieprawdopodobne - ale jednak możliwe. Istota zagadnienia sprowadza się do pytania: „czy rzeczywiście (i w jakim stopniu) konieczne jest przygotowanie się na wypadek katastrofy, która nigdy nie wystąpiła na danym terenie, lub też nie pojawiła się od kilkudziesięciu lat”?

Standardowy plan reagowania powinien uwzględniać każdą ewentualność, choć nie ma potrzeby opracowania osobnego planu reagowania.

Trzeba pamiętać, że: miasta posiadają swoją specyfikę oraz wymagają szczególnej staranności w przygotowaniu planów ratowniczych.

Po pierwsze: W miastach istnieje duża liczba potencjalnie poszkodowanych: plany muszą uwzględniać możliwość utworzenia licznych i łatwo dostępnych punktów gromadzenia rannych oraz punktów medycznych tak, aby zapewnić wystarczającą przestrzeń dla działań zespołów ratunkowych oraz do transportu poszkodowanych.

Po drugie: Z powodu dużego zagęszczenia mieszkańców: istnieje niebezpieczeństwo gromadzenia się dużej liczby „gapiów” wkraczających na miejsce zdarzenia, którzy podejmują próby udzielania pomocy na własną rękę, ich działania muszą być kontrolowane, jednak mogą być oni użyteczni - zwłaszcza wtedy, gdy powierzy im się konkretne zadania do wykonania.

Dziękuję za uwagę

Witold Kurnatowski dr n. med.

Podobne prezentacje

Prezentacja na temat: "Witold Kurnatowski dr n. med."— Zapis prezentacji:

Podobne prezentacje

О projekcie

Zwrotny adres

Wejść

Zaloguj się poprzez sieć społeczną:

Witold Kurnatowski dr n. med.

Podobne prezentacje

Prezentacja na temat: "Witold Kurnatowski dr n. med."— Zapis prezentacji:

Podobne prezentacje

О projekcie

Zwrotny adres