Pobierz prezentację
Pobieranie prezentacji. Proszę czekać
OpublikowałKacper Ostrowski Został zmieniony 9 lat temu
1
Dostęp naczyniowy do ciągłych technik nerkozastępczych
Waldemar Machała Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM-CSW Centrum Kliniczno-Dydaktyczne Zacisk przelotowy Halkeya-Robertsa – zacisk na kaniuli dializacyjnej
2
Trochę historii… 1961 r. – hemodializa; cewnik wprowadzony do ż. udowej (Shaldon). 1969 r. – hemodializa; cewnik wprowadzony do ż. podobojczykowej (Erben).
3
Wskazania do implantacji czasowego cewnika naczyniowego…
Ostra niewydolność nerek. Hiperkaliemia. Przewodnienie (obrzęk płuc) nie reagujące na leczenie konwencjonalne. Przewlekła niewydolność nerek wymagająca natychmiastowego rozpoczęcia leczenia hemodializą. Zakrzep/ dysfunkcja przetoki tętniczo-żylnej. Zatrucie. Ciągła hemofiltracja/ plazmafereza. Czasowe leczenie hemodializą chorych leczonych przewlekle met. dializy otrzewnowej. Sepsa. Konieczność dializowania biorcy nerki w przypadku np. epizodu ostrego odrzucenia.
4
Założenia… Centralny dostęp żylny jest dostępem preferowanym do terapii nerkozastępczej. Rodzaj wybieranej kaniuli zależy od: Trybu zabiegu: Przerywany - wysokoprzepływowy. Ciągły - niskoprzepływowy. Czasu przewidywanej terapii: Sztywny poliuretanowy, nietunelizowany – poniżej 15 dni. Miękki (poliuretan/ silikon), tunelizowany – tygodnie (użycie > 3 tyg.).
5
Cewnik do terapii krótkotrwałej…
Czas przewidywanej terapii: Sztywny poliuretanowy, nietunelizowany – poniżej 15 dni. Miękki (poliuretan/ silikon), tunelizowany – tygodnie (>użycie> 3 tyg.).
6
Cewnik do terapii długotrwałej…
Czas przewidywanej terapii: Sztywny poliuretanowy, nietunelizowany – poniżej 15 dni. Miękki (poliuretan/ silikon), tunelizowany – tygodnie (użycie>3 tyg).
7
Założenia… Przepływ krwi przez cewnik naczyniowy zależy od:
Kształtu światła kaniuli. Lepkości krwi. Recyrkulacja krwi – zjawisko występujące na dystalnym końcu cewnika, zmniejszające wielkość dializy.
8
Założenia recyrkulacja…
Recyrkulacja polega na „zasysaniu oczyszczonej krwi z części żylnej do części tętniczej. Jeżeli CVC dobrze działa – recyrkulacja stanowi 8-15%. Jeżeli recyrkulacja > 25% - nie jest dobrze Najmniejszy współczynnik recyrkulacji mają kaniule: Dwuświatłowe. Dwuświatłowe o „balotujących światłach”, split catheters.
9
Założenia recyrkulacja…
Krótkie kaniule w żyle udowej: stopień recyrkulacji 5-38% (średnio: 20%). Kaniule w żyłach szyjnej wew. i podobojczykowe: stopień recyrkulacji 5-15% (śr. 10%). Im krótszy cewnik w żyle udowej: tym wyższy stopień recyrkulacji. Jeżeli zachodzi konieczność kaniulacji żyły udowej: koniecznie zakładać kaniule dłuższe niż 20 cm (dzięki temu % recyrkulacji ulega obniżeniu z 26,3 do 8,3%).
10
Kształt światła kaniuli
11
Kształt światła kaniuli
Shaldon Mahurkar
12
Kształt światła kaniuli
MAHURKAR SHALDON SHALDON DD
13
Założenia split catheters…
14
Założenia budowa i rodzaje kaniuli…
Materiał: Poliuretan. Polietylen. Politetrafluoroetylen. Silikon.
15
Założenia budowa i rodzaje kaniuli…
Właściwości: Termoplastyczne. Duży przekrój wew., przy cienkiej ściance. Technika wprowadzenia (Seldinger): Ostry: cewnik na prowadnicy. Permanentny: w śluzie (koszulce) naczyniowej. Kształt czoła kaniuli: Ostry: Stożkowy. Permanentny: Niestożkowy.
16
Założenia budowa i rodzaje kaniuli…
Właściwości: Niepowlekane: Powlekane : Antybiotyki: Ryfampicyna. Amfoterycyna. Teikoplanina. Wankomycyna. Chlorheksydyna. Związki srebra i sulfadiazyna.
17
Założenia… Polecane jest używanie cewników:
O dużym świetle wew. (1,8 – 2,2 mm). Odpowiedniej długości. O małej recyrkulacji (<10%).
18
Założenia… Prawo Hagena-Poiseuille'a:
ΦV – strumień objętości przepływu, V, dV/dt – objętość, pochodna objętości względem czasu, z – współrzędna walcowa, długość liczona wzdłuż osi przewodu, vs – średnia prędkość płynu w kierunku z, r – promień wewnętrzny przewodu, η – współczynnik lepkości dynamicznej płynu, p – ciśnienie uśrednione w przekroju przewodu, -dp/dz – gradient ciśnienia wzdłuż osi z, Δp – różnica ciśnień na końcach przewodu, l – długość przewodu.
19
Założenia… Żyła udowa – jest polecanym dostępem ratunkowym.
Żyła szyjna wew. – najmniejsze ryzyko zakrzepicy. Żyła podobojczykowa – niepolecana, ostatni wybór do kaniulacji.
20
Założenia… Technika wprowadzenia: Pełne obłożenie barierowe.
Przezskórna. Technika Seldingera. Pod kontrolą USG. Prawidłowe położenie cewnika.
21
Założenia… Źle działający cewnik: Okres wczesny (< 2 tygodni):
Głównie przyczyny mechaniczne. Okres późny (> 2 tygodni): Zakrzep w świetle cewnika. Zakrzepica naczynia centralnego. Balotujący wąs włóknika na zewnątrz kaniuli.
22
Założenia… Zakażenie : Edukacja chorego… .
Pielęgnacja, pielęgnacja, pielęgnacja… .
23
Zalecenia…
24
Rozpoczęcie terapii nerkozastępczej…
U chorych z ostrym uszkodzeniem nerek polecane jest założenie kaniuli do naczynia centralnego bez tunelizowania cewnika [2D]. Należy rozważyć użycie cewnika tunelizowanego, jeżeli czas prowadzenia terapii nerkozastępczej > 1-3 tyg.
25
Wybór naczynia w AKI… Żyła szyjna wew. prawa. Żyła udowa.
Żyła szyjna wew. lewa. Żyła podobojczykowa (po stronie większej aktywności fizycznej).
26
Technika identyfikacji…
Punkty anatomiczne. Ultrasonografia: In-plain (view). Out-of-plain (view). Polecane wykorzystanie USG dla identyfikacji naczynia [1A].
27
Technika identyfikacji…RIJV USG
RIJA
28
Średnica cewnika/ długość cewnika…
Większa średnica = większy przepływ/ mniejsze ryzyko recyrkulacji. Długość kaniuli: Żyła szyjna wew. prawa: cm. Żyła szyjna wew. lewa: cm. Żyła udowa: cm.
29
Wybór naczynia w AKI…
30
Wybór naczynia w AKI…żyła szyjna wew.
Żyła szyjna wew. dostęp (wierzchołek trójkąta utworzonego przez schodzące się głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego): Wysoki (powyżej chrząstki pierścieniowatej). Niski (poniżej chrząstki pierścieniowatej).
31
Wybór naczynia w AKI…żyła szyjna wew.
Żyła szyjna wew. dostęp (wierzchołek trójkąta utworzonego przez schodzące się głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego): Uwaga na zapalność oddechową!!! Zapadalność oddechowa żyły szyjnej wew. prawej
32
Wybór naczynia w AKI…IJV niebezpieczeństwa
R - Przewód limfatyczny prawy L - Przewód piersiowy
33
Technika identyfikacji…
Ultrasonografia: In-plain (view). Out-of-plain (view).
34
Technika identyfikacji…
Ultrasonografia: In-plain (view). Out-of-plain (view). Nakłucie żyły szyjnej wew. prawej - in plain Prowadnica w żyłe szyjnej wew. prawej - in plain
35
Wybór naczynia w AKI… IJV
36
Wybór naczynia w AKI… IJV
37
Wybór naczynia w AKI…FV
Żyła udowa na wysokości więzadła pachwinowego nazywa się żyłą biodrową zewn.
38
Wybór naczynia w AKI… FV
Koniec cewnika MUSI się znajdować w żyle głównej dolnej
39
Wybór naczynia w AKI… FV
Uwaga na chorych w hipowolemii i z niskim ciśnieniem tętniczym: Cewnik może „się przysysać” do ściany żyły głównej dolnej.
40
Wybór naczynia w AKI… FV`
41
Wybór naczynia w AKI… SV
Aubaniac (1952 r.) i Wilson (1962 r.). Davidson (1963 r.), Corwin i Mosley (1966 r.) oraz Morgil (1967 r.) Tofield (1969 r.).
42
Wybór naczynia w AKI… SV
43
Wybór naczynia w AKI… SV
44
Wybór naczynia w AKI… SV
Uwaga: Nakłucie żyły podobojczykowej polecane, jeżeli: Ostra hipowolemia (jedyna ma zachowane światło). Nigdy nie nakłuwać żyły podobojczykowej, po stronie kończyny z wytworzoną przetoką tętniczo-żylną.
45
Potwierdzenie położenia kaniuli…
Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej [1B] po wprowadzeniu kaniuli, przed pierwszą terapią, jeżeli kaniula była wprowadzana przez: Żyłę szyjna wew. Żyłę podobojczykową. Dopuszcza się ocenę echokardiograficzną.
46
Położenie kaniuli kontrola…
Ocena położenia kaniuli w oparciu o punkty anatomiczne w rtg (karina)
47
Położenie kaniuli… Czoło kaniuli „ostrej” – w miejscu wejścia żyły głównej górnej do prawego przedsionka. Czoło kaniuli tunelizowanej (permanentnej) – prawy przedsionek.
48
Położenie kaniuli… (za i przeciw…) Końcówka kaniuli w przedsionku
Największy przepływ krwi wokół końcówki cewnika. Możliwość perforacji serca (tamponada) Zaburzenia rytmu po założenia cewnika b. rzadkie (częste w czasie jego wprowadzania) Zaburzenia rytmu serca (najczęściej w czasie wprowadzania) Wąsy włóknika na końcu cewnika (niedrożność)
49
Położenie kaniuli…
50
Położenie kaniuli… Ocena położenia kaniuli w oparciu o punkty anatomiczne w rtg (karina)
51
Potwierdzenie położenia kaniuli…
52
Potwierdzenie położenia kaniuli…
53
Antybiotykoterapia profilaktyczna…
Nie jest polecane używanie miejscowe antybiotyków (na skórę, np. mupirocyna) przed kaniulacją (ostrą) – z powodu ryzyka powstania antybiotykooporności i zakażeń grzybiczych. Nie jest polecane używanie „korków antybiotykowych” dla zapobiegania infekcjom u chorych, u których wprowadzono kaniule ostre. Rekomendacje CDC, national Health Service, Infectious Diseases Society of America. Dopuszcza się natomiast korki antybiotykowe w leczeniu kaniuli u chorych z grup wysokiego ryzyka:
54
Żyły: szyjna, udowa, podobojczykowa
RRT u dzieci Masa dziecka Średnica kaniuli Miejsce wprowadzenia Noworodek Dwa światła (7F) Tętnica, lub żyła udowa 3-6 kg Dwa, lub trzy światła (7F) Żyły: szyjna, udowa, podobojczykowa 6-30 kg Dwa światła (8F) >15 kg Dwa światła (9F) >30 kg Dwa światła (10F), lub Trzy światła (12F) Rekomendacje CDC, national Health Service, Infectious Diseases Society of America. Dopuszcza się natomiast korki antybiotykowe w leczeniu kaniuli u chorych z grup wysokiego ryzyka:
55
Przyczyny usunięcia cewnika dializacyjnego…
Możliwość założenia cewnika permanentnego – 48% Niedrożność, dysfunkcja – 15% Podejrzenie infekcji – 14% (jedynie u 2,7% - bakteriemia). Powrót czynności nerek – 8%
56
Zapobieganie zakrzepicy cewnika…
Korek: Heparynowy: 1 ml = 5000 j. Heparynowy: 1 ml – 1000 j. Cytrynianowy. Cytrynianowo-etanolowy. Cytrynian-wankomycyna. Heparyna z gentamycyną. Urokinaza.
57
Zakrzep w cewniku…co robić?
Rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu: 1 mg/ ml – do każdego portu.
58
Przyczyny infekcyjne utraty funkcji cewnika…
Staphylococcus aureus: 77%. Staphylococcus epidirmidis: 50% Bakterie G (-): 23%
59
Przyczyny infekcyjne utraty funkcji cewnika…
Zapobieganie: Jałowa implantacja. Ograniczenie częstotliwości zmiany opatrunku. Dbałość zasady podłączenia. Unikanie heparyny (jako korka; substancja białkowa), a używanie cytrynianu sodu(30%). Korek – taurolidyna. Mupirocyna, powidon – maść.
60
Przyczyny infekcyjne utraty funkcji cewnika…
Zapobieganie: Jałowa implantacja.
Podobne prezentacje
© 2024 SlidePlayer.pl Inc.
All rights reserved.