Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

Prezentacja na temat: "Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia"— Zapis prezentacji:

1 Warunki zawierania i realizacji umów w  rodzaju: Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna

2 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
Warunki zawierania i realizacji umów w  rodzaju: Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna Zarządzenie Nr 80/ 2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 października 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna

3 Warunki zawierania i realizacji umów w  rodzaju: Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210. poz z późn. zm.) Ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiące załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. (Dz. U. Nr 81, poz.484)

4 (punkt, zakres świadczeń, roczna stawka kapitacyjna)
Warunki zawierania i realizacji umów w  rodzaju: Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna § 2. Określenia inne niż wymienione w ust. 1,użyte w zarządzeniu, mają znaczenie nadane im w przepisach odrębnych, w tym w szczególności w Ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. (Dz.U. Nr 81, poz. 484) . (punkt, zakres świadczeń, roczna stawka kapitacyjna)

5 2) ASDK w zakresach określonych w załączniku nr 1b do zarządzenia,
Warunki zawierania i realizacji umów w  rodzaju: Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna W rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna wyodrębnia się: 1) świadczenia poradniach specjalistycznych w  zakresach określonych w  załączniku nr 1a do  zarządzenia, 2) ASDK w  zakresach określonych w  załączniku nr 1b do  zarządzenia, 3) KAOS w  zakresach określonych w  załączniku nr 1c do  zarządzenia.

6 Warunki zawierania i realizacji umów w  rodzaju: Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna
Rozdział 4 Zasady udzielania świadczeń w  poradniach specjalistycznych,  ASDK oraz KAOS § 8. Świadczeniodawca obowiązany jest do  udzielania świadczeń zgodnie z  wymaganiami określonymi w  niniejszym zarządzeniu i  przepisach odrębnych w  szczególności w  ogólnych warunkach umów. Szczegółowe wykazy zakresów świadczeń, w  rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, określają załączniki nr 1a, 1b i 1c do  zarządzenia. Koszty wykonanych badań, z  wyłączeniem ASDK, jak również wyrobów medycznych i  produktów leczniczych, zastosowanych w  trakcie udzielania świadczeń we wszystkich zakresach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, ponosi świadczeniodawca. Świadczeniodawca odpowiada wobec świadczeniobiorcy za jakość udzielonego świadczenia.

7 Warunki zawierania i realizacji umów w  rodzaju: Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna
§ 13. 2. Świadczenia w  poradniach specjalistycznych, kwalifikowane są jako: 1) porada kompleksowa - kod: 2) porada specjalistyczna - kod: , 3) porada recepturowa - kod 4) porada zabiegowo-diagnostyczna - zgodnie z załącznikiem nr 5 do zarządzenia.

8 Warunki zawierania i realizacji umów w  rodzaju: Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna
§ 14. Kwalifikacja do  porady kompleksowej dokonywana jest w  trakcie porady lekarskiej, podczas której wydawane jest zaświadczenie, którego schemat określony jest w  załączniku nr 7 do  zarządzenia. Kopia zaświadczenia, jak również wyniki wykonanych badań, rejestrowane są w  indywidualnej dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy. Porada kompleksowa, wykonywana w  odniesieniu do  świadczeniobiorcy objętego opieką danej poradni specjalistycznej nie może być rozliczana częściej niż co 12 miesięcy, z  zastrzeżeniem, że: 1) świadczenia w  zakresie ginekologii i  położnictwa udzielane kobietom w  ciąży, mogą być wykazane dodatkowo czterokrotnie w  odstępach czasowych wynikających ze wskazań klinicznych, 2) świadczenia w  zakresie onkologii i  hematologii dziecięcej udzielane  świadczeniobiorcom z  rozpoznaniem choroby nowotworowej, mogą być wykazane dwukrotnie w  w w przedziale czasowym w  odstępach wynikających ze wskazań klinicznych Kwalifikacja do  porady zabiegowo-diagnostycznej dokonywana jest w  trakcie porady, podczas której nastąpiło odnotowanie w  dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy wykonania świadczenia.

9 Warunki zawierania i realizacji umów w  rodzaju: Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna
ROZDZIAŁ 5 Zasady rozliczania, sprawozdawania i finansowania świadczeń § 17 1.W rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna stosuje się następujące sposoby rozliczeń: cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej (punktu), a  w  odniesieniu do  świadczeń określonych w  załączniku nr 1c do  zarządzenia - kapitacyjna stawka roczna.

10 1. Ustala się liczbę punktów odpowiadającą poszczególnym typom porad:
Warunki zawierania i realizacji umów w  rodzaju: Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna § 19 1. Ustala się liczbę punktów odpowiadającą poszczególnym typom porad: 1) porada kompleksowa  -  9 punktów, 2) porada recepturowa   -   2 punkty, 3) porada specjalistyczna  - 4 punkty, 4) porada zabiegowo-diagnostyczna - zgodnie z załącznikiem nr 5 do zarządzenia. 2. Wartość punktową odpowiadającą poszczególnym świadczeniom w zakresach ASDK określa załącznik nr 1b do zarządzenia.

11 Warunki zawierania i realizacji umów w  rodzaju: Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna
§ 21. Przy rozliczaniu świadczeń w  poradniach specjalistycznych w  danym zakresie, nie dopuszcza się możliwości łącznego rozliczania porad różnych typów ani ich wielokrotności, wykonywanych w  tym samym dniu, u tego samego świadczeniobiorcy, chyba, że przepisy załącznika nr 5 do  zarządzenia stanowią inaczej. Zapisów ust. 1 nie stosuje się w  odniesieniu do  świadczeń w  zakresie onkologii wykonywanych u tego samego świadczeniobiorcy w  tym samym dniu w  poradni onkologicznej (ginekologii onkologicznej) oraz poradni chemioterapii lub radioterapii, pod warunkiem, że świadczenia te nie są rozliczane w  ramach umów w  rodzaju: leczenie szpitalne w zakresie terapeutycznych programów zdrowotnych oraz w  zakresie chemioterapii. Przy rozliczaniu porad z  Katalogu porad zabiegowo-diagnostycznych dopuszcza się możliwość łączenia ze sobą różnych (oznaczonych różnym kodem) procedur  wykonanych w  trakcie jednej porady udzielanej świadczeniobiorcy, natomiast rozliczanie ich wielokrotności, dopuszczalne jest zgodnie z  zapisami zawartymi w załączniku nr 5 do  zarządzenia.

12 02.1056.001.02 świadczenia w zakresie hepatologii,
KATALOG ZAKRESÓW ŚWIADCZEŃ W PORADNIACH SPECJALISTYCZNYCH (załącznik nr 1a) Nowe zakresy: świadczenia w zakresie hepatologii, świadczenia w zakresie leczenia wad postawy u dzieci i młodzieży Rozszerzony zakres : świadczenia w zakresie onkologii - poradnia profilaktyki chorób piersi 1458, - poradnia ginekologii onkologicznej 1460,

13 WYMAGANIA DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCÓW REALIZUJĄCYCH ŚWIADCZENIA W PORADNIACH SPECJALISTYCZNYCH ( załącznik nr 3a) Świadczenia w zakresie hepatologii : Lekarz specjalista chorób zakaźnych lub gastroenterologii, Świadczenia w zakresie leczenia wad postawy u dzieci i młodzieży Lekarz specjalista ortopedii i traumatologii lub rehabilitacji medycznej lub chirurgii dziecięcej, Świadczenia w poradniach – kwalifikacje lekarzy: Dermatologiczna -lekarz w trakcie specjalizacji ( 3 lata po otwarciu specjalizacji) Okulistyka, okulistyka dla dzieci – lekarz w trakcie specjalizacji z okulistyki ( po 3 latach od otwarcia specjalizacji, za zgodą kierownika specjalizacji), Chirurgia onkologiczna -lekarz w trakcie specjalizacji w chirurgii onkologicznej,

14 KATALOG PORAD ZABIEGOWO -DIAGNOSTYCZNYCH ( załącznik nr 5)
Wykonanie EMG jednego mięśnia - 5 pkt, Badanie przewodnictwa nerwowego ENG jeden nerw - 5 pkt. Podanie w okolice nerwów lub splotów nerwowych, chorym z przewlekłym bólem, czasowo działających leków przeciwbólowych blokujących przewodnictwo – 7 pkt, Wykonanie HRT i/lub GDx – 7 pkt, Wykonanie OCT – 12 pkt, Badanie potencjałów wywołanych z oceną – 12 pkt, Badanie videostroboskopowe – 12 pkt, Badanie elektronystagmograficzne/ posturograficzne – 12 pkt, Badania serologiczne (p/ciała IgM/IgG/IgA) w kierunku krętków odzwierzęcych, riketsji i chlamydii, - 20 pkt, Badanie w kierunku retinopatii u wcześniaków – 15 pkt,

15 02.0000.075.02 USG Doppler duplex z kolorowym obrazowaniem przepływu
KATALOG ZAKRESÓW AMBULATORYJNYCH ŚWIADCZEŃ DIAGNOSTYCZNYCH KOSZTOCHŁONNYCH (ASDK) ( zał. 1b) USG Doppler duplex z kolorowym obrazowaniem przepływu wykonywanane w prac. ultrasonografii min. 2 typu wynik badania Doppler duplex obejmuje: opis badania w prezentacji B oraz analizę widma przepływu krwi z pomiarem prędkości przepływu

16 KATALOG ZAKRESÓW AMBULATORYJNYCH ŚWIADCZEŃ DIAGNOSTYCZNYCH KOSZTOCHŁONNYCH (ASDK) ( zał. 1b)
badania tomografii komputerowej (TK) TK: badanie głowy - bez środka kontrastowego -18 pkt; TK: badanie głowy - bez i ze środkiem kontrastowym (łącznie)- 30 pkt; TK: badanie wielofazowe głowy ze środkiem kontrastowym – 35 pkt; TK: badanie innej okolicy anatomicznej - bez środka kontrastowego – 35 pkt; TK: innej okolicy anatomicznej bez i ze śrokiem kontrastowym (łącznie) – 45 pkt TK: badania wielofazowe innej okolicy anatomicznej - 50 pkt; TK: badanie dwóch lub więcej okolic anatomicznych bez i z środkiem kontrastowym (łącznie) – 65 pkt; angiografia TK4) / badanie kardiologiczne TK (także z podaniem środka kontrastowego) – 55 pkt.

17 KATALOG ZAKRESÓW AMBULATORYJNYCH ŚWIADCZEŃ DIAGNOSTYCZNYCH KOSZTOCHŁONNYCH (ASDK) ( Zał. 1b)
badania rezonansu magnetycznego (RM) MR: badanie głowy bez środka kontrastowego – 45 pkt, MR: badanie innej okolicy anatomicznej bez środka kontrastowego – 55 pkt; angiografia MR bez środka kontrastowego – 55 pkt; MR badanie głowy bez i ze środkiem kontrastowym- 60 pkt; MR: badanie innej okolicy anatomiczne bez i ze środkiem kontrastowym -70 pkt; Angiografia MR ze środkiem kontrastowym/ Badanie dynamiczne MR/ Badanie czynnościowe mózgu (FMRI) – 75 pkt; spektroskopia MR - 75 pkt; MR: badanie dwóch odcinków kręgosłupa – 80 pkt; MR: badanie dwóch okolic anatomicznych innych niż odcinki kręgosłupa – 100 pkt; MR: badanie kardiologiczne bez lub ze środkiem kontrastowym – 90 pkt.

18 Wskazania do objęcia kompleksową opieką KAOS-cukrzyca. Cukrzyca t. 1
Kompleksowa ambulatoryjna opieka specjalistyczna nad pacjentem z cukrzycą (KAOS –cukrzyca) Wskazania do objęcia kompleksową opieką KAOS-cukrzyca. Cukrzyca t. 1 Cukrzyca u dzieci i młodzieży do 21 r.ż. Cukrzyca t. 2, leczona insuliną, wymagająca intensywnego monitorowania i/lub zmiany insulinoterapii, połączonego z wlewami dożylnymi (w tym regulacja zaburzeń wodno-elektrolitowych). Cukrzyca ciężarnych.

19 Świadczenia udzielane w ramach KAOS-CUKRZYCA
Kompleksowa ambulatoryjna opieka specjalistyczna nad pacjentem z cukrzycą (KAOS –cukrzyca) Świadczenia udzielane w ramach KAOS-CUKRZYCA przeprowadzenie edukacji w zakresie samokontroli cukrzycy i zasad prawidłowego odżywiania, w przypadku wskazań przeprowadzenie konsultacji psychologicznej chorego i jego rodziny .

20 Kompleksowa ambulatoryjna opieka specjalistyczna nad pacjentem z cukrzycą (KAOS –cukrzyca)
Organizacja udzielania świadczeń KAOS-cukrzyca : W ramach kompleksowej opieki nad pacjentem z cukrzycą zakłada się przedstawiony poniżej schemat postępowania: pacjenci z cukrzycą typu 1 - średnio od 8 do 12 porad rocznie, udzielanych co 4-6 tygodni, dzieci i młodzież z cukrzycą średnio od 6 do 12 porad rocznie, udzielanych co 4-8 tygodni, wg potrzeb pacjenta, pacjenci z cukrzycą typu 2 - średnio 4 porady w roku, realizowane w odstępach 3 miesięcznych,

21 Kompleksowa ambulatoryjna opieka specjalistyczna nad pacjentem z cukrzycą (KAOS –cukrzyca)
Wymagania wobec oferentów realizujących program kompleksowej opieki nad pacjentem z cukrzycą: - specjalista diabetolog zatrudniony w wymiarze min. 50% czasu pracy wszystkich lekarzy poradni, - ewentualnie dodatkowo: lekarz w trakcie specjalizacji z diabetologii i/lub specjalista chorób wewnętrznych, a przypadku poradni dla dzieci i/lub specjalista pediatrii i/lub specjalista endokrynologii - z co najmniej 5 letnim doświadczeniem w pracy w oddziale diabetologicznym, - pielęgniarka z min. 1 rocznym stażem w poradni diabetologicznej - dietetyk – min. 50% czasu pracy poradni Przyjmuje się, iż jeden lekarz realizujący kontrakt na świadczenia w poradni specjalistycznej oraz realizujący program może otoczyć opieką w ramach KAOS-CUKRZYCA nie więcej niż 700 pacjentów na etat przeliczeniowy, a w przypadku poradni diabetologicznych dla dzieci nie więcej niż 500 pacjentów na etat przeliczeniowy. Przekroczenie tej liczby wymaga zatrudnienia kolejnego diabetologa.

22 Warunki zawierania i realizacji umów w  rodzaju: Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna
Umowa: § 2 Dopuszczalne jest zlecenie podwykonawcy udzielania jedynie niepełnego zakresu świadczeń będących przedmiotem umowy. Świadczeniodawca zobowiązany jest do zapoznania z przepisami, o których mowa w § 12 Ogólnych warunków umów wszystkie osoby, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej lub udzielają informacji świadczeniobiorcom o sposobie, trybie oraz zasadach udzielania świadczeń w jego placówce.

23 Warunki zawierania i realizacji umów w  rodzaju: Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna
§ 3. Świadczeniodawca jest zobowiązany do zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń, na warunkach określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 136b ust. 2 ustawy.

24 Warunki zawierania i realizacji umów w  rodzaju: Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna
§ 6. Świadczeniodawca gromadzi i przekazuje Oddziałowi Funduszu dane o świadczeniach udzielonych poszczególnym świadczeniobiorcom w zakresie i na zasadach określonych w przepisach odrębnych, w zarządzeniach wydanych przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na podstawie tych przepisów oraz umowie. Świadczeniodawca jest zobowiązany do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych: rozpoznań według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych – Rewizja Dziesiąta (ICD-10), procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (ICD-9), - w wersjach wskazanych przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy.

25 Warunki zawierania i realizacji umów w  rodzaju: Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna
DZIĘKUJĘ