Nowotwory ginekologiczne Aktualne standardy postępowania Radosław Mądry Katedra i Klinika Onkologii Uniwersytety Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Rok akademicki 2015 2016

European mean age-standardised 5-year relative survival for adult patients with cancer diagnosed in 2000–2007 Cancer survival in Europe 1999–2007 by country and age: results of EUROCARE-5—a population-based study Roberta De Angelis et all Lancet Oncology,2014

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 73% 5 6 7 56% 9 10 21%

Rak szyjki macicy

Rak szyjki macicy „Od 1990 do 2010 r. liczba zgonów z powodu raka szyjki macicy spadła w naszym kraju z 7,6 do 5,2 na 100 tys. kobiet. W Finlandii w latach 1963-2010 liczba zgonów na raka szyjki macicy zmniejszyła się aż ponad 6-krotnie – z 6,2 do zaledwie 1 na 100 tys.

2003

Rak jajnika

Leczenie chirurgiczne Celem pierwotnego leczenia chirurgicznego jest: potwierdzenie rozpoznania raka jajnika, określenie stopnia zaawansowania całkowita, ewentualnie optymalna cytoredukcja nowotworu Zasady leczenie operacyjnego różnią się w zależności od zaawansowania nowotworu  

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne

Optymalna cytoredukcja 64,7%

Całkowita cytoredukcja 33,5%

Leczenie chirurgiczne

GOG111 HR 0,7 +5 Mon. +14 Mon. HR 0,6 N = 386, FIGO III/IV, >1cm McGuire WP et al, N Engl J Med 1996 N = 386, FIGO III/IV, >1cm Cisplatin/Cycloph. vs. Cisplatin/Paclitaxel Crossover to Paclitaxel 8% ‘early’ 34% overall HR 0,7 +5 Mon. +14 Mon. HR 0,6 Cyclo /Cisplatin Paclitaxel / Cisplatin PFS 13 18 Survival 24 38

GOG 158 OVAR-3 AGO

Całkowity czas przeżycia (miesiące) Ramię Kontrolne Eksperymentalne EORTC NEO 30 CHORUS 22,8 24,5 ICON7 III <1 cm 45,7 44,2 III >1 cm 32,1 39,7 IV 29,4 39,6 20,8 40,4 Vergote et al. N Engl J Med 2010 / Kehoe et al. Lancet 2015 / Oza et al. ESMO 2013

GOG 172 CISPLATYNA/PAKLITAKSEL IV vs. IP +5,5 m PFS n = 415 FIGO III, < 1 cm 6x PC (like GOG111) vs. 6x Paclitaxel IV d1+Cisplatin IP d2 + Paclitaxel IP d8 (100 mg) Only 42% with 6 courses IP p=0,05 +15,9 m OS p=0,03 IV IP PFS 18 24 Survival 50 66 Armstrong et al, N Engl J Med., 2006

JCO March 23, 2015 IV IP Survival 51,4 61,8

Wznowy Months % During chemo 5,3 0-6 17,2 0-12 22,7 12-60 33,5 60-120 3,7 NED 17,7 Razem 100,0

Platynowrażliwość i oporność % Response to Second-line Platinum Therapy Platinum-Free Interval (mos) Markman Gore Blackledge 0-6 17% 10% 7-12 27% 29% 13-18 33% 63% 19-24 94% >24 59% 57% Non-Platinum Therapy 15% 20% 30% This data looks back in time at data presented by Markman and Gore, comparing the time patients were off of therapy with the expected response to platinum retreatment. Because these are older studies, these patients probably received single-agent carboplatin. They had nearly a 60 percent response rate if they had been off of therapy for more than two years. This response rate is significantly higher than you would expect compared with other agents. References: Markman M, Rothman R, Hakes T, et al. Second-line platinum therapy in patients with ovarian cancer previously treated with cisplatin. J Clin Oncol. 1991;9(3):389-393. Gore ME, Fryatt I, Wiltshaw E, et. al. Treatment of relapsed carcinoma of the ovary with cisplatin or carboplatin following initial treatment with these compounds. Gynecol Oncol. 1990;36:207-211. Blackledge G, Lawton F, Redman C, et al. Response of patients in phase II studies of chemotherapy in ovarian cancer: implications for patient treatment and the design of phase II trials. Br J Cancer. 1989;59:650-653. Blackledge G, et al. Br J Cancer. 1989 Gore ME, et al. Gynecol Oncol. 1990 Markman M, et al. J Clin Oncol. 1991 34

Definicje 0 3 6 12 18 24 Months Refractory Resistant Sensitive Defined as measurable recurrence, not biochemical (CA-125) recurrence P R I M A Y T E N 0 3 6 12 18 24 Months Refractory Resistant Sensitive The 6-months timeframe as a definition for platinum-sensitive vs platinum-resistant ovarian cancer patients is primarily for clinical trial purposes. Sensitivity and resistance to platinum is better viewed as a continuum. The definitions shown here for sensitivity were developed based on measurable ovarian cancer at first relapse and did not take into account CA-125 levels. “Very Sensitive” 35

Chore platynowrażliwe Trial Schemat PFS (m) P OS (m) p ICON4 (n=802)1 C 9 P<.001 24 P=.02 C + P 12 29 AGO (n=366)2 5.8 P=.003 17.3 P=.73 GC 8.6 18 Calypso (n=976)3 9.4 P=.005 31.5 P=.87 C + PLD 11.3 OCEANS (n=484)4 GC + PL P<.0001 32.9a P=.65 GC + BV 12.3 33.6a Primary endpoint: ICON4 – OS AGO – PFS Calypso – PFS Entry criteria (definition of relapsed disease): ICON4 – Measurable or CA-125 elevation AGO – Measurable (all but 12/178, 6.7% of GC pts) Calypso – Measurable (RECIST) or CA-125 (GCIG) or histologic proof Interval of response evaluations (method): ICON4- Method and interval not stated. AGO – Interval not stated (SWOG criteria) Calypso – every 3 months (RECIST) Length of therapy (# of cycles): ICON4 – Variable (at least 3, at least 6, at least 6 - but up to 8) AGO – 6-10 Calypso – Until POD Definition of POD: ICON4 – clinical or radiologic (not CA-125 alone) AGO – clinical or radiologic (not CA-125 alone) Calypso – RECIST (80%) or CA-125 (GCIG) (20%) aSecond interim OS analysis P, paclitaxel; PLD, pegylated liposomal doxorubicin; RR, response rate. 1Parmer et al. Lancet. 2003; 2Pfisterer et al. J Clin Oncol. 2006; 3Pujade-Lauraine et al. J Clin Oncol. 2010 4.Aghajanian et all SGO 2014

2014

Chore platynooporne Trial Schemat PFS (weeks) P OS (weeks) p ten Bokkel Huinink W et al. 1997 Topotecan 19 0.002 63 0.0515 Paclitaxel 15 53 Gordon AN, et al. 2001 13.6 0.733 41.3 0.455 PLD 9.1 35.6 Mutch D, et al. 2006 Gemcitabine 15.6 0.87 13.3 PFS (months) AURELIA ASCO 2012 / JCO 2014 Chemo + PL 3.4 0.001 13,3 0.174 Chemo + BV 6.7 16,6

ORR = objective response rate; PD = progressive disease; PFS = progression-free survival; aEpithelial ovarian, primary peritoneal or fallopian tube cancer bStratification factors: selected chemotherapy; prior anti-angiogenic therapy; platinum-free interval (<3 vs 3–6 months) cOr 10 mg/kg q2w. d15 mg/kg q3w, permitted on clear evidence of PD

44

Inhibitory PARP u chorych na raka jajnika będących nosicielami mutacji BRCA1/2

Rak trzonu macicy

Rak endometrium Od 2 dekad obserwujemy wzrost zachorowalności i należy liczyć się utrzymywaniem tego trendu przy stabilnym lub niewielkim wzroście poziomu umieralności. Od roku 1990 liczba zachorowań wzrosła 2 krotnie 1990 – 2540 zachorowań 763 zgony.

FIGO 2009 Stopień Charakterystyka I Nowotwór ściśle ograniczony do trzonu macicy IA Brak nacieku lub głębokość nacieku obejmuje < 50% mięśniówki IB Naciek obejmuje ≥ 50% mięśniówki II Nowotwór nacieka podścielisko szyjki macicy, ale nie wychodzi poza macicę III Lokalne i/lub regionalne naciekanie IIIA Rak nacieka surowicówkę macicy i/lub przydatki IIIB Przerzuty do pochwy i/lub przymacicz IIIC Przerzuty do węzłów miednicy i/lub węzłów okołoaortalnych IIIC1 Zajęte węzły chłonne miednicy IIIC2 Zajęte węzły chłonne okołoaortalne z zajętymi lub nie węzłami chłonnymi miednicy IV Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzówki odbytnicy i/lub odległe przerzuty IVA Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzówki odbytnicy IVB Przerzuty odległe, obejmujące przerzuty do narządów jamy brzusznej i/lub węzłów chłonnych pachwinowych

Dobrze rokujący nowotwór Stopień FIGO N % 5 letnie przeżycia I 892 77,2 I A 658 56,9 96 I B 234 20,2 87 II 82 7,1 80 III 129 11,2 III A 26 2,2 48 III B 11 1,0 53 III C1 77 6,7 60 III C2 15 1,3 IV 4,6 IV A 7 0,6 57 IV B 46 4,0 16 1156 100,0 - Werner HMJ i wsp. Revison of FIGO surgical staging in 2009 for endometrial cancer validates to improve risk stratification. Gynecol Oncol. 2012

Wczesne postać raka endometrium Typ endometrialny Typ G1/G2 Naciek mniejszy niż ½ grubości mięśnia Zmiana mniejsza niż 2 cm Brak nacieku przestrzeni limfatycznych „Filozofia May” – „ograniczone” leczenie operacyjne

Radioterapia

Pomimo dobrego rokowania wznowy występują u ponad 20% chorych W ciągu od 3 do 19 lat po leczeniu wznowy jedynie 7,7% pacjentek żyje bez cech choroby - Mariani A et al. Gynecol Oncol. 2004

GOG 209 TK (karbopaltyna + paklitaksel) vs TAP (cisplatyna + doksorubicyna + paklitaksel) 1300 pacjentek nie leczonych chemicznie w stopniu III, IV, lub ze wznową Podobna częstość odpowiedzi 51%, podobny PFS (13 miesięcy), podobny OS (37 vs 40 miesięcy) Mniejsza toksyczność Miller i wsp SGO Meeting 2012 Miller DS. et al. SGO Meeting, 2012