Zmiany w homeostazie kobiety ciężarnej

Zmiany w homeostazie kobiety ciężarnej to nic innego jak adaptacje fizjologiczne i anatomiczne w organizmie kobiety podczas ciąży. Anestezjolog opiekujący się ciężarną musi znać i rozumieć te zmiany aby zapewnić bezpieczeństwo pacjentce podczas anestezji i/lub analgezji.

Układ krążenia Zmiana Odsetek Poród Połóg CO SV HR SBP DBP SVR OCŻ PCWP EF   +/-             + - 40% 0-30% 15% 0-5mmHg 10-20mmHg 15-20% 10% przy sk. jw.  15%-autotransfuzja potem , norma w 2-4 t. , norma do 10 dnia

Układ krążenia Objętość krwi krążącej zwiększa się podczas ciąży o 35% jest to prawdopodobnie skutek retencji sodu i wody przez nerki jako odpowiedź na rozszerzenie naczyń i powiększenie tej przestrzeni w wyniku działania hormonów (prostaglandyny, progesteron). Przepływ krwi przez ciężarną macicę zwiększa się od 20 do 40 razy, osiągając pod koniec ciąży 20% rzutu serca. Podczas prawidłowej ciąży u znacznego odsetka ciężarnych dochodzi do bezobjawowego przesięku w worku osierdziowym z nieznanych przyczyn.

Układ krążenia Zmiany jakie zachodzą w krążeniu mogą być źle tolerowane przez pacjentki obciążone chorobami układu krążenia prowadząc do dekompensacji, zwłaszcza dotyczy to chorych ze zwężeniem ujść zastawkowych oraz nadciśnieniem płucnym.

Układ krążenia Czynny poród nasila w/w zmiany fizjologiczne. Anestezjolog musi sobie zdawać sprawę, że ciężarna pod koniec ciąży dysponuje jedynie ograniczonymi rezerwami

Układ krążenia Ucisk aorto-kawalny - pogarsza napływ krwi do serca, -  CO i wywołuje hipotensję, -  perfuzję i może być zagrożeniem dla płodu. Unikanie ucisku aorto-kawalnego: rotacja w lewo znosi lub zmniejsza ten ucisk. Mechanizm kompensujący ucisk a-k zaburza blokada centralna, co niekiedy prowadzi do ciężkiej hipotensji. Do tego predysponuje ciąża mnoga, wielowodzie, duży płód, cukrzyca.

Układ krążenia Przestrzeń ZO Poszerzenie splotu Battsona (sploty naczyniowe zewnątrzoponowe) sprawia, że : nakłucie żył jest bardziej prawdopodobne przestrzeń zo ma mniejszą pojemność, zwiększone ciśnienie w tej przestrzeni sprzyja dyfuzji śzm przez oponę twardą i zwiększa stężenie śzm w płynie m-r, poszerzone naczynia utrudniają wychodzenie śzm drogą osłonek korzeni nn.rdzeniowych nie zawsze u ciężarnej jest ujemne ciśnienie w zo. dlatego dawka śzm stosowana u ciężarnej powinna być  o 1/3  

Układ oddechowy Zmiany anatomiczne: Uniesienie przepony o ok.. 4cm, na skutek powiększającej się macicy prowadzi do  FRC Poszerzenie kąta żebrowego, poziome ustawienie żeber, zwiększenie przednio-tylnego wymiaru klp. (TLC, VC i IC nie ulegają zmianie dzięki tej kompensacji)

Układ oddechowy Górne drogi oddechowe: obrzęki i rozpulchnienie błon śluzowych znacznie pogarszają warunki intubacji i wentylacji stają się b.kruche - dlatego wszelkie manipulacje w obrębie noso-gardła należy wykonywać b.ostrożnie, aby nie spowodować krwawienia

Układ oddechowy Zmiana Odsetek Poród Połóg VM VA VT f CV AWR VC IC FRC TLC  ERV         +/-     +/-   50% 60% 35% 15% 36% 20% Do 60% Do 70% Do 40% 50-70/min w skurczu  , norma do 12 tyg jw.  do 10 tyg

Układ oddechowy Zmiana Odsetek Poród Połóg RV Zużycie tlenu (VO2) pH   Zużycie tlenu (VO2)  pH PaO2 PaCO2   7,38-7,42 100-110 28-32 20% 30% w skurczu Norma w 12 tyg

Układ oddechowy RKZ:  wentylacji prowadzi do alkalozy oddechowej z kompensacyjnym wydalaniem wodorowęglanów przez nerki, co zapewnia prawidłowe pH. Alkaloza oddechowa : może wzmagać działanie śzm w wyniku zwiększenia stężenia niezjonizowanych cz. przesuwa krzywą dysocjacji w lewo

Układ oddechowy W czasie porodu może rozwinąć się kwasica metaboliczna. Przyczyny: przedłużający się poród -  stężenia mleczanów i pirogronianów. aktywność mięśniowa rodzącej  ilość kwaśnych metabolitów. alkaloza oddechowa predysponuje do wyrównawczej retencji kwaśnych produktów. - wysokie wartości pO2 skutek wzrostu CO oraz korzystnego stosunku VA do Q - fizjologiczna przestrzeń martwa ulega pod koniec ciąży zmniejszeniu.

ANESTETYKI MIEJSCOWE Śzm wywołują odwracalny blok w przewodzeniu impulsów wzdłuż włókna nerwowego. Mechanizm - blokowanie kanału Na - hamowanie przepływu jonów Na – zablokowanie depolaryzacji (stabilizacja bł.kom.). Gradient jonów i spoczynkowy potencjał pozostają nie zmienione, błona pozostaje spolaryzowana, tak więc * leki miejscowo znieczulające powodują blok niedepolaryzacyjny

ANESTETYKI MIEJSCOWE Anestetyki miejscowe wpływają na procesy elektrofizjologiczne w następujący sposób: *zmniejszają amplitudę potencjału czynnościowego *zmniejszają szybkość wzrostu potencjału czynnościowego *podwyższają próg depolaryzacji *zmniejszają szybkość przewodzenia

Jak dochodzi do zablokowania kanału Na? LAH LA + H kation zasada forma zjonizowana forma niezjonizowana rozpuszczalna w wodzie rozpuszczalna w tłuszczach nie przechodzi przez bł.kom. przechodzi przez bł.kom.

Jak dochodzi do zablokowania kanału Na? [zasada] pKa = pH – log [kation] [ kation] log = pKa - pH

Jak dochodzi do zablokowania kanału Na? bł.kom. kom. zasada zasada zasada kation kation pH > pH

Minimalne stężenie blokujące Cm Jest to najniższe stężenie śzm, które blokuje przewodzenie impulsów wzdłuż danego włókna nerwowego. Stężenie to stanowi miarę bezwzględnej siły śzm * im grubsze jest włókno nerwowe tym większe jest Cm potrzebne do uzyskania blokady

Budowa chemiczna leków miejscowo znieczulających Wszystkie powszechnie stosowane śzm mają budowę trzyczęściową pierścień aromatyczny – łańcuch pośredni - grupa aminowa W zależności od tego czy łańcuch pośredni zawiera wiązanie estrowe czy amidowe anestetyki miejscowe dzielimy na : estry amidy

Wiązanie estrowe -COO- jest nietrwałe – anestetyki estrowe rozkładane są poprzez hydrolizę zarówno w roztworze , jak i w osoczu pod wpływem pseudocholinesterazy roztwory te mają stosunkowo krótki okres przechowywania , trudno je wyjaławiać ze względu na wrażliwość na temperaturę ponieważ szybko rozpadają się w osoczu są stosunkowo nietoksyczne i mają krótki okres działania reakcje alergiczna ( kw.paraaminobenzoesowy )

Wiązanie amidowe –NHCO- jest znacznie bardziej trwałe niż estrowe roztwory tych środków są wytrzymałe na wyjaławianie za pomocą temperatury i wytrzymałe na zmiany pH nie ulegają rozpadowi w osoczu , są metabolizowane w wątrobie

PODZIAŁ ESTRY Prokaina Tetrakaina Chlorprokaina AMIDY Prilokaina Lidokaina Mepiwakaina Bupiwakaina Ropiwakaina

Właściwości fizykochemiczne Śzm różnią się pod względem: rozpuszczalności w tłuszczach i w wodzie stałej dysocjacji pKa stopnia wiązania z białkami

Rozpuszczalność w tłuszczach jest czynnikiem decydującym o mocy środka , im większy współczynnik tłuszcz /woda tym większa powinna być moc środka

Wiązanie z białkami determinuje długość czasu działania , ponieważ białka wzmacniają więź leku z lipoproteinową błoną komórki nerwowej

Stała dysocjacji pKa decyduje jaka ilość środka jest w formie zdysocjowanej a jaka w formie niezdysocjowanej. Tylko niezjonizowana forma środka ma zdolność przechodzenia przez błonę komórki nerwowej. pKa wpływa również na szybkość początku działania środków , im wyższe pKa tym mocniejszy i szybszy początek działania

Farmakokinetyka Podstawowe działanie śzm polega na porażeniu nerwów , znaczenie kliniczne ma jednak również wpływ na inne narządy w których odbywa się przenoszenie bodźców, np. na mózg i serce

Blokada nerwów Przy wyborze śzm w planowanej technice znieczulenia należy uwzględnić jego siłę działania a także czas wystąpienia działania i czas trwania działania Czas wystąpienia działania zależy od : właściwości fizykochemicznych dawki leku miejsca wstrzyknięcia stopnia alkalizacji roztworu anestetyku zawartości CO2

Wchłanianie anestetyku Ogólne działanie śzm , czyli wpływ na różne narządy , wynika z jego wchłaniania z miejsca wstrzyknięcia do krwiobiegu Stopień wchłaniania śzm zależy od : miejsca wstrzyknięcia właściwości fizykochemicznych dawki liczby i częstości kolejnych wstrzyknięć dodatku leku obkurczającego naczynia

Oznaki i objawy toksyczności Śzm działają toksycznie na mózg i mięsień sercowy . Mózg jest bardziej wrażliwy niż serce , wszystkie wczesne objawy związane są z działaniem toksycznym na OUN . Objawy ostrzegawcze poprzedzające drgawki : brak czucia na wargach i języku metaliczny smak w ustach senność zawroty głowy dzwonienie w uszach zamazana mowa

Dalej: oczopląs niepokój drżenie mięśniowe uogólnione drgawki utrata przytomności porażenie ośrodka oddechowego

Działanie toksyczne na układ krążenia Występuje najczęściej dopiero po bardzo dużych dawkach Jest spowodowane zwolnieniem przewodnictwa w miokardium ,objawia się : ↓BP ↓HR częstoskurczem komorowym (bupiwakaina) migotaniem komór , asystolią

Zapobieganie Toksycznemu działaniu śzm można zapobiec przez : nie przekraczanie zalecanych dawek aspirację przed i w trakcie podawania środka stosowanie dawki próbnej zawierającej adrenalinę wybór środka o mniejszej toksyczności jeśli konieczne jest stosowanie dużych dawek lub środek podawany jest dożylnie celowo utrzymywanie stałego kontaktu z pacjentem , podawanie środka powoli

Leczenie zatrucia śzm 1.Wentylacja 100% O2 przez maskę twarzową. 2.Leczenie drgawek małymi dawkami benzodiazepin lub barbituranu. 3.Intubacja i podjęcie wentylacji zastępczej po załamaniu się spontanicznej wentylacji.

Leczenie zatrucia śzm 4.Zatrucie układu krążenia może zmuszać do zastosowania leków obkurczających naczynia i działających INO(+). W zatrzymaniu akcji serca należy podjąć czynności resuscytacyjne.W razie pojawienia się komorowych zaburzeń rytmu serca zaleca się stosowanie bretylium.

Reakcje alergczne Śzm o budowie estrowej są metabolizowane do pochodnych kw.p-aminobenzoesowego, które mogą wywołać reakcje alergiczne. Uczulenia na pochodne amidowe występują bardzo rzadko i w większości przypadków są one wywołane przez środek konserwujący - metylparaben

LIDOKAINA Szybki początek działania Średnio długi czas działania Stosowana we wszystkich rodzajach znieczuleń przewodowych w stężeniach 0,5% -4% Maksymalne dawki lidokainy : -200mg bez adrenaliny -500mg z adrenaliną

BUPIWAKAINA Powolny początek znieczulenia Długi czas działania Stosowana w stężeniach 0,125% - 0,75% Maksymalna dawka : -150 mg bez lub z adrenaliną

ROPIWAKAINA Ma długi czas działania Duże dawki powodują znieczulenie chirurgiczne , małe -analgezję z ograniczoną blokadą ruchową Stosowana w stężeniach 0,2% - 1% bez środka obkurczającego naczynia Dawka maksymalna : 250mg