Rola stresu w patogenezie reumatoidalnego zapalenia stawów Anna Jędryka – Góral Instytut Reumatologii Warszawa Dobry Wieczór Państwo Przewodniczący, Szanowni Państwo, Chciałabym zacząć od podziękowań dla organizatorów spotkania za zaproszenie mnie do wygłoszenia wykładu w dzisiejszej sesji naukowej. Z przyjemnością podzielę się z Państwem moim doświadczeniem zdobytym nie tylko w czasie lat pracy w klinice ch.t.l. w Instytucie Reumatologii, ale także doświadczeniem z kilkuletniej już współpracy z zespołem psychologów w Instytucie CIOP.

STRES

STRES choroba ostry eksperyment praca zawodowa psychologia zły zwierzę przewlekły Life stress fizjologia dobry człowiek STRES Stres nie jest dzis pojeciem jednorodnym – inne ma znaczenie dla fizjologa, dla lekarza klinicysty, inne dla psychologa – dla kazdego z nas. Clowiek – zwierze Dobry lub zly Fizjologiczny I psychologiczny Stres w zyciu codziennym – elsperymentalny Przewlekly –ostry Zawodowy choroby

Stres ostry Stres zwierzecia, np.krowy, ktorej bak nagle przeszkadza w slodkim farr niente jest stresem zlym. Inny jest stres zawodnika, ktory szykuje sie do biegu – pozwyciestwo. Ten stres jest korzystny.

Stres przewlekły (?)

Stres przewlekły Przykładem stresu przewlekłego może być stres zawodowy, który jest stresem psychospołecznym i może doprowadzić do poważnych powikłań, np. tzw. wypalenia zawodowego, burnout. Choroba wściekłych pracoholoków ... Jak widać fantazję artystyczną poniosła autora tego plakatu. Jednakże jest faktem niezaprzeczalnym, że stres przewlekły, też zawodowy, doprowadza do upośledzenia odporności immunologicznej i do poważnych powikłań zdrowotnych.

Parlament Europejski … Parlament Europejski ws. stresu … Wspólnotowa strategia na rzecz bhp na lata 2007-2012 Rezolucja Parlamentu Europejskiego z dnia 15 stycznia 2008 r. Parlament Europejski … 18. zwraca uwagę na udowodniony naukowo związek pomiędzy wzrostem poziomu stresu w miejscu pracy a wynikającymi z niego chorobami, szczególnie w zakresie chorób przewlekłych, chorób serca i układu krążenia oraz chorób układu mięśniowo- szkieletowego Istotna rola stresu zawodowego w rozwoj powikłan zdrowotnych dostrzeżona jest na nawet na forum Parlamenu Europejskiego. I tak we wspolnotowej strategii na rzecz bhp Parlament zwraca uwagę na … udowodniony naukowo związek pomiędzy wzrostem poziomu stresu a wynikającymi z niego chorobami, szczególnie w zakresie chorób przewlekłych, w tym chorób układu mięśniowo-szkieletowego

O czym bedziemy mówić? Pojęcie stresu – wczoraj i dziś Stres psychologiczny Stres w chorobach reumatycznych Stres chorego na r.z.s. Coping – radzenie sobie ze stresem Zarządzanie stresem - przykłady O czym konkretniebedziemy dziś mówić? Mówiąc o stresie, który jest zjawiskiem subtelnej natury, ale jak wiemy bardzo różnorodnym i bardzo ważnym. Zaczniemy od definicji stresu - wczoraj i dziś A ppotem omowię Stres psychologiczny Stres w chorobach reumatycznych Stres chorego na r.z.s. Coping – radzenie sobie ze stresem Przykładyzarządzania stresem

Próby klasyfikacji stresu M. Widerszal-Bazyl (2002) Stres jako bodziec Stres jako reakcja Stres jako relacja między jednostką a otoczeniem „niespecyficzną reakcję organizmu na wszelkie niedomagania” Hans Selye(1974) Na przestrzeni lat, liczni badacze stresu, z roznych dysyplin nauki , podawali liczne jego definicje. Ostatecznie można wyłani trzy grupy tych definicji: Stres jako bodziec ujmowany jest w badaniach eksperymentalnych, na zwierzetach. Za ujęciem stresu jako reakcji, opowiedział się po raz pierwszy Hans Selye. Wprowadził on to pojęcie do fizjologii, i robie ono nieprzerwaną karierę w czasach współczesnych. Selye określił stres, jako „niespecyficzną reakcję organizmu na wszelkie niedomagania”. Za to określenie „niespecyficzne” definicja Selyego była bardzo krytykowana. Przebieg reakcji bowiem zależy nie tylko od charakteru bodźca,, ale tez od cech indywidualnych organizmu. W ujęciu stresu jako relacji dominuje subiektywne podejście do stresu. O stresie bowiem mówić należy nie tylko w dyskomfortowej sytuacji jednostki, ale też w przypadku rozbieżności wymagań otoczenia i możliwości jednostki, Z tej koncepcji stresu wywodzi się pojęcie stresu psychologicznego.

Stres psychologiczny S. Lazarus, S. Folkman (1984) „ … jest szczególną relacją miedzy osobą a środowiskiem, którą osoba ocenia jako nadwyrężającą jej zasoby i zagrażającą jej dobrostanowi” Powtórzmy definicję stresu psychologicznego zaproponowaną przez Lazarusa i Folkman. zanim przejdziemy do zagadnienia stresu w chorobach reumatycznych. SP jest szczególną relacją miedzy osobą a środowiskiem, którą osoba ocenia jako nadwyrężającą jej zasoby i zagrażającą jej dobrostanowi”

Stres psychologiczny – fizjologia Stres psychologiczny (kora mózgowa) Podwzgórze/ układ limbiczny Odpowiedź na stres = uwolnienie w cun i oun neurotransmiterów (norepinefryna) i hormonów (kortyzol) Immunoregulacja, percepcja bólu Emocjonalizacja stresu: eustress? distress? Zacznijmy od fizjologii reakcji stresowej, która przedstawia się następująco….. Stres psychologiczny (kora mózgowa) Podwzgórze/ układ limbiczny Odpowiedź na stres = uwolnienie w cun i oun neurotransmiterów (norepinefryna) i hormonów (kortyzol) Immunoregulacja, percepcja bólu Układ limbiczny zlokalizowany w podwzgórzu odpowiedzialny jest za emocjonalizacvję stresu – czy jest dla nas dobry, czy zał? Czy jest to eustress?, czy distress?

Stres psychologiczny w chorobach reumatycznych R. H. Straub, M Stres psychologiczny w chorobach reumatycznych R.H. Straub, M. Cutolo (2006) Czynniki decydujące o wpływie stresu p. na przebieg ch. r.: Czas Intensywność Układ odpowiedzi na stres Coping Rodzaj stresu Zdaniem badaczy. stresu w chorbach reumatycznych, aż 5 czynników odgrywa kluczową rolę w reakcji odpowiedzi na ten stres CZAS stres ostry: n min – n dni ; stres przewlekły: n tyg – n lat INTENSYWNOSC Zwykłe klłopoty dnia codziennego? Wypadki losowe? UIKŁAD ODPOWIEDZI NA STRES oś podwzgórze – przysadka - nadnercza i układ sympatyczny COPING czy radzimy sobie ze stresem Jakie strategie sa przyja przyje RODZAJ STRESU Eustress? Distress?

Następstwa i koszty r.z.s. Biologiczne skutki choroby: ból sztywność zmęczenie deformacja niepełnosprawność fizyczna Koszty: ekonomiczne Koszty (psycho)społeczne: jakość życia chorego, jego rodziny i przyjaciół Jaka jest sytuacja chorego na r.z.s. ? skutki i następstwa tej choroby są znane. Sa to w pierwszej kolejnośći skutki biologiczne,, te odczuwane przez chorego , czyli ból sztywność zmęczenie deformacja niepełnosprawność fizyczna Z kolei choroba ta rodzi koszty: ekonomiczne (bezpośrednie i pośrednie, czyli koszty opieki medycznej i koszty na rynku pracy) oraz koszty społeczne., a wlasciwie psychospoleczne, czyli spadek akość życia chorego, jego rodziny i przyjaciół

Psychospołeczny wymiar r.z.s. ból + niepełnosprawność zależność od innych osób = stres psychologiczny Z uwagi na stałe odczuwany ból i postępującą niepełnosprawność oraz uzależnienie od innych, chory na r.z.s. doświadcza stresu psychologicznego. ..

Stresory chorego na r.z.s. Związane z chorobą ból ograniczenie funkcjonalne zależność od innych osób deformacje nieprzewidywalnośc choroby depresja niepokój Nie zwiazane z chorobą osobowość ważne wydarzenia życiowe codzienne kłopoty utrata zarobków Jakie czynniki odpowiadaja za stres chorego na rzs? Co jest dla niego STRESOREM. Mozna mowic o doch grupach streserow: zwiazanych I nie zwiazanych z choroa podstawowa. …. Czy stres dotyczy TYLKO SAMEGO chorego na rzs?

Stres psychologiczny w chorobach reumatycznych – c.d. Stres psychologiczny (kora mózgowa) Podwzgórze/ układ limbiczny Odpowiedź na stres = uwolnienie w cun i oun neurotransmiterów (norepinefryna) i hormonów (kortyzol) Immunoregulacja, percepcja bólu U Jak już wspomniałam, u chorego na ch.r. reakcja stresowa przebiega inaczej niż u ludzi zdrowych.. Decyduje o tym odmienny niż u osób zdrowych stan czynnościowy osi podwzgórze – przysadka - nadnercza oraz odmienny stan układu współczulnego. Zmieniona jest immunoregulacja i percepcja bolu

Stres psychologiczny w r.z.s. R.H. Straub, M. Cutolo (2006) Przewlekły distress w r.z.s. powoduje: 1. upośledzenie osi HPA zmiana w odpowiedzi na stres i uwalniania kortyzolu Przewlekły distress w r.z.s. powoduje: 1. upośledzenie osi HPA zmiana w odpowiedzi na stres I spadek uwalnianie kortyzolu

Stres psychologiczny w r.z.s. – c.d. 2. liczby receptorów beta andrenergicznych na powierzchni komórek immunologicznych czynnościowy receptorów alfa andrenergicznych na powierzchni komórek immunologicznych produkcji IL - 6 2. Spadek liczby receptorów beta andrenergicznych na powierzchni komórek immunologicznych wzrost czynnościowy receptorów alfa andrenergicznych na powierzchni komórek immunologicznych wzrost produkcji IL - 6

Stres psychologiczny w r.z.s. – c.d. 3. shift adrenergiczny beta alfa norepinefryna immunosupresyjny wpływ na makrofagi, neutrofile i komórki NK 3. shift adrenergiczny beta do alfa, norepinefryna nie wywiera immunosupresyjegoy wpływ una makrofagi, neutrofile i komórki NK

Stres psychologiczny w r.z.s. – c.d. 4. centralne „uczulenie” dróg przewodzenia bólu percepcji bólu 4. centralne „uczulenie” dróg przewodzenia bólu powoduje Nasilenie percepcji bólu

Stres psychologiczny w r. z. s. a immunoregulacja. M. C. Davis et. al Stres psychologiczny w r.z.s. a immunoregulacja M.C. Davis et.al. (2008) , A.H. Miller (2008) W sytuacji przewlekłego stresu: mnniejsza wrażliwość komórek immunologicznych na sterydy jest następstwem zmian czynnościowych receptora dla glikokortykosterydów (GR) Dlaczego tak dzieje się? W sytuacji przewlekłego stresu, dochodzi do mniejszej wrażliwości komórek immunologicznych na sterydy, co jest następstwem zmian czynnościowych receptora dla glikokortykosterydów. A więc zmiany w receptorze GR pod wpływem stresu tłumaczą mniejszą wrażliwość na glikokortykostreydy – i pogorszenie stanu chorych na r.z.s.

Coping – radzenie sobie ze stresem R. Lazarus, S. Folkman (1984) „ Coping – to wszelkie, zarówno poznawcze jak i behavioralne akty działania człowieka, mające na celu redukcję, ujarzmienie lub tolerowanie określonych zewnętrznych lub wewnętrznych wymagań ocenianych przez jednostkę jako obciążające, lub przekraczające jej zasoby” Nauki biomedyczne potrafuią już dziś wytłumaczyć na poziomie komórkowym, jak powstaje stres u chorego na rz.s. Czy można coś zrobić, żeby stresu pozbyć się? Twórcy teorii stresu psychologicznego, Lazurus i Folkman, wprowadzili pojęcie copingu – radzenia sobie ze stresem

Formy i rodzaje copingu skoncentrowany na emocjach skoncentrowany na problemie bierny czynny habitualny aktualny Podstawowe formu c. to skoncentrowanie się na emocjach albo - na problemie C. Może być bierny (medytacje, modlitwa) lub czynny: uczę się nowego zawodu, bo strego już nie mogę wykonywać Sposób radzenia sobie ze stresem może być zwyczjny, habitualny, od zawsze stosowany w zyciu przez daną osobę np.. Zawsze byłem optymistą”; albo aktualny, zwiazany z dasną sytuacją chorobową: uczę się chodzic o kulach. Zdaniem badaczy tego zagadnienia, zarzadzanie stresem w r.z.s. powinno iśc w kierumnku coping czynnego i aktualnego.. Umiejetnośc zarzadzania emocjami jest także bardzo pomocnepomocna.

Style (sposoby) radzenia sobie ze stresem S. Lazarus, S. Folkman (1984) dystansowanie się konfrontacja planowe rozwiązywanie problemu pozytywne przewartościowanie samokontrola przyjmowanie odpowiedzialności poszukiwanie wsparcia społecznego ucieczka – unikanie Istnieje wiele sposiobow radzenia sobie ze stresem. Sa to: konfrontacja dystansowanie się samokontrola poszukiwanie wsparcia społecznego przyjmowanie odpowiedzialności planowe rozwiązywanie problemu pozytywne przewartościowanie ucieczka – unikanie

aktywność choroby (subiektywna ocena) Emotional regulation predicts change of perceived health in patients with RA. H. von Middendorp et al.. Ann Rheum Dis 2005;64:1071-1074 Zorientowanie na emocje - wartościowanie emocji i ich stała obecność w życiu codziennym łącznie z wpływem na podejmowane decyzje: dobrego nastróju Niejasność emocji – niezdolność rozpoznawania, nazwania i wyrażania emocji + wieloznaczność emocji: aktywność choroby (subiektywna ocena) Wybrałam kilka przykładów badań interwencyjnych. Holenderskie badanie prospektywne zwracają uwagę na zarządzanie emocjami. Wykazano w nich , że Zorientowanie na emocje –wartościowanie emocji i ich stała obecność w życiu codziennym łącznie z wpływem na podejmowane decyzje – wplywa na obnizenie nastroju chorych Niejasność emocji–zdolność rozpoznawania, nazwania i wyrażania emocji ORAZ wieloznaczność emocji – wpływa na subiektywnie wieksze poczucie aktrywnosci rzs.(ból i sztywnośćstawów). Autorzy wnioskują, ze wlasciowe zarzadzanie emicjami może mieć istotny wplyw na to, że chorzy mniej intensywnie będą domagali się leczenia farmakologicznego. Nauczenie chorego tej umiejętności jest niewątpliwie zadaniem dla psychologa klinicznego czy psychoterapeuty.

mniejsze możliwości udziału w zajęciach rekreacyjnych, oraz Activity loss and the onset of depressive symptoms. P.P. Katz and E.H.Yelin. Arthritis Rhuem 2001;44:1194-1202 predyktory depresji: mniejsze możliwości udziału w zajęciach rekreacyjnych, oraz mniejszy udział w życiu społecznym powodują rozwój objawów depresji Kalifornijscy badacze oceniali wplyw braku aktywności zyciowej na rozwoj depresji u chorych na rzs. Badania te wskazały na 2 predyktory depresji mniejsza aktywność rekreacyjna i spoleczna Jakie wnioski praktyczne wysuwaja autorzy ze swoich badań? Lekarz reumatolog, ma mozliwosc zadania kilku dodotkowych pytan: o aktywnośc rekreacyjną i społeczna raz o nastrój. Pokierownie chorego na terapię zjaęciową, rehabilitację zadowodową, psychoterapię, a czasem na terepią psychiatryczxna w celu leczenia pzreciwdepresyjnego – może zmaniejszyć distress - psychologiczny stres chorego.

Health status, cognitive coping and depressive symptoms: testing for a mediator effect. M.P. Martens et al. J Rheumatol 2005;32:1584-1588 Interwencja psychologiczna w chorych na r.z.s. (w tym wypadku kontrola bólu połączona z nauką racjonalnego myślenia) jest najbardziej skuteczna po zastosowaniu leczenia antydepresyjnego i złagodzeniu objawów depresji do średniego poziomu Inne badanie wykazuje, że Interwencja psychologiczna u chorego na r.z.s. (w tym wypadku kontrola bólu połączona z nauka racjonalnego myślenia) jest najbardziej skuteczna DOPIERO po zastosowaniu leczenia antydepresyjnego i złagodzeniu objawów depresji do MINIMUM średniego poziomu

Effects of stress management on pain behavior in RA. D. Multon et al Effects of stress management on pain behavior in RA. D. Multon et al. Arthritis Care Res; 2001;45:122-128 Program SM: dwie grupy chorych na r.z.s.: SM (+) i SM (-) 3 trenerów własny skrypt + program komputerowy trening relaksacyjny + nauczanie technik świadomego zachowania w chorobie 10 indywidualnych spotkań / 1 x w tyg identyfikacja stresorów rozwój technik copingu celem przezwyciężenia codziennych trudności organizacyjnych i emocjonalnych walka z bólem określenie aktualnego celu w życiu adaptacja do zmian w stylu życia wzmacnianie samooceny wzmacnianie więzi społecznych Jak może przebiegać trening behavioralny u chorych na rzs? Autorzy tej pracy podeszli do zagadnienia w następujacy sposób:

Czy stres można polubić ?

Z cytatów ludzi wielkich ... “ Rzeczy są takie, jakimi czyni je Twoja opinia, a ta opinia mieszka w Tobie. Możesz ją odmienić, … a wówczas … wszystko się uciszy: morze spokojne, niebo bezchmurne” Marek Aureliusz (121-180) Według Marka Aureliusza, cesarza i filozofa starożytnego Rzymu - aby zwalczyć stres, wystarczy zmienić ocenę sytuacji Rzeczy są takie, jakimi czyni je Twoja opinia, a ta opinia mieszka w Tobie. Możesz ja odmienić, … a wówczas … wszystko się uciszy: morze spokojne, niebo bezchmurne

Z cytatów ludzi wielkich ... “ Całkowita wolność od stresu to śmierć, gdyż stres obecny jest w każdym ludzkim działaniu” Hans Selye (1907–1982) Sam Selye uważał,że bez stresu żyć się nie da Całkowita wolność od stresu to śmierć, gdyż stres obecny jest w każdym ludzkim działaniu”

Z cytatów ludzi wielkich ... Dziękuję za uwagę „Ja nie mam nic, Ty nie masz nic, razem nie mamy niczego… to w sam raz tyle by założyć wielką fabrykę”