Niewydolność oddechowa Tomasz Siegel

Plan wykładu Patofizjologia i postępowanie ogólne ARDS / ALI Stan astmatyczny Zaostrzenie POChP Inne przyczyny niewydolności oddechowej

Patofizjologia i postępowanie ogólne RODZAJE NO: - Hiperkapniczna - Hipoksemiczna

Hiperkapniczna NO Niewydolność pompy oddechowej (przy często zdrowych płucach) Zmniejszenie wentylacji minutowej Wzrost wentylacji przestrzeni martwej Wzrost produkcji CO2 pCO2 > 45mmHg >60 mmHg - w przewlekłej niewydolności oddechowej

Przyczyny OUN Rdzeń kręgowy Nerwy ruchowe Złącze nerwowo-mięśniowe Mięśnie oddechowe Drogi oddechowe i płuca Nadmierna praca oddechowa

Przyczyny Depresja OUN Problemy rdzenia kręgowęgo Działanie leków Krwawienie do mózgu, uraz głowy Zasadowica metaboliczna, niedoczynność tarczycy Problemy rdzenia kręgowęgo Uraz rdzenia w odcinku szyjnym Stwardnienie zanikowe boczne Poliomyelitis

Przyczyny – c.d. Zaburzenia nerwów ruchowych Polineuropatia krytycznie chorych Zespół Guillaina-Barrego Toksyny ryb, kleszczy, błonica Zaburzenia złączą nerwowo-mięśniowego Miastenia Zatrucie jadem kiełbasianym, środkami fosforoorganicznymi

Przyczyny – c.d. Choroby mięśni oddechowych Miopatie - lekowe, steroidowe, infekcyjne, niedoczynność tarczycy Dystrofie mięśniowe Zaburzenia czynności przepony Choroby dróg oddechowych i płuc Astma, POCHP Obrzęk płuc Zwłóknienie płuc

Przyczyny – c.d. Nadmierna praca oddechowa Niedrożność górnych dróg oddechowych Choroby ściany klatki piersiowej, skolioza Otyłość Sepsa, kwasica metaboliczna Wodobrzusze, zespół cieśni brzusznej

Objawy Depresja OUN Inne przyczyny Bradypnoe (< 8 oddechów / min) Zaburzenia świadomości Inne przyczyny Tachypnoe (> 35 oddechów / min) Duszność, niepokój

Zaawansowanie Narastanie pCO2 o 10 mmHg Szybkie – spadek pH o 0,08 Wolne – spadek pH o 0,03 (kompensacja nerkowa) Ostra hiperkapnia / zaostrzenie przewlekłej hiperkapni = zwiastun zatrzymania oddechu

Postępowanie Nie stosować sedacji Ostrożnie stosować tlenoterapię (aby utrzymać SpO2 > 90%) Szybko wdrożyć wydolną wentylację W szczególnej grupie – WENTYLACJĘ NIEINWAZYJNĄ

Hipoksemiczna NO Zaburzenia wymiany gazowej pO2 < 60 mmHg

Przyczyny Choroby dróg oddechowych Choroby płuc POCHP, astma, mukowiscydoza Choroby płuc Obrzęk płuc, ALI/ARDS, zapalenie płuc Uraz, stłuczenie płuc; krwawienie do pęcherzyków; aspiracja; utonięcie, TRALI Zwłóknienie, sarkoidoza, zapalenie śródmiąższowe płuc

Przyczyny – c.d. Niedodma Wady serca Pooperacyjna Unieruchomienie Przetrwały otwór owalny, ubytek międzyprzedsionkowy / międzykomorowy

Objawy Duszność, niepokój Tachypnoe (>35 oddechów/min)

Różnicowanie hipoksemicznej NO Ocena gradientu pęcherzykowo-włośniczkowego (odróżnienie pierwotnie hiperkapnicznej i hipoksemicznej NO) Ocena reakcji na tlen (zaawansowanie zmian)

Gradient pęcherzykowo-włośniczkowy Gradient = pAlvO2 – pO2 pAlvO2 – ciśnienie parcjalne O2 w pęcherzykach pO2 – ciśnienie parcjalne O2 w tętnicach (wg.gazometrii) pAlvO2 = FiO2 – (pAtm – pH2O) – pCO2/R FiO2 – stężenie wdechowe tlenu (0,21-1) pAtm – ciśnienie atmosferyczne (ok.760 mmHg) pO2 – ciśnienie parcjalne pary wodnej (ok.47 mmHg pCO2 – ciśnienie parcjalne CO2 (wg.gazometrii) R – współczynnik (0,8)

Gradient pęcherzykowo-włośniczkowy Norma (zależy od FiO2): FiO2 0,21: 10-15 FiO2 1,0: <150

Różnicowanie – c.d.

Zaawansowanie

Postępowanie Szybkie przywrócenie właściwego utlenowania Tlenoterapia bierna / wentylacja mechaniczna Zastosowanie odpowiedniego PEEP aby zmniejszyć FiO2 <0,6 ALI/ARDS – wentylacja ochronna płuc (małe objętości)

Dostarczenie tlenu do tkanek DO2 = CO x (1,34 x Hb) x SpO2 DO2 – dostarczanie tlenu CO – rzut (pojemność minutowa) serca Hb – stężenie hemoglobiny SpO2 – saturacja krwi tętniczej

Niedotlenienie tkanek Hipoksyczne (niskie pO2) Anemiczne (niska Hb) Krążeniowe (niska pojemność minutowa serca) Histoksyczne (blokada tkankowa – np. cjanek)

ALI / ARDS Ostre uszkodzenie płuc (Acute Lung Injury) Zespół Ostrej Niewydolności Oddechowej (Acute Respiratory Distress Syndrom

Główne zagadnienia Różne przyczyny - 1 zespół objawów Wysoka śmiertleność (35-40%) Główny problem: ciężkie niedotlenienie Postępowanie Wentylacja ochronna płuc Leczenie choroby podstawowej Unikanie przewodnienia Stosowanie steroidów

Definicja i objawy Nagły początek Obustronne rozlane nacieki w rtg klp Objawy nie są związane z niewydolnością serca pO2/FiO2 (ciśnienie parcjalne/stężenie wdechowe tlenu) <300 – ALI <200 - ARDS

Przyczyny Płucne Pozapłucne Zapalenie płuc, aspiracja treści pokarmowej, uraz płuc (stłuczenie), utonięcie, wdychanie gazów toksycznych Pozapłucne Sepsa, uraz wielonarządowy, TRALI (obrzęk płuc po masywnej transfuzji), zapalenie trzustki, reperfuzja po krążeniu pozaustrojowym

Patogeneza Odpowiedź zapalna w płucach  wzrost przepuszczalności naczyń i przesiękanie płynu do pęcherzyków Fazy Wysiękowa (nagromadzenie wody i komórek zapalnych  obrzęk płuc; krwawienie z dróg oddechowych) Wytwórcza (zmniejszenie obrzęku, możliwość odłączenia od respiratora) Zwłóknienie (zależność od respiratora)

Leczenie wentylacyjne Wentylacja ochronna płuc Stosowanie niskich objętości oddechowych (6 ml/kg) Utrzymywanie ciśnienia wdechowego (plateu)<30cmH2O Stosowanie optymalnego PEEP Tolerowanie hiperkapni (graniczne pH>7,15) Wentylacja ochronna zwiększa szansę na przeżycie!

Sugerowany PEEP FiO2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 PEEP 5 5-8 8-10 10-15 15 15-18 18-23

Steroidy Założenia: Dawkowanie: Do rozważenia we wczesnej fazie (<14dni) Czas trwania terapii 2-4 tyg. Odstawić przy braku skuteczności (w ciągu 3-5 dni) Dawkowanie: Metylprednizolon 1mg/kg na dobę

Płynoterapia i krążenie Unikanie przewodnienia (pod warunkiem zachowanej prawidłowej perfuzji narządowej) Monitorowanie MAP, CVP, diurezy Utrzymanie optymalnego bilansu płynów Podawanie płynów lub furosemidu

Krążenie W razie hipotensji W razie objawów niskiego rzutu serca Dopamina / Noradrenalina W razie objawów niskiego rzutu serca Dobutamina

W razie braku poprawy… Ułożenie na brzuchu (zmiana co 8 godz.) Wentylacja z odwróconym stosunkiem wdechu do wydechu Stosowanie manewrów rekrutacyjnych ECMO (oksygenacja pozaustrojowa)

Stan astmatyczny

Objawy Przedłużający się epizod ciężkiej astmy, niereagujący na standardowe leczenie Duszność, kaszel, niewydolność oddechowa Początek i przyczyna Nagły początek (najczęściej alergia) Kilka godzin (najczęściej infekcja)

Patofizjologia Niedrożność dróg oddechowych Utrudniony wydech Nadmierne rozdęcie płuc Zwiększenie pracy oddechowej

Leczenie Tlen Wziewne leki rozszerzające oskrzela Kortykosteroidy B-mimetyki (np. salbutamol) Bromek ipratropium (Atrovent) Kortykosteroidy Dodatkowe Antybiotyki (nie są zalecane, gdy brak infekcji) Magnez i.v. Teofilina Adrenalina Heliox (mieszanina helu i tlenu)

Strategia wentylacji Wentylacja nieinwazyjna – w łagodniejszych postaciach Niewysoka częstość oddechów w celu umożliwienia wydechu Utrzymywanie ciśnienia wdechowego (plateau) <30 w celu ochrony płuc Monitorowanie rozdęcia płuc (iPEEP)

Inne problemy Częsty spadek ciśnienia tętniczego po intubacji Konieczność stosowania sedacji i ew. zwiotczenia mm.

Zaostrzenie POChP Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc (przewlekłe zapalenie oskrzeli lub rozedma płuc)

Objawy zaostrzenia POChP Zaostrzenie duszności Pojawienie się lub wzrost ropnej wydzieliny z dróg oddechowych Inne Infekcja dróg oddechowych Gorączka Nasilenie kaszlu Tachypnoe / Tachykardia

Postępowanie wczesne Ocena Leczenie Badanie, morfologia i biochemia, RTG kl.p., gazometria Leczenie Tlenoterapia (ostrożna, utrzymać SpO2>90%) Wziewne leki rozszerzające oskrzela Steroidy Antybiotyki (leczenie infekcji!) Nie stosować mukolityków i fizjoterapii

Strategia wentylacji Z wyboru – wentylacja nieinwazyjna Strategia – jak w stanie astmatycznym Tolerowanie hiperkapni

Inne przyczyny NO

Niedrożność górnych dróg oddechowych Zapalenie nagłośni i krtani Obrzęk naczyniowy Stridor po ekstubacji

Choroby opłucnej Płyn w opłucnej Odma opłucnowa

Choroby układu krążenia Niewydolność serca Zatorowość płucna

Dziękuję