Podstawy teoretyczne i anatomiczne wykonania tracheostomii i konikotomii Katedra i Klinika Otolaryngologii Akademia Medyczna w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz Niemczyk

Anatomia krtani

Anatomia krtani Kość gnykowa Błona tarczowo-gnykowa Chrząstka tarczowata Więzadło pierścienno-tarczowe Chrząstka pierścieniowata Chrząstki tchawicy

Chirurgiczne metody uzyskania dostępu do dróg oddechowych: nakłucie więzadła pierścienno-tarczowego (konikopunkcja) np. igłą, Quick-trachem; nacięcie więzadła pierścienno-tarczowego (konikotomia) i wprowadzenie rurki do tchawicy; nacięcie przedniej ściany tchawicy (tracheotomia).

Metody te stosuje się wtedy, jeżeli intubacja dotchawicza jest niemożliwa z powodu niedrożności w obrębie górnych dróg oddechowych (ciało obce, guz krtani, stan zapalny) lub urazu twarzoczaszki i gardła, a choremu grozi uduszenie.

Położenie więzadła pierścienno-tarczowego

Konikopunkcja Konikopunkcja poprzez nakłucie jest postępowaniem przejściowym umożliwiającym tylko prowadzenie tlenoterapii, gdzie tlen pod ciśnieniem podawany jest pacjentowi poprzez igłę przebijającą więzadło pierścienno–tarczowe. Po natlenieniu pacjenta, dalszym etapem jest wykonanie pełnego dostępu do dróg oddechowych, którym jest tracheotomia.

Konikopunkcja Wykonanie konikopunkcji: ułożyć pacjenta w pozycji leżącej z zachowaniem zasad postępowania chirurgicznego (postępowanie jałowe); zidentyfikować błonę pierścienno-tarczową; punktować w linii środkowej przy użyciu wenflonu (najlepiej o średnicy 2 mm oznaczonego kolorem brązowym) pod kątem 45°. Igłę należy wprowadzić na głębokość 1,5 – 2 cm, jednocześnie cały czas aspirując (poprzez przyłączoną do wenflonu strzykawkę) aż do uzyskania łatwego wypływu powietrza; następnie należy wprowadzić plastikowy cewnik i wycofywać igłę oraz ponownie sprawdzić właściwe położenie cewnika przez ponowną aspirację powietrza;

Konikopunkcja Do dystalnego końca kaniuli podłącza się łącznik typu Y z przepływem tlenu 12 – 15 l/min. Jeśli zamknie się wolne ramię łącznika typu Y, to tlen pod ciśnieniem podawany jest pacjentowi poprzez kaniulę. Natlenianie powinno trwać 1 sekundę, do momentu uniesienia się klatki piersiowej. Następnie otwiera się, odejmując palec, wolne ramię łącznika na 4 sekundy. Wydech może nastąpić tylko wtedy, jeśli nie ma całkowitej niedrożności w obrębie górnych dróg oddechowych i powietrze wydostaje się przez krtań. Jeśli krtań jest całkowicie niedrożna, czas wydechu musi być dłuższy, aby nie doszło do nadmiernego wypełnienia płuc i wzrostu ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, co może spowodować zmniejszenie powrotu żylnego i rzutu serca. Jeśli nie dysponuje się łącznikiem w kształcie litery Y, to w przewodzie doprowadzającym tlen można zrobić otwór, który teraz będzie pełnił rolę wolnego ramienia łącznika.

Konikopunkcja prowadzenie wentylacji (a właściwie natleniania), poprzez wykonanie konikopunkcji, nie zapewnia należytej eliminacji dwutlenku węgla i z tego względu maksymalny, bezpieczny czas utrzymania tej drogi to 30 minut.

Quick-trach - zestaw

Konikotomia Konikotomia polega na przecięciu więzadła pierścienno-tarczowego przedniego, znajdującego się pomiędzy chrząstką tarczowatą a pierścieniowatą, i zapewnieniu drożności powstałego połączenia Jest wykonywana wyłącznie w trybie pilnym, zwłaszcza w przypadku braku możliwości udzielenia kwalifikowanej pomocy lekarskiej.

Konikotomia po ułożeniu pacjenta w pozycji leżącej na plecach, jeżeli czas na to pozwala, należy obłożyć pole operacyjne i wykonać znieczulenie miejscowe; następnie należy zidentyfikować chrząstkę tarczowatą i pierścieniowatą; błona pierścienno-tarczowa rozprzestrzenia się pomiędzy nimi; skalpelem naciąć pionowo skórę nad błoną; naciąć tkankę podskórną i mięsień szeroki szyi, aby uwidocznić błonę pierścienno-tarczową; po jej uwidocznieniu należy naciąć ją poprzecznie i od razu wprowadzić w tą szparę rękojeść skalpela, obracając ją o 90°, ażeby utrzymać szerokość nacięcia; dobrze byłoby wprowadzić rurkę np. tracheostomijną.

Rurka intubacyjna

Rurka tracheostomijna

Tracheotomia Pozycja chorego: na plecach z uniesieniem barków przez podłożenie wałka i odchylenie głowy ku tyłowi; Przygotowanie pola operacyjnego (umycie przedniej i bocznej ściany szyi od żuchwy do obojczyków preparatem dezynfekującym)

Tracheotomia Jeżeli zabieg nie jest wykonywany w znieczuleniu ogólnym – znieczulenie miejscowe skóry i głębszych tkanek 0,5% lidokainą (ok. 30 – 40 ml) Cięcie skóry pionowe w linii pośrodkowej od dolnego brzegu chrząstki pierścieniowatej w dół długości około 5-6 cm

Tracheotomia Rozcięcie w linii pionowej i rozwarstwienie tkanki podskórnej i blaszki powierzchownej powięzi szyi Rozchylenie mięśni mostkowo-gnykowych Uwidocznienie węziny tarczycy

Tracheotomia

Tracheotomia Odpreparowanie węziny tarczycy od tchawicy Założenie na węzinę tarczycy 2 dużych kleszczyków Peana po obu stronach i jej przecięcie

Tracheotomia

Przecięcie węziny tarczycy

Tracheotomia

Tracheotomia Podwiązanie przeciętej węziny tarczycy w miejscach uchwyconych kleszczykami; Wbicie jednozębnego haczyka pod dolny brzeg chrząstki pierścieniowatej w linii pośrodkowej i delikatne podciąganie tchawicy do góry i w kierunku głowy pacjenta;

Tracheotomia

Tracheotomia

Tracheotomia Wykonanie otworu tracheotomijnego na wysokości II i III lub III i IV chrząstki tchawicy; Wprowadzenie rurki tracheostomijnej do tchawicy, napełnienie mankietu uszczelniającego powietrzem; Kontrola hemostazy, założenie szwów na skórę.

Tracheotomia

Tracheotomia

Tracheotomia przezskórna U pacjenta leżącego na plecach, przy pomocy odpowiedniej podpórki doprowadzić do przeprostu szyi.

Tracheotomia przezskórna Zlokalizować i zaznaczyć charakterystyczne szczegóły anatomiczne. Przygotować pacjenta do zabiegu. Odessać gardło i jeśli pacjent jest zaintubowany przesunąć rurkę tak, by uszczelnienie znalazło się powyżej strun głosowych (aby uniknąć ryzyka uszkodzenia rurki podczas zabiegu). Jeśli jest taka potrzeba nastrzyknąć miejsce zabiegu środkiem znieczulającym.

Tracheotomia przezskórna Wykonać poprzeczne nacięcie (1.5–2 cm) w wybranym miejscu wprowadzenia.

Tracheotomia przezskórna Wprowadzać igłę i kaniulę (połączone ze strzykawką) do momentu gdy zaaspirowane powietrze potwierdzi wejście do tchawicy.

Tracheotomia przezskórna Wysunąć prowadnicę z osłony i wyprostować jej końcówkę „J”, na długość (2–3 cm) pozwalającą na dalsze jej wysuwanie przy pomocy palca wskazującego i kciuka

Tracheotomia przezskórna Przy pomocy prowadnika wsunąć elastyczną prowadnicę do tchawicy.

Tracheotomia przezskórna Wsunąć rozszerzadło na prowadnicę, przesunąć w kierunku tchawicy i wprowadzić przez tkanki rozszerzając ścianę tchawicy.

Tracheotomia przezskórna Do tchawicy wsunąć po prowadnicy długi cewnik prowadzący w kierunku oznaczonym na cewniku strzałką do momentu aż blokada bezpieczeństwa znajdzie się przy skórze. Zrównać proksymalny koniec cewnika prowadzącego ze znacznikiem proksymalnym na prowadnicy aby określić głębokość wprowadzenia.

Tracheotomia przezskórna Bezpośrednio przed wprowadzeniem, zanurzyć koniec rozszerzadła jednostopniowego w sterylnej wodzie lub roztworze soli fizjologicznej, aby uaktywnić na nim powłokę ze środkiem poślizgowym. Wsunąć rozszerzadło po cewniku prowadzącym aż do „blokady bezpieczeństwa”. W tej pozycji znacznik proksymalny na cewniku prowadzącym znajdzie się tuż powyżej krawędzi uchwytu rozszerzadła.

Tracheotomia przezskórna Stabilizując prowadnicę i cewnik prowadzący aby zapewnić że pozostają nieruchome w tchawicy, wprowadzić i częściowo wysunąć rozszerzadło kilka razy aby poszerzyć otwór w tchawicy do rozmiaru umożliwiającego wprowadzenie rurki tracheostomijnej. Rozszerzadło ma oznakowane miejsce o średnicy 38 FR i maksymalną głębokość wprowadzenia.

Tracheotomia przezskórna Wprowadzić do stomii lekkim ruchem obrotowym posmarowaną substancją poślizgową rurkę tracheostomijną na prowadniku po cewniku prowadzącym