URAZY WIELONARZĄDOWE Lek. Maciej Stryga I Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydział Lekarski Akademii Medycznej w Warszawie

DEFINICJA URAZ WIELONARZĄDOWY – uraz kilku okolic ciała, z których każdy z osobna jest wskazaniem do leczenia w warunkach szpitalnych

STATYSTYKA EPIDEMIA URAZÓW Najczęstsza przyczyna zgonów ludzi młodych Trzecia z kolei przyczyna śmierci u wszystkich osób, niezależnie od wieku

UWAGA !!! Najważniejsze dla przeżycia pacjenta po urazie jest poprawne postępowanie lecznicze podczas pierwszych kilku godzin Każdy szpital powinien mieć sprawny Oddział Ratunkowy zapewniający szybkie rozpoznanie i leczenie chorych pourazowych Chory pourazowy wymaga opieki zespołu specjalistów (Chirurga, Anestezjologa, Ortopedy, Radiologa)

Najważniejszą metodą zmniejszenia śmiertelności jest PREWENCJA !!!!!! Zwiększenie bezpieczeństwa drogowego Lepsze szkolenie kierowców Zapinanie pasów bezpieczeństwa, kaski (na rowerze, motorze, nartach itd.) Unikanie picia alkoholu przed prowadzeniem pojazdów Unikanie przemęczenia, braku snu

Najważniejsze cele podczas leczenia pacjenta urazowego Wykryć i leczyć powikłania zagrażające życiu zaraz po przyjęciu pacjenta do szpitala Stosować najprostsze dostępne metody do ustabilizowania stanu ogólnego pacjenta Przeprowadzić całościowe badanie przedmiotowe tak aby żadne ważne urazy nie zostały przeoczone Stale zwracać uwagę na stan pacjenta i odpowiedź na stosowane leczenie Zastosować definitywne leczenie jak tylko stan ogólny pacjenta będzie stabilny Jeżeli definitywne leczenie nie jest możliwe w twoim ośrodku należy zapewnić bezpieczny transport

Zgony pacjentów pourazowych Natychmiastowe- przed dotarciem do szpitala (przerwanie aorty, pnia płucnego, krwotok niemożliwy do opanowania, masywne uszkodzenie OUN) Wczesne- pacjent dociera do szpitala, wymaga resuscytacji aby przeżyć (odma opłucnowa (szczególnie prężna), wiotka klatka piersiowa, krwotok do otrzewnej, złamania miednicy i kości długich Późne- infekcje, niewydolność wielonarządowa

6 NAJWAŻNIEJSZYCH PUNKTÓW POSTĘPOWANIA Z PACJENTEM POURAZOWYM !! Selekcja Rannych Pierwotna ocena Resuscytacja Ocena wtórna Transport Ostateczne leczenie

SELEKCJA Pacjentów należy leczyć w zależności od ich: Stanu klinicznego Dostępności przeszkolonego personelu Dostępności specjalistycznego sprzętu

PIERWOTNA OCENA ABCDE !!! A – Airway (drożność dróg oddechowych) B – Breathing (czynność oddechowa) C – Circulation (czynność serca, krążenie) D – Disability (ocena uszkodzenia OUN) A – Alert (zorientowany) V – Verbal response (odpowiedź słowna) P – resonance to Pain (wrażliwość na ból) U – Unresponsive (bez reakcji) E – Exposure (narażenie)

UWAGA !!! Należy natychmiast leczyć stany zagrażające życiu wykryte podczas pierwotnej oceny (urazy klatki piersiowej z dusznością, krwotoki, niedrożność dróg oddechowych, urazy jamy brzusznej z objawami otrzewnowymi) Mniej pilne znaleziska (np. złamania kończyn, bez ucisku lub uszkodzenia naczyń) powinno się zaopatrzyć po ustabilizowaniu stanu ogólnego pacjenta

A - Udrożnienie dróg oddechowych Oczyszczenie palcem, poszukiwanie ciał obcych, odsysanie, uniesienie żuchwy Tlen przez maskę twarzową, ustno-gardłową, krtaniową (10 l /min.) Intubacja dotchawicza (bez odginania głowy) powinna trwać nie dłużej niż 30 sek. (gdy nieudana kontynuować wentylację przez maskę) Uwaga: Pacjent umiera z braku tlenu, a nie rurki intubacyjnej Konikotomia, Tracheotomia (max. na 3 dni) Pulsoksymetr (saturacja norma 97%), gazometria

B –Przywrócenie czynności oddechowej OGLĄDANIE- sinica (nie występuje gdy hipoksja i hipowolemia), rany drążące, obecność wiotkiej klatki piersiowej, praca dodatkowych mięśni oddechowych PALPACJA- przemieszczenie tchawicy, złamane żebra, rozedma podskórna, odgłos opukowy OSŁUCHIWANIE- ściszenie szmeru po stronie urazu (odma, płyn- drenaż jest ważniejszy niż zdjęcie RTG !!!), szmery dodatkowe Tlenoterapia !!! Gdy rozpoznajemy odmę prężną - należy wkłuć grubą igłę w drugą przestrzeń międzyżebrową w linii środkowo-obojczykowej i włożyć dren do jamy opłucnowej Dwie nieudane intubacje - tracheotomia

C – Przywrócenie czynności układu krążenia Wstrząs- (niskie ciśnienie, tachykardia, tachypnoe, hipotermia, zimne kończyny, bladość, skąpomocz) Hipowolemiczny- krwotok ( krwotok wewnętrzny może być niewidoczny z zewnątrz, złamanie miednicy – możliwa utrata nawet powyżej 2 litrów krwi) Kardiogenny- stłuczenie serca, tamponada, odma prężna, rany drążące serca, zawał serca (OCŻ, EKG) Neurogenny- uszkodzenie rdzenia kręgowego – utrata napięcia współczulnego – niedociśnienie bez odruchowej tachykardii i bladości skóry Septyczny- częsta przyczyna odległej śmiertelności – najczęściej po drążących urazach jamy brzusznej i rozległych oparzeniach

Klasyfikacja rozmiarów krwawienia Stopień I – utrata do 15% krwi krążącej (750 ml) – brak zmian tętna, oddechów, ciśnienia Stopień II – utrata 15-30 % (do 1500 ml) – pacjent spocony, niespokojny, z umiarkowaną tachykardią Stopień III – utrata 30-40 % (do 2000 ml) – tachykardia >120/ min., RR skurczowe > 90 mmHg – pacjent niespokojny, pobudzony Stopień IV- utrata >2000 ml- terminalna bradykardia, tętno nitkowate, ciśnienie nieoznaczalne, pacjent zamroczony

C – Przywrócenie czynności układu krążenia Zatrzymać krwawienie: opatrunek uciskowy !! torakotomia laparotomia (gdy pomimo płynoterapii nie można utrzymać ciśnienia skurczowego powyżej 80 mmHg) Wkłucia dożylne + płynoterapia: krystaloidy - 0.9% NaCl ogrzana do temperatury ciała – (wyziębienie może prowadzić do zaburzeń krzepnięcia) Diureza - utrzymywać powyżej 0.5 ml/kg/godz., cewnik do pęcherza moczowego Transfuzja krwi – gdy Hgb < 7 g/dl, a pacjent stale krwawi, gdy brak krwi zgodnej grupowo można toczyć O Rh minus

Ocena wtórna Gdy stan pacjenta jest stabilny „ Head-to-toe” examination: Głowa- ew. rany, krwiaki okularowe, wyciek z ucha, nosa Szyja- rany drążące, rozedma podskórna, przemieszczenie tchawicy, nadmierne wypełnienie żył szyjnych Badanie neurologiczne- skala Glasgow, czucie i odruchy Klatka piersiowa- ocena obojczyków i żeber, tony serca, szmery oddechowe, EKG Brzuch- rany drążące, badanie per-rectum, cewnik do pęcherza moczowego, sonda do żołądka( wyjatek gdy rozległe uszkodzenia twarzoczaszki) Miednica i kończyny- złamania, tętno obwodowe, rany Diagnostyka obrazowa- RTG czaszka, klatka piersiowa, kręgosłup szyjny, miednica, kości długie, Usg- jamy brzusznej, TK głowy Badania laboratoryjne

Transport i leczenie ostateczne Po ustabilizowaniu pacjenta, dokładnym badaniu przedmiotowym, pobraniu badań laboratoryjnych, zabezpieczeniu złamań, uzupełnieniu dokumentacji - pacjenta należy: przyjąć na odział celem obserwacji przewieść na blok operacyjny celem leczenia definitywnego skierować w tym celu do innego wysokospecjalistycznego ośrodka Oczywiście, jeżeli istnieje zagrożenie życia to z leczeniem operacyjnym nie należy zwlekać i powinno być ono podjęte jak najszybciej

Urazy głowy Pogarszający się stan przytomności, zmniejszająca się ocena w skali Glasgow są najbardziej znaczącymi objawami narastania ciśnienia wewnątrzczaszkowego oraz oznakami wtórnego uszkodzenia mózgu Ogniskowe zmiany neurologiczne zwykle pojawiają się późno (mogą być nieuchwytne w pierwotnym TK) Zmniejszenie się objętości krwi krążącej, przy współistnieniu wielu obrażeń, nigdy nie jest wynikiem urazu głowy Kiedy podejrzewa się krwiak wewnątrzczaszkowy zastosowanie intubacji, leków uspokajających, analgezji, leków zwiotczających, umożliwiających prowadzenie oddechu kontrolowanego, należy traktować jako regułę objawy krwiaka śródczaszkowego – poszerzona źrenica po stronie uszkodzenia i niedowład połowiczy przeciwstronny

Wskazania do natychmiastowej i pilnej TK głowy Pacjent w śpiączce <8 GSC (ryzyko krwiaka 40%) Pacjent o upośledzonej świadomości 9-13 GSC + złamanie kości czaszki (ryzyko krwiaka 20%) Nagłe pogorszenie stanu świadomości Chory podsypiający 14-15 GSC + złamanie kości czaszki (ryzyko krwiaka 15%) Ograniczona świadomość 9-13 GSC + objawy ogniskowe (bez względu na ew. złamania kości czaszki)

Urazy klatki piersiowej Większość urazów może być prawidłowo prowadzona za pomocą tlenoterapii, płynoterapii i torakostomii z drenażem Gdy powyższe metody nie skutkują konieczne są: intubacja, wentylacja z dodatnim ciśnieniem, niewielka część wymaga pilnej torakotomii (krwawienie z drenu >500ml/h, po założeniu drenu > 1.5 l, tamponada serca, objawy rozerwania dróg oddechowych, przełyku) U chorych z urazami z deceleracji i urazami tępymi – podejrzenie uszkodzenia serca lub dużych naczyń

Urazy jamy brzusznej Ocena kliniczna urazów brzucha jest bardzo niepewna Ważniejsza jest decyzja o pilnej laparotomii niż dokładne badanie narządów Rany drążące klatki piersiowej mogą przechodzić przez przeponę do jamy brzusznej Badania krwi i RTG są mało przydatne w celu ustalenia miejsca uszkodzenia, preferowane (USG, TK z kontrastem, diagnostyczne płukanie otrzewnej) Sondę do żołądka, cewnik do pęcherza (gdy krew z cewki wcześniej należy wykonać uretrografię wstępującą) Krwiomocz = znaczne uszkodzenie dróg moczowych (wskazana dalsza pilna diagnostyka urografia, TK, angiografia)

Urazy układu kostno-szkieletowego Podejrzewaj uszkodzenie szyjnego odcinka kręgosłupa u każdego chorego po urazie głowy Zdjęcie RTG musi obejmować odcinek CI-ThI Złamania miednicy – masywne krwawienie często niedoceniane i katastrofalne w skutkach Odprowadzenie zwichnięć z uszkodzeniem lub uciskiem naczyń krwionośnych powinno nastąpić jak najszybciej, nawet przed diagnostyką RTG Unieruchomienie złamań ma zasadnicze znaczenie dla zwalczania bólu i hamowania krwawienia

Dziękuję za uwagę !!!