Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u kobiet w ciąży Krzysztof Czajkowski Karowa

Typy cukrzycy u ciężarnych GDM = wykryta w ciąży =cukrzyca ciążowa PGDM = wykryta przed ciążą =cukrzyca przedciążowa nadmiar glukozy w surowicy, niedobór w komórkach niedobór insuliny pojawia się okresowo istnieje cały czas potrzebna dieta, aktywny tryb życia, leki,

Typy cukrzycy u ciężarnych PGDM GDM typ 2 inne 1-19% 0,1-0,3%

Typy cukrzycy u ciężarnych GDM - klasyfikacja w zależności od zastosowanej terapii = „maksymalnego nasilenia” zaburzeń G1 - wystarczające leczenie tylko przy pomocy diety i wysiłku fizycznego G2 - leczenie dietą i wysiłkiem fizycznym nie przynosi efektu konieczne podawanie insuliny

Typy cukrzycy u ciężarnych PGDM - klasyfikacja White w zależności od: wieku pacjentki, czasu trwania cukrzycy i powikłań cukrzycy B po 20 r.ż. lub < 10 lat C 10-20 r.ż. lub 10-20 lat D przed 10 r.ż. lub > 20 lat lub ret. prosta F nefropatia cukrzycowa R retinopatia proliferacyjna H kardiomiopatia T po transplantacji nerki

Fizjologia ciąży zmiany hormonalne zapotrzebowania na glukozę glukoneogenezy cukromocz ketonuria wchłaniania w jelitach wydzielania insuliny zużycia insuliny zmiany hormonalne receptory insulinowe receptory insulinowe insulina glukoza ketony, przeciwciała

Cukrzyca a ciąża GDM poród PGDM 24-28 tc Wzrost czynników diabetogennych nadmiar tkanki tłuszczowej wzrost oporności tkanek na działanie insuliny nasilenie glukoneogenezy w wątrobie Wzrost wydzielania insuliny niedekwatny do potrzeb

Ciąża a cukrzyca Liczba i nasilenie powikłań jest proporcjonalna do stopnia kontroli metabolicznej cukrzycy pierwotne nadciśnienie indukowane przez ciążę przedwczesne odejście wód poronienie, poród przedwczesny zakażenie dróg moczowych Powikłania u matki inne

Ciąża a cukrzyca wady makrosomia lub hipotrofia niedotlenienie zgon wewnątrzmaciczny +- wielowodzie Powikłania u płodu

Ciąża a cukrzyca GDM – 2,2% PGDM – 6% Zgony w wadach 10% 15 21 30 45 60 dni mózg serce oczy kończyny genitalia GDM – 2,2% PGDM – 6% Zgony w wadach 10% Zgony w wadach 19%

WADY WRODZONE CZYNNIK TERATOGENNY Hiperglikemia - niekorzystny wpływ na rozwój i różnicowanie pęcherzyka żółtkowego, system usuwania wolnych rodników → zmiany w syntezie inozytolu, PG → wzrost wolnych rodników tlenowych, gen Pax-3 (związany z zakończeniem cewy nerwowej) Hipoglikemia ??? na modelu zwierzęcym wpływa na zmiany w morfologii miocytów, poziomie kwasu mlekowego wewnątrz miocyta, bierze udział w regulacji białek i hormonów Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology. 2004, 14, 375-386.

WADY WRODZONE

PLANOWANIE CIĄŻY w USA < 1/3 kobiet z cukrzycą planuje ciążę Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gynec 2003 Szkocja - ~ 25% planująch, 58% ma HbA1c w granicach normy Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstet Gynaec 2004 Francja, Dania - ~ 50% planujących Lorenzini F. Hospital Rangueil, Toulouse, France Polska - średni tydzień objęcia opieką – 16 tc materiał własny (n=159) PGDM: ocena dna oka, ewentualnie laseroterapia przed ciążą mikroalbuminuria / cukrzyca > 10 lat klirens kreatyniny + dzm na białko chns EKG, ECHO duże ryzyko dla matki nadciśnienie tętnicze – modyfikacja leczenia przed ciążą

WADY WRODZONE Dallas, Texas, lata obserwacji 1991 – 2000r. liczba porodów: 145 196, grupa kobiet z cukrzycą 2687 Częstość występowania dużych wad wrodzonych (wady letalne, bądź wady powodujące znaczne ograniczenia funkcjonalne i/lub kosmetyczne) n=2047 230 410 142 509 Sheffield J Obstet Gynecol 2002

Ciąża a cukrzyca hiperglikemia u matki hiperinsulinemia wady zgony makrosomia otyłość DM?

ZGONY WEWNĄTRZMACICZNE – OŚRODEK WARSZAWKI GDM – 700 PGDM - 322 GDM – 2171 PGDM - 159

ZGONY WEWNĄTRZMACICZNE II KLINIKA 2000 - 2005 GDM n=2172 DM (-)* n= 14069 PGDM n=159 Zgony przedporodowe 4 (0,2%) 67 (0,5%) 4 (2,5%) p<0,005 p<0,005

PRZYCZYNY ZGONÓW WEWNĄTRZMACICZNYCH PGDM n = 4 GDM n=4 konflikt pępowinowy (pępowina wokół szyi okręcona 3 razy) ostre niedotlenienie wewnątrzmaciczne przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego przyczyna nieznana 1 (30%) 3 (70%) 1 (25%) zgony wewnątrzmaciczne – tydzień ciąży PGDM n = 4 GDM n=4 32 35 36 37 38 1 1 (gemelli)

ZGONY PRZEDPORODOWE ZGONY PRZEDPORODOWE / liczba dzieci żywo i martwo urodzonych GDM DM (-) PGDM dane własne 2000-2005 0,2% 0,5% 2,5% piśmiennictwo 0,6 – 4,4% 0,15 – 1,4% 2– 6,3%

RYZYKO ZGONÓW PRZEDPORODOWYCH RR 1 2 3 4 5 6 7 ciąża z grupy niskiego ryzyka powikłań (0,16%) SGA nadciśnienie ciążowe nadciśnienie przewlekłe cukrzyca ciąża z grupy wysokiego ryzyka 1995 – 1997 Liczba porodów: 10 614 679 Smulian JC Fetal Deaths in the United States: Influence of High-Risk Conditions and Implications for Management. Obstet Gynecol 2002.

Ciąża a cukrzyca makrosomia , urazy wady hipoglikemia hiperbilirubinemia hipokalcemia, hipomagnezemia policytemia RDS zakażenia zgony Powikłania u dzieci

ZGONY POPORODOWE GDM n=2243 DM (-)* n= 14464 PGDM n=157 Zgony poporodowe 11 (0,5%) 122 (0,8%) 2 (1,3%)

Przyczyna zgonu noworodka do 7 doby życia GDM n = 11 PGDM n=2 niewydolność krążeniowo-oddechowa w przebiegu wcześniactwa niewydolność krążeniowo-oddechowa u noworodka w ciąży donoszonej uogólnione zakażenie hipoplazja płuc u skrajnie wcześnie urodzonego wcześniaka wada wrodzona 3 (27%) 1 (9%) 5 (46%) 2 (100%)

ZGONY OKOŁOPORODOWE ZGONY OKOŁOPORODOWE / liczba dzieci żywo i martwo urodzonych GDM DM (-) PGDM dane własne 2000-2005 0,7% 1,3% 3,1% Yang i wsp., Diabetes Care 2002 2% 0,6% Abdelgadir M. i wsp. Diabetes Research and Clinic Practice 2003 1,5% Cypryk i wsp. Diabetologia Polska 1995 5%

Ciąża a cukrzyca Nietypowe sytuacje kontrola glikemii hyperemesis gestoza poród przedwczesny dysproporcja porodowy kontrola glikemii hiperglikemia kwasica, śpiączka. zbyt mała dawka insuliny zmiany zakrzepowe leki fenoterol, sterydy dieta hipoglikemia niewłaściwa dawka przedawkowanie insuliny technika injekcji miejsce podania dieta spadek zapotrzebowania poród inne powikłania (wymioty)

Punkty zwrotne Diagnoza Kontrola glikemii Pierwsze 2 tygodnie leczenia Leczenie dietą Leczenie wysiłkiem fizycznym Planowanie porodu Planowanie życia

Diagnoza badanie całej populacji badanie grup ryzyka wykrycie prawie wszystkich przypadków GDM koszt testów przesiewowy-diagnostyczny 2+3 diagnostyczny 3 badanie grup ryzyka wykrycie około 50-60% z wszystkich GDM Koszt testów przesiewowy-diagnostyczny 2+3 diagnostyczny 3 koszty leczenia późno rozpoznanych ???

Diagnoza GDM – diagnozować i leczyć czy nie Retrospektywna analiza 16 ciąż u pacjentek ze zdiagnozowana ale nie leczoną GDM, 297 GDM G1,76 GDM G2, 64 zdrowych bez cukrzycy Adams K. AJOG 1998, 178: 1321-1332

Ośrodki specjalistyczne Punkty zwrotne zgony dzieci Gdańsk Olsztyn Białystok Szczecin Poznań Warszawa I Bydgoszcz Toruń Warszawa II Łodź Kraków Rzeszów Zabrze Wrocław Lublin Ośrodki specjalistyczne

OPIEKA POŁOŻNICZA zespół interdyscyplinarny położnik diabetolog pielęgniarka diabetologiczna dietetyk neonatolog

Diagnoza GDM 1 wizyta cukier naczczo <140 mg% - zdrowa 24-28 tygodni test przesiewowy 50g 16-20% 140 - 200 mg% 3-4% > 200 mg% - GDM test diagnostyczny 75 g test diagnostyczny 75 g 105 / 200 / 140

Diagnoza GDM 8857 ciężarnych Schwartz M. AJOG 1999, 180: 1560-1571

wyrywkowa, codzienna, półprofil, profil Kontrola glikemii badanie moczu wynik z laboratorium dzienniczek samokontroli odczyt pamięci z glukometru wyrywkowa, codzienna, półprofil, profil PGDM – kontrola codzienna GDM – kontrola codzienna zaraz po rozpoznaniu - kontrola wyrywkowa przy normoglikemii HbA1c - jeśli to tylko w czasie pierwszej wizyty

Telemetria Zasada Big Brother % Wsk J MBG 0,007 0,014 0,032 0,032 Wójcicki

Kontrola glikemii Glukoza może być mierzona na czczo i po posiłkach, ale nie bez odniesienia do posiłków 1 lub 2 godziny po głównych posiłkach czasem na czczo, czasem przed snem wyjątkowo przed posiłkami Szczyt glikemii po posiłku w ciąży – GDM G1 82+-31 min. GDM G2 85+-40 min. Ben Haroush A. AJOG 2004, 191: 576-581 Langer, AJOG, 1989,161,646-53 średnia glikemia matczyna

Pierwsze 2 tygodnie leczenia Ustalenie nasilenia zaburzeń Edukacja pacjentki Zaplanowanie dalszego postępowania

Leczenie dietą zalecenia ADA - 30 do 35 kcal/kg idealnej dla pacjentki masy ciała Jovanovic-Peterson: 30 kcal/kg dla kobiet o prawidłowej masie ciała, 40 kcal/kg dla kobiet z niedowagą, 24 kcal/kg dla kobiet z nadwagą ta sama ilość pokarmu w mniejszych porcjach śniadanie obiad kolacja śniadanie obiad kolacja

Słodycze 500 - 600 kcal 40 - 60 węglowodanów 20 – 60 tłuszczu

Napoje 42 kcal 10,6 węgl 0,2 kcal 0 węgl 0,5-6% alkoholu > 40 kcal do 12 węglowodanów

Napoje 48 kcal 4,2 węgl Śmietanka 12% 47 kcal 13 kcal 133 kcal

Pieczywo 355 - 360 kcal 1 kromka 23-24 kcal

Mięso, wędliny 648 kcal 3,5 węgl 70 tłuszczu

Leczenie dietą zawartość węglowodanów 40-50% źródeł kalorii tłuszcze jako źródło 40% kalorii typowe zalecenie podaży białka - 12% do 20% of zawartości kalorycznej 42 pacjentki pierwotnie zaklasyfikowane do klasy GDM G1 , > 6 tygodni obserwacji, zawartość węglowodanów w diecie <42% lub >45% Major C. Obstet Gynecol 1998, 91: 600-604

Leczenie wysiłkiem fizycznym co 2- 3 dni co najmniej przez 30 minut przyśpieszenie czynności serca o około 30/min wybrane rodzaje ćwiczeń szkodliwość ??? efekt dobroczynny – obniżenie glikemii po posiłkach

Zasady opieki Kontrola ambulatoryjna Samokontrola glikemii Hospitalizacja tylko ze wskazań Ocena dobrostanu płodu od 28-34 tc zależnie od klasy Końcowa hospitalizacja na 3-7 dni przed planowanym porodem kontrola glikemii po porodzie intensywna insulinoterapia minimum 6 tygodni po por Leki ??? – sterydy, tokolityki, antykoncepcja, HTZ

Planowanie porodu Liczenie ruchów – 3 razy do 10 w czasie doby Duże różnice miedzy pacjentkami - liczba odczuwanych ruchów od kilku do > 2000/dobę Czynniki modyfikujące: otyłość lokalizacja łożyska położenie płodu liczba ciąż w wywiadzie glikemia

Planowanie porodu KTG – wyraźny wpływ hipo i hipeglikemii NST – 28-32 tydzień - wynik pozytywny – ok. wynik wątpliwy lub negatywny – często fałszywie po 32 tygodniu – interpretacja jak w ciąży donoszonej - co 7- 14 dni OCT – jako potwierdzenie lub wykluczenie zagrożenia

Planowanie porodu Profil biofizyczny – przy prawidłowym NST nie wnosi nowych informacji wynik negatywny – w około 80% ok. wynik pozytywny – zgodność 50% monitorowanie ktg czas do powtórzenia – zależnie od pkt i tc główny wyznacznik - AFI powtarzalność 60-70%

Ocena masy i proporcji dziecka

Cukrzyca jako wskazanie do cc Makrosomia lub podejrzenie ryzyka dystocji barkowej Zmiany naczyniowe na dnie oka – konsultacja okulisty Położenie miednicowe ??? Inne powikłania stanowiące typowe wskazanie Sama cukrzyca nie stanowi wskazania do CC

Planowanie porodu LGA, makrosomia, dystocja Jednak nie takie same 125 dzieci GDM i 220 zdrowych kobiet Zawartość tłuszczu w organiźmie Catalano P. AJOG 2003,189:1698-704

Planowanie porodu Ryzyko nieudanej próby porodu zabiegowego (Ve, F) 5250 ciąż pojedynczych Gopalani S. AJOG 2004, 191: 896–902

Ryzyko cięcia cesarskiego Planowanie porodu 12303 ciąże pojedyncze, donoszone, nie po cc Ryzyko cięcia cesarskiego OR 1,93 3,15 3,98 2,31 1,34 2,03 3,38 Ehrenberg H.M. AJOG 2004, 191: 969–974

Planowanie porodu Gojenie się rany po cięciu cesarskim 267 ciąż, w tym 192 PGDM Takoudes T.C. AJOG 2004, 191: 958–963

Planowanie życia Ryzyko cukrzycy typu 2 w populacji u ludzi z IGT 2-5%/rok po GDM około 6 -11%/rok po GDM u kobiet z IGT 16%/rok Kjos, Diabetes 1995,44,586-91

Szczególna propozycja Diagnoza Kontrola glikemii Pierwsze 2 tygodnie leczenia Leczenie dietą Leczenie wysiłkiem fizycznym Planowanie porodu Planowanie życia