Farmakoterapia choroby niedokrwiennej serca

Choroba niedokrwienna serca (ch. n Choroba niedokrwienna serca (ch.n.s) = choroba wieńcowa (ischemic heart disease) stan upośledzenia czynności serca wywołany ograniczeniem możliwości dostawy tlenu do mięśnia sercowego w stosunku do zapotrzebowania metabolicznego zespół objawów klinicznych wywołanych zaburzeniem równowagi pomiędzy wielkością przepływu wieńcowego a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen i związki energetyczne

ch.n.s - przyczyny 1) Zmiany miażdżycowe tt. wieńcowych 2) Inne przyczyny dotyczące tt. wieńcowych: skurcz naczyń wieńcowych (dławica typu Prinzmetala 3) inne przyczyny nie dotyczące bezpośrednio nn. wieńcowych zakażenia wirusowe mięśnia sercowego (myocarditis viralis)

Klasyfikacja ch.n.s według WHO I) Angina pectoris (dusznica bolesna, piersiowa) a. wysiłkowa (stabilna) b. spontaniczna (Prinzmetala) c. niestabilna = zawał zagrażający II) Nagły zgon sercowy III) Zawał mięśnia serca: a. świeży b. przebyty IV) ch.n.s. pod postacią niewydolności krążenia V) ch.n.s. pod postacią zaburzeń rytmu

Czynniki ryzyka Czynnik ryzyka - określony stan kliniczny lub element stylu życia, który wiąże się zachorowalnością w danym roku bądź w ciągu lat obserwacji i badań epidemiologicznych. Wieńcowe czynniki ryzyka powiązano z większym prawdopodobieństwem występowania jawnej klinicznie ch.n.s. lub zawału twarde: wiek, palenie tytoniu, cholesterol, HA, DM, otyłość, czynniki genetyczne mniej pewne: homocysteina, kwas moczowy, czynniki zakaźne

Czynniki ryzyka O większym znaczeniu styl życia: palenie papierosów biochemiczne: cholesterol całkowity i LDL, HDL, nadciśnienie, hiperglikemia, O mniejszym znaczeniu styl życia: dieta, aktywność fizyczna, alkohol, antykoncepcja u kobiet, osobowość, biochemiczne: TG, nadwaga, cznniki trombogenne, homocysteina, kwas moczowy

Czynniki ryzyka epizodu ch.n.s. 1. Wiek mężczyzna - co najmniej 45 lat kobieta - co najmniej 55 lat 2. Wczesne występowanie w rodzinie ch.n.s. lub chorób innych tętnic na tle miażdżycy u mężczyzn przed 55 rokiem życia u kobiet przed 65 rokiem życia 3. Przedwczesna menopauza 4. Istniejąca u pacjenta ch.n.s. lub choroby innych tętnic na tle miażdżycy

Przed i równolegle z farmakoterapią Postępowanie w ch.n.s Przed i równolegle z farmakoterapią a. zmiana trybu życia: rzucenie palenia, normalizacja masy ciała, aktywność fizyczna, dieta b. leczenie chorób współistniejących: HA, DM, dyslipidemie, niedokrwistość, zwężenie drogi odpływu z LK, kardiomiopatia przerostowa, zaburzenia rytmu

Jednym z aspektów leczenia ch. n. s Jednym z aspektów leczenia ch.n.s. jest zmniejszenie zapotrzebowania mięśnia serca na tlen poprzez zastosowanie objawowych leków „wieńcowych” CELE - poprawa rokowania przez zmniejszenie ryzyka zgonu - zapobieganie powikłaniom (prewencja pierwotna lub wtórna zawału mięśnia serca, nagłej śmierci sercowej) - poprawa jakości życia (poprawa tolerancji wysiłku, zapobieganie bólom dławicowym i ich doraźne leczenie

redukcja śmiertelności i chorobowości u pacjentów ze stabilną ch.n.s. - kwas acetylosalicylowy / inne preparaty przeciwpłytkowe, statyny, inhibitory konwertazy angiotensyny u pacjentów z upośledzeniem funkcji lewej komory po zawale mięśnia serca + inhibitory konwertazy angiotensyny i beta-adrenolityki

Zasady farmakoterapii ch.n.s. - systematyczna: zwiększenie tolerancji wysiłku fizycznego, zmniejszenie częstości incydentów bólowych, zapobieganie powstawania zmian zakrzepowych w zmienionych miażdżycowo naczyniach - doraźna: przerwanie napadu bólu i zapobieganie jego wystąpienia

Farmakoterapia ch.n.s. 1. Azotany organiczne / molsidomina estry organiczne kwasu azotowego lub azotawego (triazotan glicerolu) 2. Leki beta adrenolityczne 3. Antagoniści kanałów wapniowych 4. Inne środki: antyagregacyjne (kwas acetylosalicylowy, tiklopidyna, klopidogrel) i leki hipolipemizujące (statyny), inhibitory konwertazy angiotensyny (po zawale serca i/lub ze współistniejącym HA 5. Leki pomocnicze o niepotwierdzonej skuteczności: HTZ u kobiet (?), antyoksydanty

„Azotany organiczne” - mechanizm działania (1) 1. Działanie systemowe rozszerzenie łożyska żylnego (zmniejszenie pre-load - odciążenie serca - zmniejszenie ilości wykonywanej pracy - zmniejszenie zapotrzebowania na tlen) rozszerzenie tętnic i tętniczek (zmniejszenie oporu obwodowego - zmniejszenie after-load - zmniejszenie ilości pracy wykonywanej przez serce - zmniejszenie zapotrzebowania na tlen) = korzystny efekt przy podawaniu systematycznym

„Azotany organiczne” - mechanizm działania (2) 2. Działanie wieńcowe wzrost przepływu wieńcowego rozszerzenie tętnic ponadwsierdziowych rozszerzenie naczyń krążenia obocznego działanie przeciwskurczowe na naczynia poprawa ukrwienia podwsierdziowej warstwy mięśnia serca 3. Zmniejszenie adhezji i agregacji płytek krwi 4. Działanie antyarytmiczne 5. Wpływ na przebudowę mięśnia serca

„Azotany organiczne” - mechanizm działania (3) Działanie szybkie, gwałtowne, krótkotrwałe (szybki rozkład), zależne od dawki Efekt - obniżenie ciśnienia i odruchowa tachykardia Powodują także rozkurcz mięśniówki gładkiej przewodu pokarmowego, dróg moczowych, żółciowych, oskrzeli - działanie niewykorzystywane w lecznictwie

Azotany organiczne - działania niepożądane bóle głowy (rozszerzenie naczyń mózgowych) tachykardia hipotonia, omdlenie nudności, wymioty zaczerwienienie skóry objawy podrażnienia skóry przy zastosowaniu plastrów lub maści methemoglobinemia (rzadko)

Azotany organiczne - farmakokinetyka łatwo wchłaniają się z błony śluzowej policzka, przewodu pokarmowego, płuc, skóry szybko rozkładane w wątrobie (efekt pierwszego przejścia) podawanie p.o wymaga stosowania dużych dawek

Azotany organiczne - tolerancja zmniejszenie powinowactwa receptorów do czynnych metabolitów zmniejszona aktywność cyklazy guanylowej upośledzona biotransformacja azotanów organicznych wzrost aktywności fosfodiesterazy prowadzący do wzmożonego rozpadu cGMP wzmożona produkcja anionu nadtlenkowego - degeneracja NO

Azotany organiczne - tolerancja mylnie rozpoznawana jako postęp choroby pozytywna w odniesieniu do działań niepożądanych unikanie tolerancji (intermittent [on/off] dosing strategy) przerwy 10-12 godzin dostosowane do dobowego rytmu występowania bólów wieńcowych

Azotany organiczne brak prospektywnych badań dowodzących korzystny wpływ na odległe rokowanie w ch.n.s. brak prac dotyczących redukcji śmiertelności czy ostrych incydentów wieńcowych wymagających hospitalizacji 1999 r. - metaanalizy dotyczące przewlekłego przyjmowania długodziałających azotanów w stabilnej ch.wieńcowej w prewencji wtórnej po zawale

Azotany organiczne najwcześniej wprowadzone do leczenia ch.n.s. I nadal jedyne skutecznie przerywające ból dławicowy leki objawowe poprawiające jakość życia chorych z dławicą piersiową mogą być stosowane w prewencji wystąpienia bólów dławicowych tuż przed spodziewanym wysiłkiem ograniczenia: hipotonia, tolerancja

MOLSIDOMINA uzupełnienie leczenia azotanami (zapobieganie tolerancji i przy złej tolerancji) tabletki prolongatum a 8 mg na noc podawana doustnie, początek działania po 10-15 min bezpośrednio stymuluje cyklazę guanylową prolek stanowiący źródło egzogennego NO aktywny metabolit linsydomina działania niepożądane jak dla azotanów, ale kazuistycznie posądzana o karcynogenność

Receptory beta 1948 r Ahlquist - koncepcja podwójnych receptorów alfa- i beta-adrenergicznych 1967 r Lands i wsp. - podział receptorów beta na dwa podtypy beta1 i beta2 beta1 głównie w sercu, mniej w nerkach beta 2 - mięśniówka gładka naczyń, oskrzeli, macicy, trzustka, wątroba, mięśnie szkieletowe, tkanka tłuszczowa, nieliczne w sercu

Leki beta-adrenolityczne większość blokuje oba podtypy receptorów beta, blokujące beta1 - kardioselektywne niektóre wykazują wewnętrzną aktywność sympatykomimetyczna (ISA) - działanie antagonistyczno-agonistyczne niektóre mają zdolność stabilizacji błony komórkowej - dodatkowe działanie na układ przewodzący i mięsień serca (silniej zwalniają czynność serca), mogą być niebezpieczne - zaburzenia rytmu z blokiem III0 włącznie

Leki beta-adrenolityczne Kardioselektywność żaden nie jest bezwzględnie kardioselektywny, szczególnie w większych dawkach nie ma tkanki, która zawierałaby wyłącznie jeden podtyp receptorów w przypadku zapotrzebowania na wysokie stężenie endogennych katecholamin (napad astmy oskrzelowej) nawet niewielka blokada rec. beta2 może spowodować poważne następstwa zmniejszenie przepływu obwodowego może być nie tylko następstwem blokowania beta2, ale także zmniejszeniem objętości minutowej serca (blokada beta1)

Leki beta-adrenolityczne w ch.n.s 1. Zmniejszenie zapotrzebowania na tlen mięśnia serca poprzez: zwolnienie rytmu serca zmniejszenie szybkości i zakresu skracania włókien mięśniowych zmniejszenie ciśnienia tętniczego 2. Poprawa przepływu wieńcowego przez: wydłużenie czasu rozkurczu redystrybucję przepływu wieńcowego na drodze poprawy przepływu w warstwie podwsierdziowej

Leki beta-adrenolityczne w ch.n.s 3. Ochronne działanie na komórki mięśnia serca w warunkach niedokrwienia i zmniejszenie lipolizy, obniżenie poziomu WKT, wzrost glikolizy, lepsze wykorzystanie glukozy - zapobieganie spadkowi Mg i K 4. Zmniejszenie ryzyka pęknięcia blaszki miażdżycowej 5. Potencjalne działanie antyarytmiczne

Leki beta-adrenolityczne 1) hydrofilne (rozpuszczalne w wodzie): atenolol, sotalol, nadolol - dłuższy okres półtrwania (!uwaga niewydolność nerek) 2) lipofilne (rozpuszczalne w tłuszczach): propranolol, metoprolol, alprenolol, penbutolol - metabolizowane w wątrobie, podawane 2x dziennie (!uwaga niewydolność wątroby)

Leki beta-adrenolityczne NIESELEKTYWNE ISA (-) Nadolol, Propranolol, Timolol, Sotalol, Tertalol ISA (+) Pindolol, Korteolol, Penbutolol, Alprenolol, Oksprenolol, Dilewalol

Leki beta-adrenolityczne SELEKTYWNE ISA (-) Atenolol, Esmolol, Metoprollol, Bewantolol, Bisoprolol, Betaksolol ISA (+) Acebutolol, Praktolol, Celiprolol Z AKTYWNOŚCIĄ alfa-adrenolityczną Labetalol, Karwedilol, Bucindolol

Leki beta-adrenolityczne - działanie niepożądane efekty sercowe - bradykardia - zahamowanie zatokowe - blok przedsionkowo- komorowy - upośledzenie kurczliwości lewej komory skurcz oskrzeli zmęczenie hipotonia depresja zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Leki beta-adrenolityczne - działanie niepożądane zaburzenia erekcji niekorzystny wpływ na profil lipidowy (wzrost stęż. TG, zmniejszenie frakcji HDL) maskowanie hipoglikemii u osób leczonych insuliną nasilenie działania insuliny przez blokowanie receptorów beta2 odpowiedzialnych za hamowanie uwalniania insuliny z wysp trzustkowych hamowanie glikogenolizy hamowanie uwalniania adrenaliny pod wpływem hipoglikemii hamowanie wystąpienia tachykardii i uczucia lęku, które są I objawami hipoglikemii reakcje skórne objaw zimnych kończyn nasilenie chromania przestankowego

Leki beta-adrenolityczne nie stwierdzono przewagi w skuteczności leczenia stabilnej ch.n.s. lekami kardioselektywnymi (ale mniejsze działania niepożądane, zależne od wpływu na receptory beta-2) beta-adrenolityki z ISA (+) są mniej skuteczne (w mniejszym stopniu zwalniają czynność serca i zapobiegają niekorzystnym zmianom w EKG); zalecane u pacjentów z bradykardią, kardiomegalią, podwyższonym oporem naczyń obwodowych

Leki beta-adrenolityczne U JAKIEJ GRUPY CHORYCH? JAK DŁUGO? JAK STOSOWAĆ?

Leki beta-adrenolityczne Grupa leków rekomendowana każdemu choremu po zawale mięśnia serca. Wykazano, że ich stosowanie zmniejsza prawdopodobieństwo powtórnego zawału (20%), obniża śmiertelność ogólną (o 20-25%) i nagłe zgony (o 30%). Największe korzyści odnoszą chorzy po I zawale, ze zwiększonym ryzykiem (osoby starsze, z rozległą strefą zawału, z powiększoną sylwetką serca, HA i/lub nadkomorowymi i komorowymi zaburzeniami rytmu, napięciem emocjonalnym, dysfunkcją lewej komory)

LBA - wskazania w stabilnej ch.n.s. bóle dławicowe podczas wysiłku fizycznego współistniejące nadciśnienie tętnicze niewydolność serca współistniejące nad- i komorowe zaburzenia rytmu współistnienie napięcia emocjonalnego

Antagoniści kanałów wapniowych poprawa przepływu wieńcowego redukcja obciążenia następczego (zmniejszenie oporu obwodowego) zmniejszenie arytmii komorowej zależnej od niedokrwienia mniejsze przeładowanie wapniem kardiomiocytów (zmniejszenie uszkodzenia mięśnia sercowego) zmniejszenie agregacji płytek krwi redukcja przerostu lewej komory poprawa relaksacji mięśnia lewej komory hamowanie rozwoju nowych zmian miażdżycowych zmniejszenie kurczliwości mięśnia serca (werapamil)

Antagoniści kanałów wapniowych Korzystny efekt: diltiazem i werapamil - depresyjny wpływ na węzeł zatokowy i przewodzenie przedsionkowo-komorowe - zmniejszenie kurczliwości mięśnia serca najchętniej zalecany DILTIAZEM (bez niewydolności serca), w postaci o przedłużonym działaniu po zawale serca - redukcja incydentów powtórnych zawałów, (jeśli z niewydolnością - występowanie niekorzystnych zdarzeń) WERAPAMIL - nie obserwowano niekorzystnych następstw w przypadku stosowania po zawale serca z towarzyszącą niewydolnością

Antagoniści kanałów wapniowych NIFEDYPINA krótkodziałająca jest przeciwwskazana w leczeniu ch.n.s. ze względu na szybkie rozszerzenie naczyń obwodowych, nagłe obniżenie ciśnienia tętniczego, uruchomienie mechanizmów wyrównujących ciśnienie - odruchową tachykardię, pobudzenie układu RAA, pobudzenie układu wegetatywnego, co doprowadza do zwiększonego zapotrzebowania mięśnia serca na tlen - PARADOKSALNE BÓLE WIEŃCOWE, ZWIĘKSZENIE ŚMIERTELNOŚCI U CHORYCH Z ZAWAŁEM SERCA

Antagoniści kanałów wapniowych - działania niepożądane hipotonia nasilenie niewydolności serca tłumienie automatyzmu i przewodzenia nasilenie dolegliwości dławicowych niedokrwienie mózgu (nifedypina) niewydolność nerek (rzadko) bóle głowy (werapamil, nifedypina, diltiazem) zawroty głowy (werapamil) zaczerwienienie twarzy (werapamil) obrzęki (nifedypina, diltaizem) tachykardia (nifedypina)

Leki zmniejszające agregację płytek i przeciwkrzepliwe Uprzywilejowane miejsce kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej i wtórnej zawału serca (75 - 160 mg/dobę , leczeniu ostrego zawału serca 160 - 325 mg) bezpieczeństwo i niski koszt terapii tiklopidyna (nudności, wymioty, wysypki skórne, powikłania krwotoczne, upośledzenie szpiku kostnego, rzadko wrzody żołądka) - stosowana w przypadku p-wskazań do aspiryny klopidogrel - badanie CURE ograniczeniem jest wysoka cena

Prewencja wtórna ostrych zespołów wieńcowych a leczenie hipolipemizujące 4S - Scandinavian Simvastatin Survival Study CARE - Cholesterol And Reccurent Events LIPID - Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease HPS - Heart Protection Study

4S - Scandinavian Simvastatin Survival Study simwastatyna 20 mg - 40 mg/d przez 6 m-cy po zawale lub niestabilnej dławicy piersiowej Tchol > 270 mg/dl, niezależnie od stężenia LDL zmniejszenie częstości incydentów wieńcowych zarówno u M i K, z innymi czynnikami ryzyka (pal pap, HA, DM), jak i bez

CARE - Cholesterol And Reccurent Events Prawastatyna 40mg/dobę CARE - Cholesterol And Reccurent Events LDL 140 - 125 mg/dl - zmniejszenie częstości incydentów wieńcowych LDL<125 mg/dl - częstość incydentów wieńcowych nie uległa zmianie LIPID - Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease niestabilna ch.n.s. - zmniejszenie częstości zgonu z przyczyn wieńcowych o 24%

HPS - Heart Protection Study simwastatyna 40 mg/24 h + wpływ suplementacji związkami o cechach antyoksydantów (wit E 600 mg, wit C 250 mg, beta-karoten 20 mg) na śmiertelność całkowitą, śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z rozpoznaną lub z grupy wysokiego ryzyka ch.n.s. , niekoniecznie z podwyższonym stężeniem cholesterolu 20 tys osób do 4 grup 40 mg simwastatyny zmniejsza istotnie: śmiertelność całkowitą, śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych, ryzyko zawału, udaru, częstość zaostrzeń ch.n.s., potrzebę rewaskularyzacji wieńcowej, częstośc hospitalizacji z przyczyn wieńcowych

Statyny - działania pleiotropowe normalizacja czynności śródbłonka (rozkurcz naczyń zależny od NO) działanie antyoksydacyjne (hamowanie utleniania LDL z wytworzeniem nadtlenków lipidów) zmniejszenie tworzenia wolnych rodników działanie antyproliferacyjne i antymigracyjne wpływ na układ krzepnięcia-fibrynolizy (hamowanie agregacji płytek) działanie przeciwzapalne i immunomodulujące

Inne leki HTZ „(...) nie ma racjonalnych podstaw do włączania lub kontynuowania stosowania estrogenów u kobiet po menopauzie, które mają klinicznie ewidentną chorobę wieńcową lub chorobę naczyniową mózgu, jeżeli intencją jest zapobieganie lub opóźnienie rozwoju tych chorób; u kobiet tych powinno się stosować w profilaktyce metody o udowodnionej skuteczności (...)” antyoksydanty wit C, wit E, beta-karoten - brak jednoznacznego potwierdzenia skuteczności w badaniach L-arginina (?) - wymaga potwierdzenia w dużych badaniach

Leki hamujące układ renina-angiotensyna-aldosteron najintensywniej badane leki kardiologiczne pierwsze wskazanie - nadciśnienie tętnicze (1976 r - kaptopril) obecnie bezprecedensowe rozszerzenie wskazań (w ch.n.s. badania HOPE i EUROPA)

Leki hamujące układ renina-angiotensyna-aldosteron Inhibitory ACE - redukcja zgonów sercowych, udarów mózgu i częstości ponownych incydentów wieńcowych u pacjentów po zawale mięśnia serca z dysfunkcją lewokomorową (peryndopryl, ramipryl, kaptopryl, enalapryl)

Działania angiotensyny II hamowane przez inhibitory ACE zwężające naczynia prozakrzepowe prozapalne prooksydacyjne przeciwfibrynolityczne proaterogenne mitogenne proarytmiczne

Mechanizmy działania inhibitorów ACE (1) poprawa funkcji śródbłonka długotrwałe hamowanie układu RAA - poprawa czynności śródbłonka poprzez zahamowanie aktywności angiotensyny II oraz nasilenie przeciwmiażdżycowego działania bradykininy (wzrost NO, prostacykliny, t-PA) pobudzanie rec B1 dla bradykininy

Mechanizmy działania inhibitorów ACE (2) działanie przeciwmitogenne, regresja masy lewej komory pozwala na zahamowanie i odwrócenie powikłania nadciśnienia tętniczego, będącego silnym, niezależnym czynnikiem ryzyka niekorzystnych zdarzeń sercowych angiotensyna II prowadzi do bezpośredniej stymulacji proliferacji komórkowej oraz uwalniania aldosteronu, który nasila proces patologicznego włóknienia (zmniejsza rezerwę wieńcową)

Mechanizmy działania inhibitorów ACE (3) działanie profibrynolityczne - poprawa aktywności śródbłonkowego t-PA, prostacykliny, NO, - hamowanie inhibitora aktywatora plazminogenu (fizjologiczny inhibitor endogennej fibrynolizy) zmniejszenie ryzyka zakrzepicy na blaszce miażdżycowej (klinicznie incydentów wieńcowych))

Mechanizmy działania inhibitorów ACE (4) działanie przeciwzapalne zahamowanie rekrutacji monocytów, zmniejszenie stresu oksydacyjnego (zmniejszenie oksydacji LDL), zmniejszenie nasilenia procesów cytotoksycznych i chemotaktycznych

Badania kliniczne QUO VADIS - chinalapril 40mg/d zmniejszył ryzyko zawału, udaru i nawrotu dolegliwości wieńcowych w grupie 149 chorych po pomostowaniu aortalno-wieńcowym

Badania kliniczne HOPE - grupa 9297 chorych z objawową miażdżycą ramipril 10mg/d, wyniki: u chorych po 55r.ż. z ch. wieńcową, ch naczyń obwodowych, przebytym udarem, z dodatkowym czynnikiem ryzyka, istotnie (o 22%) zmniejszał ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego (zawał, udar, zgon sercowo-naczyniowy) 37% - zatrzymanie krążenia 34% - ujawnienie cukrzycy 16% - powikłania cukrzycowe (enalapril, lisinopril, trandolapril, losartan)

Badania kliniczne PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) - 6100 chorych po przebytym incydencie TIA lub udaru mózgu terapia perindopril przez 4 lata: 28% - ryzyko udar mózgu 26% - incydenty sercowo-naczyniowe 38% - ryzyko zawałów serca

Badania kliniczne EUROPA (European trial on reduction of cardiac events with perindopril in stable coronary artery disease) - perindopril 8 mg/d 12 236 chorych z ch.n.s. bez niewydolności w obserwacji 4,2 rocznej pierwotny punkt końcowy: zgon, zawał serca, zatrzymanie krążenia (20%) wtórny punkt końcowy: śmiertelność całkowita (o 11%, o 14%), zawał serca niezakończony zgonem (o 22%), hospitalizacja z powodu zaostrzenia (o 39%), zatrzymanie krążenia, rewaskularyzacja, udar mózgu

„Rozpocznij farmakoterapię od kwasu acetylosalicylowego i leku beta-adrenolitycznego. Rozważ zastosowanie ACE jako leczenia pierwszego rzutu u wszystkich chorych ze stabilną chorobą wieńcową” (Braunwald, 2001)

American College of Cardiology / Amercian Heart Association 2002 r: stosowanie inhibitorów ACE jako bezwzględnie uzasadnione u wszystkich z ch.n.s. (po zawale lub z angiograficznie rozpoznaną istotną ch.n.s.) ze współistniejącą cukrzycą lub dysfunkcją lewej komory European Society of Cardiology chorzy z ch.n.s. z dysfunkcją lewej komory lub niewydolnością serca chorzy po 55 r.ż dużego ryzyka chorzy z przewlekłą ch.n.s.

Zalecenia Institute for Clinical Systems Improvement (2004) wszystkim chorym ze stabilną ch.n.s. należy zalecać stosowanie ASA, o ile nie ma przeciwwskazań konieczna jest ocena i zwalczanie modyfikowalnych czynników ryzyka, między innymi palenia pap., nieaktywnego trybu życia, hiperlipidemii, otyłości, HA, DM niezależnie od stężenia lipidów chorzy powinni otrzymywać statyny beta-adrenolityki są lekami I rzutu (alternatywa azotany, w kolejnym rzucie antagonisty kanałów wapniowych