URAZY BRZUCHA

Liczba zgonów z powodu urazów w Polsce wynosi około 8%, dając III miejsce wśród przyczyn wszystkich zgonów, a pierwsze miejsce wśród przyczyn zgonów u ludzi młodych (od 1 do 44 roku życia)

Izolowane obrażenia narządów brzucha stanowią max Izolowane obrażenia narządów brzucha stanowią max. 3% Obrażenia wielomiejscowe i mnogie z udziałem narządów brzucha stanowią 8-10%

URAZ – jest to działanie energii na organizm, pod wpływem której (po przekroczeniu progu wytrzymałości tkanek) powstaje uszkodzenie ( obrażenie).

PODZIAŁ URAZÓW

OBRAŻENIE (USZKODZENIE) ZAMKNIĘTE OTWARTE 1.Nie drążące 2.Drążące -styczne -ślepe -przelotowe

PRZYCZYNY Wypadki (komunikacyjne, w pracy, w sporcie) Rany kłute i postrzałowe

OBJAWY KLINICZNE URAZY NARZĄDÓW MIĄŻSZOWYCH -przebieg bezobjawowy -objawy wstrząsu urazowo-krwotocznego URAZY PRZEWODU POKARMOWEGO -objawy zapalenia otrzewnej

DIAGNOSTYKA Wywiad – u chorych przytomnych Badanie fizykalne Badania laboratoryjne

BADANIA OBRAZOWE Rtg Usg Tomografia komputerowa Scyntygrafia Angiografia

ZABIEGI ROZPOZNAWCZE Zgłębnikowanie żołądka Cewnikowanie pęcherza moczowego Płukanie jamy otrzewnej Laparoskopia Laparotomia

SPOSÓB POSTĘPOWANIA OBRAŻENIA PRZENIKAJĄCE - laparotomia OBRAŻENIA NIEPRZENIKAJĄCE Diagnostyka Leczenie zachowawcze Leczenie operacyjne

LAPAROTOMIA Zatrzymanie krwawienia Kontrola brzucha (ustalenie miejsc, rodzaju i ciężkości uszkodzeń) Zabiegi naprawcze i rekonstrukcyjne Toaleta i zamknięcie brzucha

OBRAŻENIA WĄTROBY Są najczęstszą przyczyną zgonów w urazach brzucha Często współistnieją z uszkodzeniami innych narządów (63-90%)

KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ Wg Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgii Urazowej I Krwiak – podtorebkowy, nie narastający, pon. 10% powierzchni Rozerwanie – nie krwawiące rozdarcie torebki o głębokości pon. 1 cm. II Krwiak – podtorebkowy, nie narastający, 10-50% powierzchni lub śródmiąższowy Rozerwanie – rozdarcie torebki, krwawiące, o głębokości 1-3 cm. i długości pon. 10 cm.

KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ III Krwiak – podtorebkowy, pow.50% powierzchni, lub narastający, pęknięty podtorebkowo, krwawiący, śródmiąższowy o średnicy pow. 2 cm. lub narastający Rozerwanie – o głębokości pow. 3 cm.

KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ IV Krwiak – pęknięty, śródmiąższowy, krwawiący Rozerwanie – śródmiąższowe, obejmujące 25-50% płata wątroby V Rozerwanie – pęknięcie śródmiąższowe pow. 50% płata Uszkodzenie naczyń – uszkodzenie naczyń żylnych wątroby (ŻGD, duże żyły wątrobowe) VI Uszkodzenie naczyń – oderwanie wątroby

LECZENIE OPERACYJNE Zaopatrzenie obrażenia za pomocą koagulacji, spongostanu, gąbki fibrynowej, kleju tkankowego Zeszycie wątroby Rozcięcie miąższu wątroby-odnalezienie i podwiązanie krwawiących naczyń i uszkodzonych przewodów żółciowych Tamponada wątroby Usunięcie uszkodzonej części wątroby ( anatomiczne i nieanatomiczne )

KRWOTOK Z ŻYŁ Wewnętrzny by-pass między prawym przedsionkiem a żyłą główną dolną, czasowo wyłączający przepływ przez wątrobę.

OBRAŻENIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH Współistnieją zwykle z obrażeniami wątroby Sposób leczenia operacyjnego zależy głównie od stabilności hemodynamicznej chorego i współistnienia innych obrażeń

LECZENIE CHORY Z NIESTABILNYM KRĄŻENIEM We wstrząsie i z ciężkimi obrażeniami innych narządów – drenaż jamy otrzewnej. Bez rozległych obrażeń innych narządów : - drenaż dróg żółciowych

LECZENIE CHORY Z WYRÓWNANYM KRĄŻENIEM 1.Oderwanie przewodu pęcherzykowego - cholecystectomia i pierwotne zeszycie PŻW (z pozostawieniem drenu T, techniką Heineke-Mikulicza) 2. Przecięcie PŻW lub przewodu wątrobowego bez ubytku ściany - pierwotne zespolenie - choledochoduodenostomia - choledochojejunostomia (Roux-Y lub bok do boku)

LECZENIE 3. Ubytek ściany w drogach żółciowych - uzupełnienie łatą żylną, łatą ze ściany jelita - łata z tworzywa sztucznego (mniej zalecane) 4. Ubytek odcinka drogi żółciowej - cholecystoduodenostomia lub cholecystojejunostomia -choledochojejunostomia - zespolenie wątrobowo-jelitowe Roux-Y

OBRAŻENIA ŚLEDZIONY Strefowy podział śledziony pomocny w ocenie ciężkości jej obrażeń (wg Dixona,1980)

OBRAŻENIA ŚLEDZIONY Krwiak podtorebkowy Powierzchowne uszkodzenie miąższu dotyczące strefy obwodowej Pośrednie uszkodzenie miąższu Uszkodzenie obejmujące wnękę połączone z dużą utratą krwi Oderwanie szypuły śledziony

POSTĘPOWANIE W OBRAŻENIACH ŚLEDZIONY Zaopatrzenie za pomocą kleju tkankowego, koagulacji (argonowej, w podczerwieni), wchłanialnej siatki hemostatycznej. Splenektomia Splenektomia i wszczepienie fragmentów śledziony do sieci większej Operacje oszczędzające śledzionę (zeszycie śledziony, częściowa resekcja śledziony)

OBRAŻENIA TRZUSTKI Stanowią statystycznie od 1 do 12 % wśród urazów brzucha Cechuje je : Trudna diagnostyka Bardzo częste współistnienie uszkodzeń innych narządów (wątroba, śledziona, żołądek, okrężnica) Znaczna trudność operacji naprawczych Liczne i ciężkie powikłania Wysoka śmiertelność

KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ Wg Amerykańskiego Stowarzyszenia Chirurgii Urazowej I – krwiak lub/i powierzchowne uszkodzenie miąższu, bez uszkodzenia przewodu trzustkowego II – duży krwiak lub/i duże przerwanie ciągłości trzustki, bez uszkodzenia przewodu trzustkowego

KLASYFIKACJA OBRAŻEŃ III – przerwanie ciągłości trzustki, oderwanie obwodowej części trzustki lub rozdarcie miąższu z uszkodzeniem przewodu trzustkowego IV – rozdarcie proksymalnej części trzustki, lub rozdarcie miąższu obejmujące bańkę wątrobowo-trzustkową V – masywne rozerwanie (rozkawałkowanie) głowy trzustki lub całego narządu

LECZENIE OPERACYJNE Drenaż przestrzeni okołotrzustkowej (I i II stopień) Obwodowa pankreatektomia i drenaż (III stopień) „Pokrycie” pętlą Roux-Y przylegających do siebie uszkodzeń głowy trzustki i dwunastnicy lub zeszycie miąższu trzustki i czasowe lub stałe wyłączenie dwunastnicy z pasażu treści pokarmowej (IV i V stopień)

LECZENIE OPERACYJNE Obwodowa pankreatektomia i drenaż

LECZENIE OPERACYJNE Pokrycie pętlą Roux-Y obrażeń głowy trzustki i dwunastnicy

LECZENIE OPERACYJNE Czasowe wyłączenie dwunastnicy z pasażu

LECZENIE OPERACYJNE Stałe wyłączenie dwunastnicy z pasażu

OBRAŻENIA ŻOŁĄDKA Izolowane obrażenia żołądka występują rzadko POSTĘPOWANIE: -zeszycie brzegów rany poprzecznie do jej osi długiej (jeśli to możliwe) -resekcja żołądka

OBRAŻENIA DWUNASTNICY Uszkodzenie części wewnątrzotrzewnowej – objawy zapalenia otrzewnej Uszkodzenie części zewnątrzotrzewnowej - - przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy

LECZENIE Zeszycie ściany dwunastnicy Wyłączenie dwunastnicy z pasażu treści pokarmowej (zespolenie żołądkowo-jelitowe) Wycięcie dwunastnicy z głową trzustki sposobem Whipple’a w bardzo rozległych urazach

OBRAŻENIA JELITA CIENKIEGO I KREZKI Najczęściej powstają w następstwie urazów przenikających (powyżej 90%) W urazach tępych obrażenia zależą od wypełnienia jelita treścią pokarmową i obecności zrostów między jelitem a ścianą brzucha W urazach tępych najczęściej powstają uszkodzenia w okolicy więzadła Treitza

LECZENIE Zeszycie rany Odcinkowa resekcja i zespolenie jelita (szew ręczny lub mechaniczny) koniec do końca lub koniec do boku

OBRAŻENIA J. GRUBEGO (części wewnątrzotrzewnowej) Do 6 godzin od urazu -zeszycie rany i drenaż j. otrzewnej (rana niewielka, bez uszkodzenia krezki, bez martwicy jelita, niewielka ilość treści kałowej w j. otrzewnej) -odcinkowa resekcja, zespolenie koniec do końca i wytworzenie przetoki odbarczającej powyżej uszkodzenia

OBRAŻENIA J. GRUBEGO (części wewnątrzotrzewnowej) Powyżej 6 godzin od urazu -wytworzenie przetoki odbarczającej (jedno- lub dwulufowej) i drenaż jamy otrzewnej (drenaż płuczący), odcinkowa resekcja w przypadku martwicy jelita -metoda „otwartego brzucha” (do czasu ustąpienia objawów zapalenia otrzewnej)

OBRAŻENIA J. GRUBEGO (części zewnątrzotrzewnowej) Występują w urazach krocza i miednicy Postępowanie: -badanie per rectum ( w znieczuleniu) -drenaż okolicy odbytu -wytworzenie przetoki odbarczającej powyżej uszkodzenia -odtworzenie ciągłości zwieracza w czasie pierwotnej operacji (jeśli to możliwe)