CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA i DWUNASTNICY KAMICA ŻÓŁCIOWA

Przewód pokarmowy

Badanie układu pokarmowego PH - metria

Badanie kontrastowe przełyku Badanie układu pokarmowego Badanie kontrastowe przełyku

Żołądek

Przepuklina rozworu przełykowego

Unerwienie przywspółczulne żołądka Selektywna wagotomia - - istotne leczenie chirurgiczne wrzodów dwunastnicy.

Unaczynienie żołądka i dwunastnicy

Żołądek - błona śluzowa Błona śluzowa dna i trzonu żołądka stanowi ok. 90 % powierzchni, 85 % - gruczoły właściwe 15 % - gruczoły odźwiernikowe

Żołądek - błona śluzowa a - kki śluzowe b - kki okładzinowe - HCl, IF c - kki szyjki d - kki główne - pepsynogen

Żołądek - mechanizm wydzielania Faza głowowa wrażenia zmysłowe, chemoreceptory błony śluzowej jamy ustnej  pobudzenie nerwu błędnego  wydzielanie soku żołądkowego Faza żołądkowa przyjęcie pokarmu z rozciągnięciem żołądka oraz pobudzenie n.błędnego  uwolnienie gastryny Faza jelitowa hamowanie uwalniania gastryny przez hormony błony śluzowej dwunastnicy (GIP - gastric inhibitory polypeptide) i jelit (VIP - vasoactive intestinal popypeptide; sekretyna; glukagon)

Żołądek - uszkodzenia błony śluzowej

Żołądek - bariera śluzowa i śluzówkowa BUDOWA ŚCIANY ŻOŁĄDKA: Błona śluzowa warstwa nabłonkowa warstwa właściwa warstwa mięśniowa Błona podśluzówkowa Warstwy (3) błony mięśniowej Warstwa podsurowicza Warstwa surowicza

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA i XII-icy

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY częstość wrzodu żołądka - 50 zachorowań / 100 000 / rok K:M = 1:1 częstość wrzodu dwunastnicy - 150 zachorowań / 100 000 / rok K:M = 1:3

ETIOLOGIA Chorzy u których wykazano zakażenie Helicobacter pylori CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY ETIOLOGIA Chorzy u których wykazano zakażenie Helicobacter pylori Chorzy niezakażeni HP Ostre uszkodzenie (lub nadżerki) wywołane stresem

ETIOLOGIA Chorzy u których wykazano zakażenie Helicobacter pylori CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY ETIOLOGIA Chorzy u których wykazano zakażenie Helicobacter pylori - choroba przewlekła, nawracająca - następstwo zapalenia błony śluzowej żołądka uszkadzającego czynniki obronne i wzmacniającego czynniku uszkadzające (sekrecja HCl) - kolonizacja HP - 99% chorych z wrzodem XII-icy - 75% chorych z wrzodem żołądka - 50% zdrowych >50 r.ż. - czynniki genetyczne: - owrzodzenia XII-icy częściej u niewydzielaczy i HLA-B5

ETIOLOGIA Chorzy niezakażeni HP CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY - NSLP (osłabienie ochronnego działania prostaglandyn;) - sterydy wraz z NSLP podwyższają ryzyko 15x) - palenie papierosów - zespół Zollingera-Ellisona lub nadczynność przytarczyc

POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI - stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000. Od 1996 roku istnieje powołana decyzją Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii Grupa Robocza, która opracowuje zasady dotyczące leczenia zakażenia Helicobacter pylori. Pierwszy konsensus powstał w 1996 roku, na rok przed Europejskim Konsensusem z Maastricht (1997).W związku z lawinowo narastającymi wiadomościami dotyczącymi tego zagadnienia konieczna stała się nowelizacja zasad leczenia. 10 marca 2000 odbyło się spotkanie Polskiej Grupy Roboczej wraz z reprezentantami Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, na którym wypracowano nowy konsensus 2000. Zakażenie Helicobacter pylori stanowi poważny problem w związku z powszechnym występowaniem tego drobnoustroju, oraz schorzeniami w których infekcja ta odgrywa poważną rolę. Szacunkowo stwierdza się, że około 50% populacji świata jest zakażone ta bakterią (kolonizacja w krajach o niskim PKB dochodzi do 80 - 90%). W Polsce odsetek zakażonych wynosi ok. 60 - 80%. Drogi zakażenia to przede wszystkim oralno - oralna i oralno - fekalna. Opracowanie: dr W. Suchanek

POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI - stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000. Schorzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego w których Helicobacter pylori odgrywa istotną rolę : 1. Choroba wrzodowa dwunastnicy, w której odsetek zakażonych wynosi blisko 100%. Należy podkreślić ,że jednym z najważniejszych skutków eradykacji jest oprócz wygojenia niszy wrzodowej, spadek nawrotowości wrzodu do około 4% chorych. Brak skutecznej eradykacji zwiększa ryzyko nawrotu choroby do 60 - 80 %. W przypadku utrzymywania się niszy wrzodowej dwunastnicy po usunięciu infekcji H.pylori należy przeprowadzić diagnostykę w kierunku choroby nowotworowej (chłoniak , rak ) lub toksycznego uszkodzenie błony śluzowej (leczenie NSAID). 2. Choroba wrzodowa żołądka. Diagnostyka powinna obejmować badanie endoskopowe i histopatologiczne, oprócz testu na obecność H.pylori. W każdym przypadku należy wykluczyć chorobę nowotworową żołądka. W chorobie wrzodowej odsetek zakażonych wynosi 60 - 80. 3. Rak żołądka. Prawdopodobnie w związku ze skutecznością eradykacji zmniejszyła się znacznie zachorowalność na raka trzonu i części przedodźwiernikowej żołądka. W populacji światowej spadek zachorowalności jest trzykrotny. Wydaje się że skuteczna eradykacja H.pylori przerywa kaskadę zmian w błonie śluzowej żołądka nawet na etapie dysplazji. Opracowanie: dr W. Suchanek

POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI - stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000. Schorzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego w których Helicobacter pylori odgrywa istotną rolę (c.d.): 4. Dyspepsja czynnościowa. Istnieje forma refluksopodobna, dysmotoryczna i wrzodopodobna. Wydaje się, że po wykluczeniu choroby nowotworowej żołądka poprawę stanu klinicznego w tej ostatniej formie można uzyskać po eradykacji zakażenia H.pylori. 5. Chłoniak typu MALT i choroba Menetriera. Są to rzadkie schorzenia żołądka, rozpoznawane najczęściej endoskopowo i histopatologicznie w których po erady kacji uzyskuje się poprawę kliniczną. 6. GERD. Nie ma wskazań do eradykacji H. pylori w tej jednostce chorobowej. Wykazano że w krajach, w których przeprowadzono skuteczną eradykacje tej bakterii, wzrasta częstość zachorowań na chorobę refluksowa. Jeśli istnieją przesłanki do przeprowadzenia leczenia eradykacyjnego (np. współistniejący wrzód dwunastnicy), należy zwiększyć dawkę PPI. 7. Leczenie niesterydowymi lekami p/zapalnymi (NSAID). Nie ma wskazań do leczenia eradykacyjnego w przypadku stwierdzenia wrzodu w trakcie leczenia NSAID, ponieważ mechanizm uszkodzenia błony śluzowej jest odmienny ( nie zapalny a toksyczny ). Opracowanie: dr W. Suchanek

Wskazania do leczenia zakażenia Helicobacter pylori. POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI - stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000. Wskazania do leczenia zakażenia Helicobacter pylori. 1. Wrzód dwunastnicy. 2. Wrzód żołądka. 3. Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy w wywiadzie. 4. Przebyty zabieg chirurgiczny z powodu choroby wrzodowej. 5. Dyspepsja czynnościowa (przy braku poprawy po leczeniu standardowym) 6. Zapalenie żołądka w stanie nasilonym z aftami. 7. Resekcja żołądka z powodu raka. 8. Rak żołądka w rodzinie do II stopnia pokrewieństwa. 9. Zmiany przedrakowe - metaplazja ,zapalenie zanikowe, dysplazja. 10. Polipy gruczolakowate i hiperplastyczne żołądka. 11. Choroba Menetriera. 12. Chłoniak typu MALT. Opracowanie: dr W. Suchanek

Leczenie na poziomie lekarzy POZ: POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI - stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000. Leczenie na poziomie lekarzy POZ: 1. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy. 2. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy w wywiadzie. 3. Przebyta interwencja chirurgiczna z powodu choroby wrzodowej. 4. Zapalenia żołądka z aftami. 5. Dyspapsja czynnościowa wrzodopodobna przy braku poprawy po leczeniu standardowym Leczenie w opiece specjalistycznej: 1. Brak eradykacji po drugiej próbie leczenia. 2. Zmiany przedrakowe. 3. Resekcja żołądka z powodu raka. 4. Polipy żołądka. 5. Chłoniak żołądka i choroba Menetriera. Opracowanie: dr W. Suchanek

Brak wskazań do leczenia: POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI - stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000. Brak wskazań do leczenia: 1. Leczenie NSAID. 2. Osoby bez objawów klinicznych i nie obciążone ryzykiem raka żołądka. 3. Powierzchowne zapalenie błony śluzowej żołądka. 4. GERD. 5. Schorzenia nie związane z przewodem pokarmowym (choroba wieńcowa, choroby skóry itd.) Opracowanie: dr W. Suchanek

POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI - stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000. Schematy leczenia: Grupa pierwsza: Leki hamujące pompę protonowo - potasową (PPI) , oraz sole bizmutu. omeprazol 20 mg 2 razy / dobę lansoprazol 30 mg 2 razy / dobę pantoprazol 40 mg 2 razy / dobę cytrynian bizmutu 120 mg 4 razy / dobę Grupa druga : leki p/bakteryjne: Amoksycyklina 0,5 - 1,0 g 2 razy / dobę Klarytromycyna 0,5 g 2 razy / dobę Metronidazol 0,5 g 2 razy / dobę Tynidazol 0,5 g 2 razy / dobę Opracowanie: dr W. Suchanek

PPI + amoksycyklina + klarytromycyna POSTĘPOWANIE W ZAKAŻENIU HELICOBACTER PYLORI - stanowisko Polskiej Grupy Roboczej ds. H.pylori - konsensus 2000. Polska Grupa Robocza w oparciu o dotychczasowe badania epidemiologiczne i bakteriologiczne zaleca stosowanie następujących schematów terapeutycznych: PPI + amoksycyklina + klarytromycyna PPI + amoksycyklina + metronidazol PPI + klarytromycyna + metronidazol Z powodu istnienia wysokiej oporności na metronidazol nie zaleca się stosowania w pierwszym rzucie schematu trzeciego. Skuteczność eradykacji powienna być oceniona po 4 - 6 tygodniach od zakończenia leczenia. Najpewniejszym testem jest wykonany test ureazowy w trakcie endoskopii, lub jeśli dostępny - test oddechowy z izotopem węgla C14. Testy serologiczne nie są przydatne do oceny eradykacji. Opracowanie: dr W. Suchanek

ETIOLOGIA Ostre uszkodzenie (lub nadżerki) wywołane stresem CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY ETIOLOGIA Ostre uszkodzenie (lub nadżerki) wywołane stresem - uraz wielonarządowy - oparzenia - po dużych operacjach - uraz czaszki - po długim okresie wentylacji mechanicznej

PATOGENEZA WRZODU STRESOWEGO CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY PATOGENEZA WRZODU STRESOWEGO

UMIEJSCOWIENIE CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY ŻOŁĄDEK 80 % wrzodów lokalizuje się na krzywiźnie małej, szczególnie w odźwierniku i okolicy kąta Nietypowo umiejscowione wrzody - podejrzenie raka Liczne wrzody w żołądku i/albo dwunastnicy - często następstwo stosowania leków DWUNASTNICA Najczęściej ściana przednia, niekiedy dwa położone naprzeciwko siebie

ROZPOZNANIE CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY - endoskopia z biopsją badanie histologiczne + test na HP - badanie radiologiczne - wyłączenie: zespołu Zollingera-Ellisona pierwotnej nadczynności przytarczyc

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY WRZÓD ŻOŁĄDKA

WRZÓD ŻOŁĄDKA CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY postać niezłośliwa rak

WRZÓD DWUNASTNICY CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY Wrzód tylnej ściany XII-icy penetrujący do głowy trzustki

LECZENIE - zachowawcze - chirurgiczne CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY LECZENIE - zachowawcze - chirurgiczne wskazania: krwotok tętniczy, którego nie można zatamować endoskopowo perforacja wrzodu, podejrzenie nowotworu

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY LECZENIE OPERACYJNE A - vagotomia + antrectomia B - Billroth I C - Billroth II

KAMICA ŻÓŁCIOWA

Drogi żółciowe

Drogi żółciowe

KAMICA ŻÓŁCIOWA Częstość: 10 - 15 % ludności, wzrasta z wiekiem K:M = 3 : 1 Rodzaje kamieni: CHOLESTEROLOWE I MIESZANE (>70% cholesterolu) 80% BILIRUBINOWO-BARWNIKOWE 20% przyczyny: przewlekła hemoliza, marskość wątroby u 20% chorych stwierdza się zwapnienie kamieni w 10% kamicy pęcherzyka także kamienie w przewodzie żółciowym wspólnym

ETIOLOGIA Czynniki dziedziczne Płeć Wiek Dieta Otyłość Cukrzyca KAMICA ŻÓŁCIOWA ETIOLOGIA Czynniki dziedziczne Płeć Wiek Dieta Otyłość Cukrzyca REGUŁA „5 x F” Female Fair Fat Forty Fecund

PATOGENEZA KAMICA ŻÓŁCIOWA FIZJOLOGIA: 80% żółci stanowi woda; kwasy żółciowe (70) i fosfolipidy (25) powodują rozpuszczenie weń cholesterolu (5) PATOFIZJOLOGIA: żółć litogenna: wzrost ilości cholesterolu i / lub zmniejszenie ilości kwasów żółciowych zmniejszenie ruchomości pęcherzyka lub jego upośledzone opróżnianie sprzyja powstawaniu kamieni

KLINIKA KAMICA ŻÓŁCIOWA KAMICA BEZOBJAWOWA - 75% przypadków KAMICA OBJAWOWA - 25% przypadków Kolka żółciowa Nieswoiste dolegliwości w nadbrzuszu

POWIKŁANIA KAMICA ŻÓŁCIOWA OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO bakteryjne zapalenie pęcherzyka żółciowego perforacja kamieni zespół Mirizziego (żółtaczka zaporowa wskutek ucisku lub zwężenia sąsiadującego przewodu wątrobowego) PRZEWLEKŁE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO pęcherzyk obkurczony pęcherzyk porcelanowy (prowadzi do raka pęcherzyka) WĘDRÓWKA KAMIENI zatkanie przewodu pęcherzykowego zapalenie dróg żółciowych

ZESTAWIENIE TYPOWYCH OBJAWÓW KLINICZNYCH KAMICA ŻÓŁCIOWA ZESTAWIENIE TYPOWYCH OBJAWÓW KLINICZNYCH

ZESTAWIENIE TYPOWYCH OBJAWÓW KLINICZNYCH KAMICA ŻÓŁCIOWA ZESTAWIENIE TYPOWYCH OBJAWÓW KLINICZNYCH

ZESTAWIENIE TYPOWYCH OBJAWÓW KLINICZNYCH KAMICA ŻÓŁCIOWA ZESTAWIENIE TYPOWYCH OBJAWÓW KLINICZNYCH

ROZPOZNANIE KAMICA ŻÓŁCIOWA - wywiad + badanie fizykalne - badania laboratoryjne: zapalenie: CRP, OB, WBC niedrożność przewodu: bilirubina bezp, GGTP, fosfataza zasadowa wstępujące zapalenie d.żółciowych: (?) przy wzroście aminotransferaz - USG (najszybsza i najtańsza metoda) - tomografia dróg żółciowych metodą rezonansu jądrowego - wyjątkowo: dożylna cholecystocholangiografia

LECZENIE - objawowe - usunięcie kamieni chirurgiczne KAMICA ŻÓŁCIOWA LECZENIE - objawowe - usunięcie kamieni chirurgiczne niechirurgiczne (litoliza, litotrypsja)