Leczenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy.

Prezentacja na temat: "Leczenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy."— Zapis prezentacji:

1

2

3 Leczenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy

4 Wstęp Choroba wrzodowa występuje często (ok. 3-5% populacji)
Wrzód dwunastnicy jest 4-5x częstszy niż wrzód żołądka Choroba wrzodowa często nawraca Eradykacja H. pylori lub długotrwałe zmniejszenie wydzielania żołądkowego zmniejsza częstość nawrotów do 6% U chorych regularnie zażywających NLPZ częstość występowania choroby wrzodowej wynosi 15 do 20%

5 Przyczyny choroby wrzodowej żołądka
Zakażenie Helicobacter pylori (stwierdzono u % osób cierpiących na chorobę wrzodową. Częstość zakażeń wynosi od ok. 20% do 90%. Wrzód jatrogenny Wzmożona sekrecja kwasu solnego i aktywność pepsyn. Choroba psychosomatyczna

6

7 Cele leczenia Zmniejszenie ilości i nasilenia objawów
Przyspieszenie gojenia owrzodzenia Zapobieganie powikłaniom Długotrwałe wyleczenie choroby wrzodowej Zmniejszenie częstości nawrotów Zmninimalizowanie ubocznych objawów leczenia Efektywność kosztowa leczenia

8 Niepowodzenie leczenia
Niewłaściwe leczenie Niewłaściwy czas leczenia Oporność na antybiotyki Działania niepożądane leczenia Brak współpracy ze strony chorego Palenie papierosów

9

10 Opcje leczenia Leki neutralizujące Antagoniści receptora H2 Bismut
Sukralfat Inhibitory pompy protonowej Analogi prostaglandyn Trójterapia Chirurgia

11 Leki neutralizujące Używane od dawna (wodorowęglan sodu)
Wodorotlenek glinu i magnezu (zaparcia i biegunki) Węglan wapnia (sole wapnia pobudzają wydzielanie kwasu) Chemicznie wiążą kwas solny – nierozpuszczalne sole Powtarzanie wysokich dawek jest potrzebne w leczeniu choroby wrzodowej Interakcje: digoksyna; tetracykliny; fenytoina; chinolony; ketokonazol, żelazo, antgoniści receptorów H2 Dawka 1,5 – 2 g/dobę

12 neutralizacja treści żołądkowej pobudza wydzielanie kwasu solnego
neutralizacja pH do 4,0 może doprowadzić do 20 krotnego zwiększenia dobowego wydzielania kwasu solnego w porównaniu z wydzielaniem podstawowym. alkalizacja treści żołądkowej sprzyja rozwojowi zakażeń, gdy pH długotrwale przekracza 5,0, co jest na ogół nieosiągalne. nieskuteczne u osób zażywających niesterydowe leki przeciwzapalne.

13 Związki glinu W jelicie glin wytrąca się jako zasadowy węglan glinu i fosforan glinu Neutralizacja do maksymalnie pH 3,5 Nieznaczne ilości mogą ulec wchłonięciu Ściągające działanie Zaleca się łączenie z preparatami magnezu (magaldrat) Duże dawki hamują wchłanianie fosforanów

14 Algeldrat (koloidalny wodorotlenek glinu) – mieszanina tlenków glinu o różnym stopniu uwodnienia, wodorotlenku glinu oraz zasadowego węglanu glinu. Silnie adsorbuje w/w leki. Zasadowy węglan glinu jest silniejszym neutralizantem niż algeldrat i silniej wiąże fosforany. Dwuzasadowy węglan glinowo-sodowy – kompleksem wodorowęglanu sodu i wodorowęglanu glinu, ma długotrwałe i szybkie działanie

15 Związki magnezu neutralizują silniej niż związki glinu. przeczyszczające. Może się wchłonąć – szybka kompensacja przez zdrowe nerki. W niewydolności – hipermagnezemia. Wodorotlenek i tlenek magnezu Węglan magnezu – uczucie pełności w nadbrzuszu i odbijanie (dwutlenek węgla) Trójkrzemian magnezu – powoli, nie podnosi pH powyżej 2,7. U stosujących przewlekle –złogi krzemianowe w drogach moczowych.

16 Wodorotlenek sodu Szybkiego działanie neutralizujące
zdyskwalifikowane ze względu na działania ogólnoustrojowe – chlorek sodu powstający w wyniku reakcji z kwasem solnym, reaguje z wodorowęglanami w dwunastnicy tworząc rozpuszczalną sól – wchłaniana – alkalizacja moczu. Długotrwała alkalizacja moczu – zakażenia układu moczowego, a po latach – wytrącanie kamieni fosforanowych

17 Związki wapnia Nie zalecane ze względu na wtórne nasilenie sekrecji żołądkowej. W niewydolności nerek – hiperkalcemia

18 Antagoniści receptora H2
Cymetydyna; Ranitydyna; Famotydyna; Nizatadyna; Roksatydyna Dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego (gorzej z lekami neutralizującymi) Wydalane przez nerki – w niewydolności zmniejszyć dawkę Rzadkie działania niepożądane; Cymetydyna – ginekomastia, splątanie, psychoza

19 Antagoniści receptora H2
Cymetydyna hamuje izoenzymy cytochromu P450 : hamuje metabolizm m.in. doustnych antykoagulantów, fenytoiny, karbamazepiny, prednizolonu, teofiliny, diazepamu, propranololu Ranitydyna, Famotydyna, Nizatydyna nie dają klinicznych efektów hamowania

20 Cymetydyna Pierwszy lek z tej grupy,
Rzadko stosowana w terapii przewlekłej Działania niepożądane (3-10%): biegunki lub zaparcia, bóle i zawroty głowy, senność, bóle mięśni, hiperprolaktynemia, działanie antyandrogenne (ginekomastia, impotencja – zaburzenia spermatogenezy), u osób w wieku podeszłym – poważne zaburzenia ośrodkowe, zaburzenia czynności serca, depresja szpiku i uszkodzenia narządowe (zapalenie wątroby, nerek i trzustki)

21 Cymetydyna Ograniczone zastosowania
Krótkotrwałe leczenie wrzodu żołądka i dwunastnicy, zapalenie przełyku i zespole Zollingera-Ellisona. Dożylnie: niemożność podania doustnego (np. w zespole Zollingera-Ellisona), krwawienie z żołądka, profilaktyka zachłystowego zapalenia płuc przy zabiegach operacyjnych w trybie nagłym

22 Ranitydyna Działa podobnie do cymetydyny. Działa dłużej
Nie podnosi istotnie stężenia PRL w dawkach terapeutycznych, nie prowadzi do ginekomastii u mężczyzn, nie grozi zaburzeniami ośrodkowymi. Wskazania: choroba wrzodowa, krótkotrwale w zapaleniu przełyku w następstwie refluksu żołądkowo-przełykowego, oraz objawowo w zespole Zollingera-Ellisona

23 Famotydyna działa podobnie do wyżej wymienionych
Wydalana w postaci niezmetabolizowanej. Czas półtrwania nie zależy od wydolności wątroby, ale w przypadku niewydolności nerek T½ przedłuża się z 2,5 do 20 godzin. Działania niepożądane podobne do ranitydyny. Nie działa antyandrogennie, nie blokuje cytochromu P-450. Zastosowania jak dla innych H2 blokerów

24 Leki nieselektywnie osłaniające
Zdolność osłaniania błony śluzowej żołądka? Agar, żelatyna, inne polisacharydy i białka, oraz napar z siemienia lnianego Ich działanie nie zostało udowodnione

25 Leki selektywnie osłaniające
Brak wpływu na wydzielanie kwasu solnego Nie powodują hipergastrynemii Nie zagrażają powstaniem rakotwórczych nitrozamin Działają miejscowo i praktycznie nie mają działań ogólnych (wchłanianie 0,5-2%) Tworzą warstwę ochronną Skuteczne przy pustym żołądku i pH 2-3 (leki neutralizujące są przeciwwskazane) Lek musi mieć kontakt z niszą wrzodową Działanie przeciwbakteryjne na Helicobacter pylori

26 Cytrynian potasowo-bizmutawy
Prawdopodobnie wytrąca się w miejscu owrzodzenia w kwaśnym środowisku. Może działać przeciwbakteryjnie naH. pylori. Wchłanianie jest minimalne – niewielkie działania niepożądane Nie podawać w niewydolności nerek – kumulacja – neurotoksyczność Czarne stolce, język i zęby Podawać ok. 1 godz. przed posiłkiem (bez neutralizantów i antagonistów H2) 4 tabletki dziennie w 2-4 dawkach podzielonych przez 4 – 8 weeks. Żuć

27 Sukralfat Sól glinowa siarczanu dwusacharydu, budową zbliżona do heparyny Wytwarza barierę ochronną nad niszą Działa miejscowo; tylko śladowa ilość glinu jest wchłaniana Rzadkie działania niepożądane: zaparcia Nie podawać w ciężkiej niewydolności nerek Zmniejsza wchłanianie digoksyny; teofiliny; fenytoiny; chinolonów; tetracyklin Dawkowanie: 1g 4x dziennie przez 4-8 tyg. Dawka podtrzymująca 1g 2x dziennie

28 Inhibitory pompy protonowej
Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazole, Rabeprazol Hamują układ ATPazy wodorowo-potasowej (pompa protonowa) poprzez nieodwracalne wiązanie i hamowanie wydzielania kwasu Brak znaczącego wpływu na receptory ACh i histaminowe Hamowanie wydzielania kwasu jest silniejsze niż antagonistów receptora H2 Prowadzą szybciej do wyleczenia niż inne leki

29 Inhibitory pompy protonowej
Dobrze tolerowane, mogą wystąpić: bóle głowy, nudności, biegunka, bóle brzucha, zawroty głowy, zmęczenie, hamowanie cytochromu P-450, hipergastrynemia (rakowiaki w modelu zwierzęcym), kilkanaście przypadków głuchoty i ślepoty Skuteczność wszystkich leków tej grupy jest podobna Krótki t1/2, lecz wydzielanie kwasu jest zahamowane przez 24 godz. – kumulacja w komórkach okładzinowych

30 Inhibitory pompy protonowej
Omeprazol hamuje Cyt P-450 (1 pdogrupa) – ostrożnie stosować z doustnymi antykoagulantami i fenytoiną Omeprazol 20-40mg dziennie przez 4-8 tygodni. Dawka podtrzymująca 20mg dziennie. Stosowane w trójterapii eradykacyjnej

31 Analogi prostaglandyn
Mizoprostol – syntetyczny analog prostaglandyny E1 Hamuje wydzielanie soku żołądkowego i działa cytoprotekcyjnie wydzielając śluz Cytoprotekcyjnie razem z NLPZ. Dz iałąnia niepożądane: biegunka i bóle brzucha; spadki ciśnienia w chorobach naczyń mózgowych i wieńcowych, spowodowane przez rozszerzenie naczyń obwodowych. Profilaktyka wrzodupo NLPZ: mcg dziennie w 2-4 dawkach podzielonych

32 Cholinolityki Omawiane na IV-tym roku
W choroby wrzodowej tylko selektywny inhibitor receptorów M1 i M3 – pirenzepina Hamuje wydzielanie kwasu solnego proporcjonalnie do stężenia w surowicy Zmniejsza ogólną objętość soku żołądkowego. Hamuje wydzielanie podstawowe i stymulowane przez histaminę i pentagastrynę.

33 Cholinolityki Obecnie nie jest praktycznie stosowana
Choroba wrzodowa dwunastnicy (80-90% skuteczności), choroba wrzodowa żołądka (ok. 60% skuteczności), nieżyty żołądka i dwunastnicy, zespół Zollingera-Ellisona. Działania niepożądane nie są tak nasilone jak po nieselektywnych cholinolitykach (suchość w jamie ustnej, zaburzenia widzenia, zaparcia, biegunki, bóle głowy)

34 Trójterapia eradykacyjna
Eradykacja H. pylori. Wstępnie, cytrynian potasowo-bizmutawy + metronidazol + amoksycylina (lub tetracyklina) przez 2 tyg. Niewielka współpraca ze względu na reżim stosowania i objawy niepożądane Omeprazol + amoksycylina (lub metronidazol) + klaritromycyna przez 1 tydz. (Eradykacja u > 95% patients). Ranitidyna lub cytrynian potasowo-bizmutawy + klaritromycyna + amoksycylina przez 1 tydz. (metronidazol u uczulonych na penicylinę

35 Trójterapia eradykacyjna
Klaritromycyna zwiększa skuteczność eradykacji z 80-85% do 95%. Leczenie obniżające wydzielanie jest wskazane przez 2-6 tyg. w przypadku powikłanych i dużych owrzodzeń (>1cm ) Terapia podtrzymująca nie jest konieczna jeśli nastąpi eradykacja H. pylori Zaburzenia rytmu serca mogą wystąpić w połączeniu klarytromycyny z astemizolem, terfenadyną, cisapridem.

36 Trójterapia eradykacyjna
Omeprazol 20mg Amoksycylina 1g 500mg Clarithromycin Klaritromycyna 250mg Metronidazol 400mg

37 Zalecana terapia Tetracyklina Metronidazol
Cytrynian potasowo-bizmutawy - Klartromycyna IPP Klaritromycyna Amoksycylina Ranitydyna, Cytrynian potasowo-bizmutawy Klaritromycyna lub Metronidazol Amoksycylina lub Tetracyklina

38 Terapia dopuszczalna lecz nie zalecana
Klaritromycyna Omeprazol Ranitydyna, Cytrynian potasowo-bizmutawy IPP Amoksycylina

39 Ciąża i karmienie Lek Ciąża Karmienie Dlaczego Ranitydyna B1 Tak -
Cytrynian potasowo-bizmutawy B2 Unikać Wydzielany z mlekiem Sukralfat Omeprazol B3 Brak danych Mizoprostol X Poronienia Klaritromycyna Mało danych Amoksycylina A Bezpieczna Metronidazol Tak, ale Gorzki Neutralizanty

40 Wnioski Wyeliminować H. pylori w owrzodzeniu dwunastnicy,
Wyeliminować H. pylori w owrzodzeniu żołądka lub odstawić NLPZ, powodujący owrzodzenie, Brak potrzeby terapii podtrzymującej, Inhibitory pompy protonowej w trójterapii, przy metronidazolu ostrzec o interakcji zalkoholem, Efektywność kosztowa