Zamartwica i resuscytacja noworodka dr n. med. Elżbieta Lipska II Katedra Pediatrii AM w Warszawie

Zagadnienia Definicja Przyczyny Rozpoznanie Postępowanie Wyposażenie

Definicja Rozpoznanie: skala Apgar, gazometria krwi pępowinowej. Zamartwica noworodka to stan niedotlenienia noworodka z towarzyszącą kwasicą oddechową lub oddechowo – metaboliczną. Rozpoznanie: skala Apgar, gazometria krwi pępowinowej.

Podstawowym wyznacznikiem służącym do oceny stanu noworodka jest SKALA APGAR

Skala Apgar parametr/ czas oceny (min.) 1 3 5 10 czynność serca oddech napięcie mięśni odruchy zabarwienie skóry suma

Skala Apgar Punktacja każdego parametru 0 – 2 Maksymalna punktacja: 10 Apgar Skala oceny: 8 – 10 stan dobry 4 – 7 stan średni 1 – 3 zamartwica

Informacje ogólne Stosunkowo mało noworodków wymaga resuscytacji krążeniowo oddechowej bezpośrednio po urodzeniu. Najczęściej – sytuacje przewidywalne. Szwecja: 0.2% noworodków urodzonych po 32 tyg. ciąży, z tego: 90% - wspomaganie oddechu, 10% resuscytacja krążeniowo - oddechowa

Czynniki ryzyka śródporodowe objawy zaburzenia dobrostanu płodu poród przed 35 tyg. ciąży poród pośladkowy ciąża mnoga

Przyczyny wcześniactwo wady rozwojowe niedotlenienie wewnątrzmaciczne niedotlenienie okołoporodowe inne

Wcześniactwo niedojrzałość układu oddechowego niedojrzałość układu krążenia niedojrzałość układu nerwowego

Wady rozwojowe przepuklina przeponowa ciężka wada serca torbielowatość płuc guzy

Niedotlenienie Przyczyny matczyne: - wada serca - cukrzyca - choroby płuc - nadciśnienie indukowane ciążą lub inne przyczyny nadciśnienia tętniczego

Niedotlenienie Przyczyny płodowe: - nieprawidłowa budowa krwinek czerwonych - obrzęk uogólniony Przyczyny łożyskowe i pępowinowe: - przedwczesne oddzielenie łożyska - zawał łożyska - węzeł pępowinowy - wypadnięcie pępowiny

Inne uraz zakażenie (TORCH, bakteryjne) Wielo- lub małowodzie ciąża przenoszona leki stosowane podczas ciąży i porodu

Zielone wody płodowe – podejrzenie zespołu MAS

Skala Apgar (1) parametr/ czas oceny (min.) 1 3 5 10 czynność serca oddech napięcie mięśni odruchy zabarwienie skóry suma 7 8

Skala Apgar (2) parametr/ czas oceny (min.) 1 3 5 10 czynność serca oddech napięcie mięśni odruchy zabarwienie skóry suma 2

Skala Apgar (3) parametr/ czas oceny (min.) 1 3 5 10 czynność serca oddech napięcie mięśni odruchy zabarwienie skóry suma 8

Wg oceny klinicznej – grupa 1 Noworodek: - prawidłowo oddycha lub płacze - prawidłowe napięcie mięśniowe - szybkie zaróżowienie skóry - HR >100 uderzeń/min. Postępowanie: - wytarcie, owinięcie w ciepłe pieluchy, podanie matce

Wg oceny klinicznej – grupa 2 Noworodek: - nieprawidłowo oddycha lub brak oddechu - prawidłowe lub obniżone napięcie mięśniowe - sinica centralna - HR <100 uderzeń/min. Postępowanie: - stymulacja noworodka, - tlenoterapia bierna lub wentylacja wspomagana

Wg oceny klinicznej – grupa 3 Noworodek: - nieprawidłowo oddycha lub brak oddechu - wiotki - blady lub siny - HR <100 uderzeń/min. Postępowanie: - wentylacja wspomagana - uciskanie klatki piersiowej

Wg oceny klinicznej – grupa 4 Noworodek: - nieprawidłowo oddycha lub brak oddechu - wiotki - blady lub siny - HR niewykrywalna Postępowanie: - resuscytacja krążeniowo – oddechowa - intubacja - uciskanie klatki piersiowej - farmakoterapia

Izolowana sinica centralna (noworodek wydolny krążeniowo i oddechowo) przepuklina przeponowa niedobór surfaktantu wrodzone zapalenie płuc odma opłucnowa wrodzona sinicza wada serca

Osuszenie i ogrzanie noworodka Wychłodzenie noworodka powoduje zmniejszenie prężności tlenu w krwi tętniczej i nasila kwasicę metaboliczną. Wcześniaki – standardowe postępowanie jest niewystarczające. Bezpośrednio po urodzeniu, nie wycierając dziecka, należy owinąć je (pozostawiając odsłoniętą twarz) folią plastikową i umieścić pod promiennikiem ciepła.

Wentylacja Hipoksemia – stan niedostatecznego wysycenia krwi tlenem. Hipoksja – stan niedostatecznego zaopatrzenia tkanek w tlen w stosunku do zapotrzebowania. Może być wynikiem hipoksemii, niedostatecznego przepływu krwi, niskiego stężenia Hb, intensywnego metabolizmu Tlenoterapia – wszelka forma podaży tlenu w stężeniu wyższym od atmosferycznego Wentylacja – proces wymiany gazowej w płucach

Odsysanie dróg oddechowych Tylko widoczna wydzielina Główne wskazanie – gęste, zielone wody płodowe Zbyt agresywne może powodować skurcz krtani i odruchową bradykardię

Tlenoterapia – wskazania ogólne stany bezpośredniego zagrożenia życia, w których może występować hipoksemia hipoksemia udowodniona na podstawie objawów klinicznych lub/i pomiarów obiektywnych oporowe nadciśnienie płucne

Tlenoterapia – przeciwwskazania ogólne wady serca, w których przepływ systemowy zależy od wysokiego oporu płucnego (np. niedorozwój lewego serca)

Objawy kliniczne i dane laboratoryjne – wskazania do tlenoterapii klinicznie istotny bezdech sinica centralna narastająca niewydolność oddechowa ciężkie zaburzenia perfuzji obwodowej (CRT >3s, PaO2 <50 mmHg) SaO2 88 - 92%

Ogólne zasady tlenoterapii W resuscytacji – tlen ~100% (przepływ 5/min.) Tlen musi być ogrzany i nawilżony (temp. 34 - 370C, wilgotność bezwzględna >30 mg/l Ciągłe monitorowanie FiO2 oksymetrem Tlen musi być podawany w sposób ciągły Ocena skuteczności kliniczna i laboratoryjna

Ogólne zasady tlenoterapii Na pisemne zlecenie lekarza. Wyjątek – stany nagłe Dokumentacja przebiegu tlenoterapii (wielkość przepływu, FiO2, parametry życiowe) Przy stosowaniu tlenu należy przestrzegać przepisów bezpieczeństwa pożarowego i obsługi butli ze sprężonym gazem. SZCZEGÓLNIE NIEDOPUSZCZALNE JEST UŻYWANIE URZĄDZEŃ ISKRZĄCYCH.

Drogi podawania tlenu do inkubatora do budki tlenowej cewnik donosowy maska tlenowa respirator lub CPAP

Metody wentylacji Worek samorozprężalny i maska twarzowa Rurka ustno-gardłowa Rurka nosowo-gardłowa Maska krtaniowa Rurka krtaniowa Intubacja dotchawicza

Ocena skuteczności wentylacji Przyspieszenie czynności serca Ruchomość oddechowa klatki piersiowej

Worek samorozprężalny

Rurka ustno-gardłowa

Rurka nosowo-gardłowa

Maska krtaniowa (LMA)

Rurka krtaniowa (LT)

Intubacja dotchawicza

Uciskanie klatki piersiowej

Leki Adrenalina iv. 10 – 30 mcg/kg Adrenalina it. (niezalecana) 30 – 100 mcg/kg Wodorowęglany iv. 1-2 mmol/kg Płyny iv. 10-20 ml/kg

Wyposażenie Jednostka reanimacyjna z promiennikiem ciepła, oświetleniem i zegarem Ogrzane pieluchy, folia aluminiowa Ssak i cewniki do odsysania FR6 - 8 Worek samorozprężalny i maski twarzowe Rurka ustno - gardłowa Źródło tlenu (ogrzany, nawilżony) Monitor (EKG, pulsoksymetr, ciśnieniomierz) Stetoskop 2 laryngoskopy z łyżkami Millera (prostymi) 0 i 1 Zapasowe baterie do laryngoskopu Rurki intubacyjne (2,0 – 4,0) + prowadnica i kleszczyki Magilla Maska krtaniowa, rurka krtaniowa

Wyposażenie Płyny infuzyjne: 0,9% NaCl, 5% glukoza, 5% albuminy Leki stosowane w resuscytacji Strzykawki, igły, kaniule Zestawy infuzyjne Pompa infuzyjna Przyrządy do stabilizacji rurki intubacyjnej Zestaw do pobierania badań laboratoryjnych Zestaw do cewnikowania naczyń pępowinowych Zacisk do pępowiny Sonda żołądkowa

Kiedy przerwać resuscytację? Badania przeprowadzone u noworodków, urodzonych w zamartwicy i resuscytowanych 10 min. lub dłużej wskazują na dużą śmiertelność lub ciężkie uszkodzenie psychoruchowe tych dzieci… --- … po 10 min. nieprzerwanych i właściwych zabiegów resuscytacyjnych, wobec braku oznak życia, należy rozważyć przerwanie resuscytacji noworodka.