Żywienie niemowląt Prof. Hanna SZAJEWSKA Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Akademia Medyczna w Warszawie

Żywienie niemowląt Karmienie piersią Karmienie sztuczne Skład pokarmu kobiecego Zasady karmienia piersią Przeciwwskazania Karmienie sztuczne Mleka modyfikowane Produkty uzupełniające Diety eliminacyjne Hydrolizaty białkowe Preparaty sojowe

Karmienie piersią American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005; 115: 496-506

Pokarm kobiecy wytwarzany Karmienie piersią Pokarm kobiecy wytwarzany w wystarczających ilościach przez zdrową, dobrze odżywioną matkę w pełni zaspokaja zapotrzebowanie niemowlęcia na wszystkie niezbędne składniki odżywcze, zapewniając mu jednocześnie prawidłowy rozwój w pierwszym półroczu życia

Fizjologia laktacji Jak powstaje pokarm? Gruczoły piersiowe Pokarm powstaje w pęcherzykach mlecznych (A) Przewodami mlecznymi (B) spływa do zatok mlecznych (C) zlokalizowanych pod otoczką brodawki sutkowej Przewodami wyprowadzającymi (D) (umiejscowionymi w brodawce) pokarm wydostaje się na zewnątrz A C B D

Fizjologia laktacji Odruch wytwarzania pokarmu Prolaktynowy Odruch uwalniania pokarmu Oksytocynowy

Skład pokarmu kobiecego

Skład pokarmu kobiecego Zmienny Okres laktacji Faza karmienia (wodna  tłuszczowa) Pora dnia (w nocy więcej tłuszczu) Czas trwania ciąży Dieta kobiety karmiącej

Skład pokarmu w zależności od okresu laktacji Białko Tłuszcze Siara colostrum 1 tydz. +++ + Mleko przejściowe 2 tydz. ++ Mleko dojrzałe >2 tyg.

Porównanie pokarmu kobiecego i krowiego Składnik (jedn/100 ml) Pokarm kobiecy Mleko krowie Energia (kcal) 68 Białko (g) 1 3.3 Serwatka/kazeina 72/28 18/82 Tłuszcze (g) 3.9 3.8 Węglowodany (g) 7.2 4.7 Ca (mg) 28 120 P (mg) 14 92 Ca/P 2 1.2 Na (mEq/l) 7 22 Fe (g) 40 46 Wit. D (IU) 2.2 2.4

Białko Pokarm kobiecy Mleko krowie Uwagi Ogółem 1.20.7 3.3 Kazeina 0.4 2.4 Podatna na działanie enzymów proteolitycznych Serwatkowe 0.7 -laktoalbumina 0.2 Źródło aminokwasów -laktoglobulina - Silny alergen! Ig (sIgA, IgG, IGM) 0.09 0.08 Laktoferyna, lizozym, IgA – oporne na działanie enzymów proteolitycznych Lizozym 0.01 Albuminy osocza 0.03 0.04

Atopowe zapalenie skóry ok. 20% - alergia na białka mleka krowiego

Białko (2) Enzymy i hormony np. lipaza amylaza katalaza proteazy aktywność w siarze 60x większa niż w mleku krowim w mleku dojrzałym 40x większa niż w mleku krowim katalaza proteazy hormony tarczycy

Białko (3) Czynniki wzrostowe np. GH IGF-I GM-CSF (colony stimulating factor) TGF-beta (tumor growth factor) Działanie: poprawa czynności jelit oraz mechanizmów obronnych śluzówki

Tłuszcze 3.8 g/100 ml Jakość, a nie ilość kw. linolowy kw. a-linolenowy kw. arachidonowy kw. dokozaheksaenowy Długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe wchodzą w skład błon komórkowych (rozwój mózgu i siatkówki!) Elongazy Desaturazy

Węglowodany Laktoza 7 g/100 ml Oligosacharydy 1.5 g/100 ml Źródło energii Stymulacja rozwoju korzystnej mikroflory jelitowej Gram+ Wpływ na wchłanianie wapnia Oligosacharydy 1.5 g/100 ml Strukturalnie zbliżone do receptorów dla antygenów bakteryjnych Tzw. rozpuszczalne receptory Hamowanie adhezji bakterii do błony śluzowej

Wapń i fosfór Pokarm kobiecy Mleko krowie Ca/P = 2/1 Chroni przed hipokalcemią i hiperfosfatemią Mleko krowie Wysoka zawartość P Późna hipokalcemia noworodkowa i tężyczka noworodków

Sód Pokarm kobiecy Mleko krowie Niska zawartość chroni przed nadmiernym obciążeniem osmotycznym nerek Mleko krowie Wysoka zawartość zwiększa ryzyko wystąpienia odwodnienia hiperosmotycznego u niemowląt żywionych mlekiem krowim (np. w toku ostrej biegunki)

Mikroflora jelitowa Wyłączne karmienie piersią Żywienie sztuczne Dominacja Bifidobacterium Znacznie mniej Bacteroides Żywienie sztuczne Bacteroides, Bifidobacteria, Staphylococci, E. coli, Clostridium Wprowadzanie produktów bezmlecznych Mikroflora bardziej zróżnicowana Ok. 2 r.ż. – jak u dorosłego

Zasady karmienia piersią Wczesne przystawianie do piersi bezpośrednio po urodzeniu Karmienie „na żądanie” 8-12x  ok. 8x Nie wyznaczać sztywnych godzin karmień „Leniwy” noworodek Śpi >4 h, nie przybywa na wadze Budzić i przystawiać do piersi Nie dopajać! Podawanie dodatkowych płynów może osłabić potrzebę ssania,  wypływ mleka

Zasady karmienia piersią Dziecko należy przystawiać do piersi, a nie pierś do dziecka Technika karmienia dziecko musi objąć ustami całą brodawkę wraz z otoczką! Z jednej piersi? Z obu piersi? AAP 2005 – z obu Zmieniać pierś, od której zaczyna się karmienie Smoczek AAP 2005 – unikać w początkowym okresie

Ocena efektywności karmienia piersią Ocena przyrostów masy ciała 15-30 g/dobę 600-1000 g/miesiąc Przyrost masy ciała może być wolniejszy niż u niemowląt karmionych sztucznie <500 g/miesiąc analiza sposobu karmienia (liczba karmień, technika karmienia)

Przeciwwskazania do karmienia piersią Ze strony matki Czynna gruźlica HIV HTLV-1, HTLV-2 Antymetabolity Izotopy radioaktywne Inne leki – zależy od leku Ze strony dziecka Galaktozemia Nietolerancja laktozy AAP Pediatrics 2005; 115: 496-506

Nie stanowią przeciwwskazania Ostra choroba infekcyjna Hepatitis A (po podaniu matce -globuliny) Hepatitis B (dziecko HBIG + pierwsze szczepienie) Hepatitis C (jeżeli nie ma dodatkowych zakażeń) CMV Herpes simplex (wyjątek: zmiany na piersi) Varicella-zoster (po okresie zakaźnym) Wirus EB Toksoplazmoza Mastitis AAP Pediatrics 2005; 115: 496-506

Wskazania do podawania pokarmu odciągniętego Rozszczep podniebienia Niedorozwój żuchwy Wyniszczenie Niektóre wady serca Słaby odruch ssania Pokarm powinien być podawany przez sondę, kieliszkiem, łyżeczką lub butelką

Sytuacje nietypowe Cięcie cesarskie Bliźnięta Wcześniaki Karmienie piersią zwykle możliwe w ciągu pierwszych 6-12 godzin Bliźnięta Jednoczesne karmienie obu niemowląt Wcześniaki >34 tygodnia ciąży >1500 g AAP Pediatrics 2005; 115: 496-506

Odciąganie pokarmu Wskazania Oddzielenie od matki Zaburzenia przepływu pokarmu w piersi (zastoje mleka) Zaburzenia motoryki jamy ustnej u dziecka Stymulacja laktacji w przypadku niedostatecznej ilości pokarmu

Przechowywanie odciągniętego pokarmu Dzieci donoszone Dziecko urodzone przedwcześnie Temperatura pokojowa 8-12 h 2-4 h Lodówka (40C) 4 dni 2 dni Zamrażalnik wewnątrz lodówki 2 tyg. Nie stosuje się Zamrażalka przy lodówce 3 miesiące -200C 6-12 miesięcy Odpowiednio do potrzeb

Przechowywanie odciągniętego pokarmu Mleka kobiecego nie należy gotować Traci właściwości odżywcze i aktywność biologiczną Rozmrażać w kąpieli wodnej, podgrzać do ok. 300C Nie podgrzewać w kuchence mikrofalowej Następuje zmiana struktury białek Po rozmrożeniu przechowywać w t0 pokojowej Dla dzieci donoszonych do 4 h Dla urodzonych przedwcześnie do 2 h W lodówce dla obydwu grup do 24 h Nie zamrażać ponownie!

Jak długo? Wyłączne karmienie piersią Zalecane do końca 6 m.ż. Nie podawać innych płynów (wody, soków, mieszanek) Wyjątek: witaminy lub leki Zalecenie populacyjne(w indywidualnych przypadkach mogą być konieczne modyfikacje) AAP Pediatrics 2005; 115: 496-506

Jak długo? WHO Kontynuowanie karmienia mlekiem z piersi do drugiego roku życia i uzupełnianie diety produktami żywnościowymi występującymi w danym regionie AAP Kontynuacja karmienia piersią przez co najmniej pierwszy rok życia, a następnie tak długo jak chce matka i dziecko Wprowadzanie pokarmów uzupełniających zwykle po 6 m.ż.

Witaminy, fluor, żelazo Witamina D Fluor Żelazo 400 j.m./dobę dawka zależy od ekspozycji na słońce; pory roku; uprzemysłowienia; zanieczyszczenia środowiska Fluor od 6 m.ż. do 3 r.ż 0.25 mg (jeżeli zawartość fluoru <0.3 ppm) Żelazo po 4-5 miesiącu życia 1-2 mg/kg

Karmienie piersią Dobrze udokumentowane korzyści dla dziecka Rzadsze występowanie lub łagodniejszy przebieg Zakażeń dróg oddechowych Zakażeń przewodu pokarmowego Zapaleń ucha środkowego Bakteryjnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych Posocznicy Zakażeń układu moczowego Martwiczego zapalenia jelit AAP Pediatrics 2005; 115: 496-506

Karmienie piersią Korzyści dla dziecka Prawdopodobnie mniejsze ryzyko (niejednoznaczne dane z piśmiennictwa) Zespołu nagłego zgonu niemowląt Cukrzycy typu I i II Chłoniaka, białaczki, NHL Nadwagi i otyłości Hipercholesterolemii Chorób alergicznych AAP Pediatrics 2005; 115: 496-506

Karmienie piersią Korzyści dla matki  Krwawienia poporodowego Przyspieszenie inwolucji macicy Szybszy powrót do masy ciała z okresu przed ciążą Zwiększenie remineralizacji kości w okresie poporodowym  Ryzyka zachorowanie na raka jajników i raka piersi w okresie pomenopauzalnym AAP Pediatrics 2005; 115: 496-506

O czym mówiliśmy? Karmienie piersią Fizjologia laktacji Skład pokarmu kobiecego Zasady karmienia piersią Przeciwwskazania

Żywienie sztuczne

Zupa jarzynowa/przeciery jarzynowe 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 m.ż. 7x 6x 6x 6x 5x 5x 5x 5x 4-5 4-5 4-5 4-5 Liczba posiłków 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 Wielkość porcji Mleko początkowe Mleko następne Zupa jarzynowa/przeciery jarzynowe Soki owocowe/przeciery owocowe Bezglutenowe kaszki (np. ryżowe) Mięso Żółtko Biszkopty bezglutenowe Gluten, twaróg, wędliny

Mleko modyfikowane

Modyfikacja mleka krowiego  zawartości białka Modyfikacja stosunku białek serwatkowych do kazeiny Modyfikacja składu tłuszczów (NNKT) Modyfikacja składu węglowodanów (laktoza, ew. niewielki udział glukozy i/lub dekstromaltozy)  Na Wzbogacenie w witaminy, pierwiastki śladowe

Mleko modyfikowane Mleko początkowe Mleko następne Od urodzenia do czasu wprowadzenia produktów uzupełniających (zwykle do 4-6 m.ż., można dłużej) Od chwili wprowadzenia pokarmów uzupełniających Znaczny stopień modyfikacji Mniejszy stopień modyfikacji Np. Bebiko 1 Nan 1 Np. Bebiko 2 Nan 2

Które mleko modyfikowane jest najlepsze? Skład wszystkich mlek zgodny z Dyrektywą UE Obecnie prace nad nowelizacją Dyrektywy

Suplementacja mleka modyfikowanego LCPUFA Nukleotydy Probiotyki Prebiotyki Potencjalnie korzystne Prawdopodobnie bezpieczne Dopuszczone, ale nie ma wymogu suplementacji Stosować czy nie? Rozważyć bilans korzyści i kosztów Podjąć decyzję

Wprowadzanie pokarmów uzupełniających

Zupa jarzynowa/przeciery jarzynowe 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 m.ż. 7x 6x 6x 6x 5x 5x 5x 5x 4-5 4-5 4-5 4-5 Liczba posiłków 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 Wielkość porcji Mleko początkowe Mleko następne Zupa jarzynowa/przeciery jarzynowe Soki owocowe/przeciery owocowe Bezglutenowe kaszki (np. ryżowe) Mięso Żółtko Biszkopty bezglutenowe Gluten, twaróg, wędliny

Wprowadzanie pokarmów uzupełniających Cel Dostarczenie energii, żelaza, witamin, pierwiastków śladowych Zwykle w 5-6 m.ż. 4 – 8 m.ż. Kolejność Prawdopodobnie nie ma większego znaczenia! Wprowadzać stopniowo Nowy produkt co kilka dnia Powoli zwiększające się porcje

Wprowadzanie pokarmów uzupełniających Pierwsze posiłki bezmleczne Lokalnie dostępne! Zupa jarzynowa/przeciery jarzynowe Kaszki zbożowe bezglutenowe (np. ryżowe) Soki owocowe/przeciery owocowe Woda dobrej jakości o znanym składzie Bez soli (nadciśnienie?) Bez cukru (próchnica)

Wprowadzanie glutenu Gluten Pszenica Żyto Jęczmień (Owies?)

Gluten  celiakia

Wprowadzanie glutenu Wprowadzanie glutenu Kiedy ??? Polska 9-10 m.ż. Finlandia 4-6 m.ż. Francja 4-6 m.ż. Szwecja małe dawki jeszcze w czasie karmienia piersią

Najczęściej uczulające pokarmy Mleko krowie Jajo kurze Soja Pszenica Orzeszki ziemne Orzechy (laskowe, włoskie itp.) Ryby, skorupiaki Odpowiedzialne za ok. 90-95% alergii pokarmowych

Kiedy wprowadzać? (w rodzinach, w których występuje choroba alergiczna) Zalecenia europejskie Pokarmy uzupełniające > 5 m.ż. Zalecenia amerykańskie > 6 m.ż. Mleko krowie >12 m.ż. Jajo kurze >24 m.ż. Orzeszki ziemne lub inne, ryby >36 m.ż.

Zupa jarzynowa/przeciery jarzynowe 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 m.ż. 7x 6x 6x 6x 5x 5x 5x 5x 4-5 4-5 4-5 4-5 Liczba posiłków 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220 Wielkość porcji Mleko początkowe Mleko następne Zupa jarzynowa/przeciery jarzynowe Soki owocowe/przeciery owocowe Bezglutenowe kaszki (np. ryżowe) Mięso Żółtko Biszkopty bezglutenowe Gluten, twaróg, wędliny

Liczba posiłków noworodek 8-6 x dziennnie < 5 m.ż. 6x dziennie ok. 10-12 m.ż. 4x dziennie

Wielkość posiłków 1-10 doba życia > 10 doby życia Wielkość porcji (ml) = 10 x (doba życia – 1) > 10 doby życia Wielkość porcji (ml) = 100 + (m.ż. X 10) 1 m.ż. 110 ml/posiłek 2 m.ż. 120 ml/posiłek 3 m.ż. 130 ml/posiłek

Preparaty mlekozastępcze

Wskazanie do preparatów mlekozastępczych Dieta eliminacyjna Czasowe lub stałe usunięcie z diety szkodliwego lub źle tolerowanego składnika pokarmowego z jednoczesnym wprowadzeniem na jego miejsce składników zastępczych o równoważnych właściwościach odżywczych

Preparaty mlekozastępcze Najczęściej stosowane diety eliminacyjne Dieta bezmleczna Dieta bezglutenowa Najczęściej stosowane preparaty mlekozastępcze Hydrolizaty białkowe Preparaty sojowe

Hydrolizaty białkowe Preparaty odżywcze, w których białko będące produktem wyjściowym do produkcji hydrolizatu poddane zostało hydrolizie w celu obniżenia jego właściwości antygenowych

Hydrolizaty białkowe Krótkie peptydy o mniejszych właściwościach antygenowych Hydroliza termiczna i/lub enzymatyczna Epitopy = determinanty antygenowe

Hydrolizaty białkowe i mieszanki mlekozastępcze Nieznaczny stopień hydrolizy Znaczny stopień hydrolizy Mieszanki elementarne Bebiko HA Nan HA Serwatkowe Alfare Bebilon pepti Bebilon pepti MCT Kazeinowe Nutramigen Pregestimil Bebilon amino Neocate

Hydrolizaty białkowe Masa cząsteczkowa Smak Cena Im niższa masa cząsteczkowa peptydów, tym mniejsze właściwości antygenowe Nie ma takiej masy cząsteczkowej, poniżej której peptydy całkowicie pozbawione są właściwości antygenowych Smak Im wyższy stopień hydrolizy, tym gorszy smak Cena Im wyższy stopień hydrolizy, tym wyższa cena

Zastosowanie Nieznaczny stopień hydrolizy Znaczny stopień hydrolizy Zapobieganie alergii pokarmowej Znaczny stopień hydrolizy Zapobieganie, diagnostyka i leczenie alergii na białka mleka krowiego i/lub soję Zaburzenia trawienia i wchłaniania (np. zespół krótkiego jelita, CF) Mieszanki elementarne Ciężkie postaci alergii pokarmowej Alergia na hydrolizaty białkowe

Preparaty sojowe

Preparaty sojowe Izolowane białko soi L-metionina L-karnityna, tauryna Tłuszcze Oleje roślinne (sojowy, słonecznikowy, palmowy, szafranowy, kokosowy) Węglowodany Bezlaktozowe! Źródłem węglowodanów: skrobia kukurydziana lub produkty jej hydrolizy (polimery glukozy)

Zastosowanie preparatów sojowych Zalecenia AAP 1996 Nietolerancja laktozy Galaktozemia Dieta wegetariańska Ostra biegunka zakaźna Tylko w przypadku potwierdzonej nietolerancji laktozy! IgE zależna alergia na białka mleka krowiego Wyjątek: jeżeli objawia się biegunką i/lub enteropatią

Preparaty sojowe Bebiko sojowe Bebilon sojowy 1 Bebilon sojowy 2 Humana SL Isomil Prosobee Prosobee 2

Żywienie niemowląt Karmienie piersią Karmienie sztuczne Skład pokarmu kobiecego Zasady karmienia piersią Przeciwwskazania Karmienie sztuczne Mleka modyfikowane Produkty uzupełniające Diety eliminacyjne Hydrolizaty białkowe Preparaty sojowe

Dziękuję! hania@ipgate.pl

Jak powstaje pokarm? A – Pęcherzyki mleczne B – Przewody mleczne C – Zatoki mleczne D – Przewody wyprowadzające B A D C A

Tauryna i L-karnityna Tauryna L-karnityna Konjugacja kwasów żółciowych Udział w procesie trawienia i wchłania tłuszczów Rozwój siatkówki L-karnityna Transport długołańcuchowych kwasów tłuszczowych do mitochondriów

MATERNAL CAUSES INFANTS’ CAUSES Infectious causes Metabolic causes Other causes Wilson’s disease Exposure to radioactive materials Use of drug Severe chronic diseases HCV HBV CMV Group B Streptococcus Tuberculosis HSV lesions on the breast VZV lesions HIV HTLV Absolute contraindication Relative (if any) contraindication INFANTS’ CAUSES Metabolic causes Other causes Galactosemia amino acid disorders? severe atopy?

Trudności w inicjowaniu i kontynuowaniu karmienia piersią Niewystarczająca wiedza rodziców Niektóre praktyki/procedury szpitalne Przerywanie karmienia piersią Wczesny wypis ze szpitala Brak wizyt patronażowych Praca matki Brak wsparcia ze strony rodziny/środowiska Wzorce medialne Promocja mieszanek mlecznych AAP Pediatrics 2005; 115: 496-506