Leki naczyniowe

Leki naczyniowe Stosowane w chorobach naczyń obwodowych i mózgowych, w chorobach żył i tętnic leki antyagregacyjne, przeciwzakrzepowe i fibrynolityczne leki wpływające bezpośrednio na naczynia, grupa związków o zróżnicowanych mechanizmach działania.

Leki wpływające na żyły Leczenie chorób żył: żylaków czy przewlekłej niewydolności żylnej (zespołu pozakrzepowego) kompresoterapia procedury chirurgiczne: wycięcie chirurgiczne lub skleroterapia. farmakoterapia ma znaczenie uzupełniające; leki stosowane są z powodu obrzęków, nocnych skurczów, uczucia ciężkości czy napięcia nóg. Leki flebotropowe są w większości związkami pochodzenia roślinnego choć są pojedyncze środki syntetyczne.

Leki wpływające na żyły

Leki flebotropowe Diosmina i mikronizowana diosmina lek zwiększa napięcie ścian naczyń żylnych, poprawia drenaż limfatyczny, zmniejsza też przepuszczalność naczyń włosowatych. zmniejsza adhezję leukocytów do komórek śródbłonka i ich migrację w modelu niedokrwienia-reperfuzji, czyli może hipotetycznie chronić przed niedokrwieniem. w modelach zwierzęcych stwierdzono, że diosmina może także chronić przed wpływem mediatorów zapalenia na mikrokrążenie. W kontrolowanych badaniach metodą podwójnie ślepej próby wykazano, że stosowana przewlekle diosmina zmniejsza objawy przewlekłej niewydolności żylnej w porównaniu z placebo. Hydroksyrutozydy i dobesylan wapnia wykazują objawowe działanie w chorobach żył.

Leki flebotropowe Leki flebotropowe powodują subiektywną poprawę, nie wpływają na postęp chorób żył. Leki te nie powodują zniknięcia ani zmniejszenia żylaków W większości leki flebotropowe nie przyspieszają tempa gojenia owrzodzeń żylnych ani nie zapobiegają ich nawrotowi; wyjątek stanowi diosmina jako dodatek do konwencjonalnej terapii, czyli kompresoterapii i pielęgnacji miejscowej.

Leki flebotropowe

Owrzodzenia żylne Miejscowe preparaty przyspieszające gojenie owrzodzeń żylnych: czynniki wzrostu kolonii granulocytów-makrofagów, aktywne opatrunki, błony aktywne biologicznie (błona podśluzowa jelita cienkiego) i substytuty skóry uzyskiwane metodami bioinżynierii. jako dodatek do tych sposobów leczenia można zastosować leki udowodnioną umiarkowaną skuteczność mają pentoksyfilina (patrz poniżej) i diosmina.

Guzki krwawnicze Preparaty miejscowe: przeznaczone do leczenia objawów hemoroidów. Nie wpływają przyczynowo na rozwój choroby i brak jest rzetelnych dowodów naukowych na ich powszechne stosowanie. W skład preparatów miejscowych wchodzą leki znieczulające miejscowo lub kortykosteroidy, przy czym te ostatnie można stosować tylko jeśli nie ma zakażenia. Obie grupy leków przeznaczone są jedynie do krótkiej aplikacji w celu zmniejszenia dyskomfortu wynikającego z podrażnienia skóry wokół odbytu. Ich przewlekłe stosowanie jest szkodliwe, może powodować wyprysk kontaktowy, uwrażliwienie skóry wokół odbytu, a po wchłonięciu ogólnoustrojowe działania niepożądane. W niektórych preparatach miejscowych są leki przeciwbakteryjne. Preparaty miejscowe często zawierają heparynoidy, a także tzw. substancje ściągające: różne sole bizmutu (w Polsce dostępny zasadowy galusan bizmutawy), tlenek cynku, oczar, rezorcynol czy balsam peruwiański. W preparatach miejscowych zawarte bywają także flawonoidy i glikozydy kasztanowca.

Miażdżyca Choroba wieńcowa Zawał serca Udar niedokrwienny Zaburzenia krążenia obwodowego - niedokrwienie kończyny

Miażdżyca

Leczenie chorób tętnic Prewencja Aspiryna Leczenie chorób układu krążenia: leki hipolipemizujące (statyny), leki przeciwnadciśnieniowe, leki przeciwzakrzepowe (acenokumarol) , leki przeciwcukrzycowe, zakaz palenia tytoniu. Procedury rewaskularyzacyjne: plastyka przeskórna i wszczepianie naczyniowych pomostów omijających miejsce zwężenia

Miażdżyca zarostowa kończyn dolnych Cilostazol hamuje wybiórczo aktywność fosfodiesterazy III cAMP, przez co ma działanie antyagregacyjne i rozkurczające naczynia krwionośne. Cilostazol 2 krotnie wydłuża dystans chromania. Skuteczność kliniczna pentoksyfiliny w leczeniu chromania przestankowego nie została dokładnie określona; uważa się że jest niewielka (zwiększenie o kilkanaście procent dystansu chromania). Pentoksyfilina to metyloksantyna, którą często klasyfikuje się jako lek rozkurczający naczynia. Jednak jej podstawowe działanie polega na polepszeniu elastyczności erytrocytów, przez co poprawia dostarczanie tlenu do niedokrwionych tkanek. Wykazano także, że hamuje aktywację neutrofili przez cytokiny, zmniejsza adhezję leukocytów do śródbłonka i uwalnianie z nich wolnych rodników tlenowych.

Miażdżyca zarostowa kończyn dolnych

Leki rozszerzające naczynia w chorobach naczyń mózgowych Buflomedil Naftydrofuryl posiada własności naczyniorozszerzające. postuluje się że zwiększa odpornośc komórek na niedotlenienie w blizej nieznanym mechanizmie. Podawany jest w chorobach naczyniowych mózgu dawce 100 mg 3 razy dziennie. Nicergolina Pochodna alkaloidów sporyszu, używana jest w leczeniu “niewydolności krążenia” mózgowego i otępienia naczyniowego, zwykle do 60mg/dobę w dawkach podzielonych. Działania niepożądane obejmują uderzenia gorąca, złe samopoczucie, pobudzenie, nudności, biegunkę, nadkwaśność, oraz senność i zawroty głowy. Można ją podawać również parenteralnie, ale nie ma danych na jej zastosowanie w ostrych chorobach naczyniowych mózgu (udar niedokrwienny).

Leki rozszerzające naczynia w chorobach naczyń mózgowych Antagoniści wapnia Nimodypina taki sam jak innych antagonistów wapnia i stosowana jest głównie w leczeniu i zapobieganiu skurczu naczyniowego w krwawieniu podpajęczynówkowym samoistnym (z tętniaka). w zapobieganiu skurczu naczyniowemu podawana jest w dawce 60 mg co 4 godziny, doustnie, zaczynając w ciągu pierwszych 4 dni od początku choroby, i kontynuując leczenie przez 21 dni. Należy monitorować ciśnienie tętnicze i przeciwwskazabniem do stosowania jest niskie ciśnienie skurczowe (poniżej 100mm Hg). W rozwiniętym skurczu naczyniowym skuteczność nimodypiny jest znacznie mniejsza. Podaje się ją dożylnie we wlewie 1mg/godz. przez 2 godziny i potem 2mg/godz. pod kontrolą ciśnienia tetniczego. Dawkę zmniejsza się u chorych o masie ciała poniżej 70kg, z niskim ciśnieniem tętniczym, uszkodzeniem wątroby. Leczenie należy zacząc jak najszybciej i prowadzić przez co najmniej 5, a nie więcej niż 14dni. Jeśli pacjent otrzymywał doustnie nimodypinę leczenie łącznie nie powinno przekraczać 21 dni.

Leki rozszerzające naczynia w chorobach naczyń mózgowych Nimodypina nie wykazała skuteczności w leczeniu udaru niedokrwiennego. Stosowana jest w leczeniu otępienia mieszanego (naczyniowego i choroby Alzheimera) z udowodnioną choć niewielką skutecznością. Flunaryzyna i cinaryzyna Oba leki nie wykazały skuteczności w udarze mózgu, prewencji udaru i leczeniu otępienia naczyniowego. Stosowane są w zawrotach głowy – mechanizm działania nie końca jasny Najczęstszym działaniem niepożądanym cinaryzyny i flunaryzyny jest senność, rzadziej występują nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka oraz zaburzenia świadomości (omamy, agresja), bezsenność i bóle głowy; zespół pozapiramidowy, zwykle w postaci drżeń lub zespołu parkinsonowskiego. Pentoksyfilina - Nie ma wystarczających danych aby stosować je w otępieniu naczyniowym, zawrotach głowy.

Leki rozszerzające naczynia w chorobach naczyń mózgowych Winpocetyna Winpocetyna jest to półsyntetyczna pochodna winkaminy, alkaloidu wyodrębnionego z barwinka mniejszego (Vinca minor). Winpocetyna działa poprzez blokowanie fosfodiesterazy 1 (PDE1), enzymu zależnego od Ca 2+ i kalmoduliny, powodując rozkurcz naczyń prawdopodobnie poprzez zależny od PDE1, wzrost stężenia cAMP i cGMP. W badaniach klinicznych wykazano, że winpocetyna poprawia przepływ przez naczynia mózgowe. Wykazano zwiększenie przepływu krwi, perfuzji tkankową oraz utlenowania komórek mózgu, u chorych po udarze i u zdrowych stosując pozytronową tomografię emisyjną, badanie USG metodą Dopplera lub spektroskopię

Udar mózgu Udar jest 3 –cią co do częstości przyczyną zgonów Jest główną przyczyną inwalidztwa dorosłych Jest 2-gą co do częstości przyczyną otępienia

Objawy kliniczne udaru niedowład połowiczy zaburzenia mowy zaburzenia świadomości zaburzenia przytomności napad drgawkowy

Udar mózgu niedowład nerwu twarzowego niedowład kończyny górnej i dolnej zaburzenia równowagi, zawroty głowy zaburzenia mowy: nie rozumienie mowy, mowa bełkotliwa zaburzenia widzenia połowicze zaburzenia świadomości, przytomności objawy nagle lub rano po obudzeniu się zwykle ludzie starsi powyżej 50rż, ale zdarzają się ludzie młodzi

Czynniki ryzyka udaru Cukrzyca 38% Nadciśnienie tętnicze 84% Hipercholesterolemia 61% Migotanie przedsionków 14% Palenie tytoniu 14%

Udar mózgu niedokrwienny 83-85% krwotoczny 15-17% - zakrzepowy - krwotok śródmózgowy - zatorowy - krwotok podpajęczynówkowy

Stany poprzedzające udar TIA Krótkotrwałe (wycofujące się do 24 godzin) objawy ogniskowe (ruchowe, czuciowe,wzrokowe) uszkodzenia mózgu Zwężenie tętnic szyjnych dużego stopnia pw 75%

Udar mózgu

Unaczynienie mózgu

Udar mózgu niedokrwienny - przyczyny zatory pochodzenia sercowego 30% Migotanie przedsionków Choroby zastawek Stan po zawale mięśnia serca Przetrwały otwór owalny zwężenie tętnic szyjnych 30% udar lakunarny (choroby naczyń przeszywających) 5% inne choroby naczyń 5% nieznane przyczyny 30%

Ogniskowe niedokrwienie mózgu Castellanos Cerebrovasc Dis 2006; 2, 71 – 78

Leczenie udaru niedokrwiennego Przywrócenie krążenia Zapobieganie zmianom biochemicznym i zapalnym w ognisku niedokrwiennym

Leczenie w ostrym niedokrwiennym udarze mózgu Szybki transport do szpitala Diagnostyka – CT mózgu, ewentualnie Doppler 24 godziny – intensywna terapia – monitorowanie funkcji życiowych Leczenie trombolityczne Leczenie przeciwpłytkowe, kontrola ciśnienia krwi, glikemii, ochrona przed infekcjami Transfer do oddziału udarowego

Leczenie w ostrej fazie Leczenie fibrynolityczne rtPA 0-3godz. od wystąpienia udaru Leczenie przeciwpłytkowe ASA Leczenie przeciwzakrzepowe Nie Inne leki

Udar - obszar hipodensyjny w badaniu CT zdjęcia wczesne (na górze) i po 24 godzinach (na dole)

Hiperintensywny sygnał tętnicy środkowej mózgu

Udar mózgu - kiedy tromboliza 3 godziny od pojawienia się objawów klinicznych - później skuteczność wątpliwa kryteria wykluczenia: wiek<18rz krwotok zaburzenia krzepnięcia INR>1,7 PLT<100000 glikemia <50mg% lub >300mg% szybko wycofujące się objawy - TIA lub niewielkie objawy kliniczne udar lub ciężki uraz głowy do 3 miesięcy duży zabieg chirurgiczny lub ciężki uraz w ciągu 2 tygodni; krwawienie z przewodu pokarmowego lub dróg moczowych w ciągu 3 tygodni drgawki w trakcie udaru ciśnienie tętnicze skurczowe >185 rozkurczowe >110

Udar mózgu - kiedy tromboliza czas potrzebny od chwili przyjazdu pacjenta do szpitala do podania tPA 90 minut (CT, badania krwi, transfer na intensywną terapię) tylko 3-5% pacjentów szpitalnych z udarem ma podaną tPA i ok. 10% z tych, którzy przybyli do szpitala w ciągu 3 godzin.

Oddział udarowy Specjalny wydzielony oddział lub pododdział Zespół udarowy: kompleksowa opieka lekarska i pielęgniarska, wczesna rehabilitacja ruchowa i neuropsychologiczna Ochrona przed infekcjami Diagnostyka przyczyny udaru (Usg Doppler, ECHO, Holter-Ekg, kontrola RR, lipidogram)

Leczenie udaru krwotocznego Szybki transfer do szpitala Diagnostyka – CT pomiar rozmiaru krwiaka Śmiertelność w ciągu 30 dni - 90% Intensywna terapia Leczenie operacyjne w przypadku ekspansywnego krwawienia (wzrost ciśnienia śródczaszkowego) i krwiaka móżdżku w przypadku krwawienia podpajęczego – tętniaki Leczenie rekombinowanym czynnikiem VII - 3 godziny od wystąpienia udaru – próba kliniczna Transfer do oddziału udarowego

Leczenie krwotoku podpajęczynówkowego Leczenie operacyjne wewnątrznaczyniowa angioplastyka (wprowadzenie do wnętrza tętniaka materiału powodującego zakrzep i zwłóknienie tętniaka – sprężynki, kleje) Operacyjne zaklipsowanie tętniaków Leczenie zachowawcze Prewencja i leczenie skurczu naczyniowego – monitorowanie - usg przezczaszkowe; leczenie - nimodypina

Częstość nawrotu udaru TIA udar niedokrwienny 30 dni 4-8% 3-10% 1 rok 12-13% 5-14% 5 lat 24-29% 25-40%

Wtórna prewencja udaru Aspiryna Endarkterektomia Stenty wewnątrznaczyniowe Konieczna kontrola przez co najmniej 3 miesiące – opieka w poradni neurologicznej Leczenie chorób układu krążenia: leki hipolipemizujące (statyny), leki przeciwnadciśnieniowe, leki przeciwzakrzepowe (acenokumarol) , leki przeciwcukrzycowe, zakaz palenia tytoniu.

Skuteczność terapeutyczną wykazano tromboliza rtPA (okno 3 godziny) aspiryna oddział udarowy - głównie poprzez zapobieganie powikłaniom

Badanie CT wykonane przy przyjęciu

Badanie Dopplera wykonane przy przyjęciu

Arteriografia przed rtPA i po podaniu rtPA - udrożnienie lewej tętnicy środkowej

Badanie Dopplera po leczeniu trombolitycznym

Badanie CT wykonane po 24 godzinach

73-letni pacjent. Zdjęcie wykonane 1,5 h od zachorowania Kontrolne badanie wykonane po 24 h od zachorowania

PRZYSZŁOŚĆ Leki poprawiające krążenie - tromboliza dożylna z dużym oknem terapeutycznym - tromboliza dotętnicza (6 godzin) - tromboliza wspomagana ultradźwiekami - mechaniczne usuwanie zatoru Neuroprotekcja ?

MERCI I A Phase 1 Study of Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia Stroke, 2004

PRZYSZŁOŚĆ Hipotermia Kontrola przemiany glukozy Kontrola ciśnienia krwi Tlen

Dlaczego nieskuteczne jest leczenie udaru? słabe działanie leku i niewystarczające badania przedkliniczne toksyczność leku nie pozwala na zastosowanie pełnej dawki badanie za małe, nie pozwalające na wykrycie niewielkiego efektu klinicznego do badań włączano za wielu chorych z niewielkim udarem, co daje duży efekt placebo

Dlaczego nieskuteczne jest leczenie udaru? cd… w badaniu włączani pacjenci, którzy nie rokują poprawy zbyt długie okno terapeutyczne ocena kliniczna źle przeprowadzona