Leki biologiczne nadzieją dla polskich chorych na łuszczycę? Andrzej Kaszuba Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej UM w Łodzi

Motto Łuszczyca jest chorobą ogólną ustroju, a jej leczenie ma na celu przedłużenie życia chorych i wymaga zastosowania nowoczesnych metod opartych na kluczowych elementach patogenezy. Prof. dr hab. med. Zdzisław Ruszczak

Łuszczyca - Psoriasis Przewlekła nawrotowa, zapalna choroba skóry o charakterze dziedzicznym ze zwiększoną łagodną proliferacją naskórka i zaburzeniami immunologicznymi, charakteryzująca się obecnością rumieniowo-grudkowych wykwitów pokrytych srebrzysto-szarą łuską. Zajęcie stawów może prowadzić do trwałego inwalidztwa.

Epidemiologia Dotyczy 1-3% populacji krajów strefy umiarkowanej. Występuje jednakowo często u obu płci. Łuszczyca dziecięca jest dwa razy częstsza u dziewczynek. Gradacja podatności na łuszczycę: rasa biała > Azjaci > rasa czarna > rdzenni Amerykanie (Indianie) Bardzo rzadko występuje u Japończyków i Chińczyków.

Egzogenne czynniki prowokujące (1) Czynniki fizyczne: Promieniowanie UV Dermabrazja Iniekcja Tatuaż Szczepienia Ukłucia owadów Oparzenia

Egzogenne czynniki prowoujące (2) Czynniki chemiczne: Oparzenia chemiczne Zapalenie toksyczne skóry Leki stosowane miejscowo Dermatozy zapalne: Ospa wietrzna Półpasiec Trądzik Kontaktowe zapalenie skóry

Egzogenne czynniki wyzwalające Infekcje HIV/AIDS Leki (np. przeciwmalaryczne, beta-blokery, sole litu, NLPZ, cymetydyna, kortykosterydy) Ciąża i poród Dieta, alkohol Palenie papierosów Hipokalcemia (również w przebiegu dializ) Stres

Czynniki genetyczne (1) Ryzyko łuszczycy: W rodzinie zdrowej - 1-2% Jedno z rodziców choruje - 10-20% Oboje rodzice są chorzy - 50%

Czynniki genetyczne (2) U bliźniąt monozygotycznych - 90% zgodność występowania łuszczycy. Poligeniczny lub wieloczynnikowy sposób dziedziczenia.

Podtypy łuszczycy pospolitej Typ I – wczesny początek choroby Poniżej 40 roku życia HLA – Cw6, B57 i DR7 Zwiększona częstość występowania haplotypów EH57.1 i EH65.1 Dziedziczona w rodzinie Geny na chromosomach: 4q, 6q, 16q, 17q i 20p

Podtypy łuszczycy pospolitej Typ II – późny początek choroby Powyżej 40 roku życia Słabsze związki z układem HLA Brak zwiększonego ryzyka w rodzinach Wzrost ryzyka zajęcia stawów i paznokci HLACw2

Umiarkowana i ciężka łuszczyca plackowata Cechy kliniczne Ostro odgraniczone, wyraźnie wyniosłe, rumieniowe grudki i blaszki pokryte srebrzysto-białą łuską (może zajmować skórę głowy, stawy i paznokcie) Łuszczyca zwykła często współistnieje z łuszczycą stawową, łuszczycą krostkową lub innymi schorzeniami autoimmunologicznymi (zespół Reitera, zapalne choroby jelit). U chorych z łuszczycą znamiennie częściej występuje zespół metaboliczny, proporcjonalnie do nasilenia zmian i czasu trwania choroby.

Model immunopatogenezy łuszczycy Czynniki wyzwalające Aktywacja komórek APC i T Tworzenie „immunologicznej synapsy” Produkcja cytokin, chemokin, czynników wzrostu „Circulus vitiosus” tarczki łuszczycowej Proliferacja keratytnocytów, rekrutacja leukocytów, zaburzenia różnicowania i angiogenezy

Schorzenia współistniejące Związane z przewlekłym stanem zapalnym: Otyłość Nadciśnienie tętnicze Nietolerancja glukozy/cukrzyca Hiperlipidemia Choroby układu sercowo-naczyniowego Zapalne choroby jelit Przewlekła obturacyjna choroba płuc Związane z wpływem na psychikę: Depresja Lęk Zwiazane ze stylem życia: Nadużywanie alkoholu Nikotynizm Związane z leczeniem: Uszkodzenie nerek Uszkodzenie wątroby Nowotwory złośliwe (NMSC) Zespół metaboliczny Zespół oporności na insulinę Gulliver W.: Long-term prognosis in patients with psoriasis. Brit J Dermatol 2008, 159

„Marsz łuszczycowy” Psoriasis Zapalenie Otyłość Insulinooporność Dysfunkcja śródbłonka Miażdżyca Zawał mięśnia sercowego

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE 2x ↑TNF-α CUKRZYCA 1,5x OTYŁOŚĆ 2x TNFα, Il-6, PAI-1 ZAWAŁ łagodna-2x, ciężka- 7x ↑TNF-α ŁUSZCZYCA Depresja – 5,5% DYSLIPIDEMIA ↑TNF-α ,Il-1, Il-2, Il6→↑ E-1 PRZEWKEKŁY STAN ZAPALNY CHOROBY SERCOWO- NACZYNIOWE 2x NADCIŚNIENIE TĘTNICZE 2x

Średnia długość życia chorych na łuszczycę Przewidywana długość życia chorych z ciężkimi postaciami łuszczycy jest krótsza o 3,5 roku (M) i 4,4 roku (K) w porównaniu z ogólną populacją. Bez łuszczycy 80 Z łuszczycą > 25 r.ż. 70 Z łuszczycą < 25 r.ż. 60 Gulliver W., Tomi Z., Alaghehbandan R.: J Am Acad Dermatol 2007;56:191.

Leczenie średniej i ciężkiej łuszczycy Systemowe Miejscowe Klasyczne Biologiczne Doustne PUVA Cytostatyki TNF α Inhibitory T-komórkowe Modulatory IL-12/23 Inhibitors Methotrexate Alefacept - Amevive (US only) Efalizumab - Raptiva (no longer marketed) Doustne Retinoidy Etanercept Enbrel Ustekinumab Stelara Acitretin Infliximab Remicade ABT-874 Immuno-suprresanty Cyclosporine Adalimumab Humira

LEKI BIOLOGICZNE grupa leków uzyskiwana za pomocą metod inżynierii genetycznej o wybiórczym specyficznym mechanizmie działania przeciwciała monoklonalne białka fuzyjne rekombinowane białka ludzkie

LEKI BIOLOGICZNE mechanizm działania leki działające docelowo na cytokiny inhibitory TNF-α (adalimumab, etanercept, infliksimab) inhibitor Il-12, Il-23 (ustekinumab) leki działające docelowo na limfocyty oraz komórki prezentujące antygen (alefacept, efalizumab)

LEKI BIOLOGICZNE wskazania czas trwania łuszczycy dłuższy niż 6 miesięcy ciężka postać choroby postać choroby oporna na leczenie, nawracająca, z krótkimi, niepełnymi remisjami PASI BSA powyżej 10 DLQI

LEKI BIOLOGICZNE wskazania klinicznie istotne objawy niepożądane po dotychczasowym leczeniu systemowym zła tolerancja lub nieskuteczność uprzednio stosowanego leczenia systemowego przeciwwskazania do zastosowania innych metod leczenia systemowego lub miejscowego współistniejące choroby, których przebieg może pogarszać łuszczyca ( choroba wieńcowa, nadciśnienie, hyperlipidemia, otyłość)

Leki biologiczne w łuszczycy – efekty kliniczne

Porównanie wybranych metod leczenia łuszczycy z uwzględnieniem terapii biologicznych

Percepcja leków biologicznych w Europie FUTURE skuteczność Launches in PSO, Jan 2009 bezpieczeństwo

Leki biologiczne to przyszłość w leczeniu ciężkich postaci łuszczycy Pozwolą one zapobiegać rozwojowi powikłań ogólnoustrojowych (zespół metaboliczny) i przedłużą życie chorych.

Liczba chorych na Łuszczycę Kraj Liczba ludności (mln) Liczba chorych na Łuszczycę 1,5% populacji ogólnej Liczba chorych kwalifikujących się do terapii biologicznej (3% populacji chorych) Liczba pacjentów leczonych biologicznie rocznie Stopień refundacji Belgia 10, 5 158 800 4 763 wszyscy pacjenci spełniający wskazania do stosowania dla leku 100% Chorwacja 4, 5 66 500 1 997 450 Czechy 10,5 157 000 4 710 1500 * Finlandia 5,3 79 700 2 391 Ł 525 ŁZS 622 Hiszpania 46,7 699 900 20 998 Ł 7000 ŁZS 3700 Rumunia 22, 2 333 200 9 997 2500 * Węgry 9,9 149 000 4 469 Ł 240 ŁZS 202 Polska 38, 1 572 000 17 156 Ł215

Liczba leczonych biologicznie pacjentów Województwo Liczba leczonych biologicznie pacjentów Dolnośląskie Kujawsko-pomorskie Lubelskie 12 Lubuskie 1 Łódzkie 75 Małopolskie Mazowieckie 6 Opolskie 9 Podkarpackie 4 Podlaskie 7 Pomorskie 20 Śląskie 8 Świętokrzyskie Warmińsko-mazurskie 10 Wielkopolskie 42 Zachodniopomorskie 22

Czy leki biologiczne powinny być w pełni dostępne dla polskich chorych na łuszczycę? TAK Bo częstość występowania średniociężkich i ciężkich postaci łuszczycy zwykłej i stawowej jest taka jak w innych krajach europejskich Bo jesteśmy krajem biednym i nie stać nas na wydawanie pieniędzy na nieskuteczne metody leczenia Bo skróci to znacznie średni czas hospitalizacji na oddziale dermatologicznym co potani koszty i uczyni oddział dermatologiczny opłacalnym dla szpitala Bo leki biologiczne są skuteczne i bezpieczne dla chorych Bo przedłuży to czas życia chorych na łuszczycę spowalniając rozwój zespołu metabolicznego Bo podwyższy to znacznie standard leczenia chorych Bo jesteśmy w Unii Europejskiej

Dziękuję