Obrażenia wielonarządowe postępowanie. Waldemar Machała Obrażenia wielonarządowe postępowanie. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytet Medyczny w Łodzi Uniwersytecki Szpital kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

Obrażenia w następstwie urazu są następstwem: Wypadków komunikacyjnych. Upadku. Utonięć. Ran postrzałowych. Płomienia. Przestępstwa.

Obrażenia ciała Są pierwszą przyczyną śmierci w pierwszych czterech dekadach życia. Są trzecią przyczyną śmierci we wszystkich grupach wiekowych (po chorobach nowotworowych i miażdżycy). Z ich powodu: rocznie traci życie 5 mln osób: wypadki drogowe: 1,2 mln samobójstwa: 815 tyś. zabójstwa: 520 tyś. Kosztują społeczeństwo 8.5 tryliona USD (40% przypada na opiekę i rehabilitację).

Zgon w następstwie urazu może nastąpić: W ciągu pierwszych sekund lub minut po urazie; zgon jest spowodowany ciężkim uszkodzeniem OUN, serca, aorty lub dużych naczyń krwionośnych. W czasie od kilku minut do godziny po urazie; przyczyną jest krwiak pod- lub nadtwardówkowy, odma opłucnowa z nadciśnieniem, obrażenie wątroby i śledziony oraz niestabilne złamania miednicy. W czasie od kilki dni do kilkunastu tygodni po urazie; jego przyczyną może być zespół niewydolności wielonarządowej, stan septyczny.

Koncepcje leczenia: RATOWANIE ŻYCIA!!! Drożność dróg oddechowych (dbałość o ciągłość i stabilność kręgosłupa; branie po uwagę obturacji d.o., złamania kości twarzy, ciał obcych i obrażeń tchawicy). Oddech zastępczy (wymiana gazowa, dostarczenie tlenu, eliminacja dwutlenku węgla); trzema przyczynami nieskutecznej wentylacji są: Nieobecność rurki w tchawicy (albo przerwanie tchawicy – oderwanie). Odma opłucnowa. Odma opłucnowa i krwiak opłucnej. Wiotka klatka piersiowa jest przyczyną niewydolności oddechowej hipodymanicznej!!! Krążenie – utrata krwi, wstrząs neurogenny, naczyniowopochodny (wazogenny), septyczny.

Wstrząs: Nagłe uszkodzenie mechanizmu życia Samuel Gros. Mechanizm życia – dostarczenie i zużycie tlenu w komórkach. Stan nieadekwatnej perfuzji tkankowej i utlenowania komórek.

Wstrząs: Stan nieadekwatnego dostarczania tlenu do komórekUniversity of Wisconsin Department of Surgery. Stan załamania krążenia (circulatory collapse) National Institute of General Medical Sciences. Przyczyny: Wstrząs krwotoczny. Wstrząs kardiogenny. Odma opłucnowa z nadciśnieniem. Wstrząs neurogenny. Wstrząs septyczny.

Wstrząs klasyfikacja wg Hinshawa i Coxa - 1972 Hipowolemiczny. Ograniczający. Kardiogenny. Dystrybucyjny.

Wstrząs hipowolemiczny klasyfikacja wg Hinshawa i Coxa - 1972 Zmniejszenie obciążenia wstępnego. Mechanizm kompensacji: chłodna, wilgotna skóra, tachykardia. Odpowiedź współczulna – skurcz naczyń oporowych w trzewiach, skórze i mięśniach szkieletowych. Skurcz naczyń żylnych (aktywacja RAA). Odpowiedź neurohormonalna – opóźnienie 10-60 minut. Odpowiedź układu sercowo-naczyniowego – natychmiast.

Wstrząs hipowolemiczny klasyfikacja wg Hinshawa i Coxa - 1972 Krwotoczny. Widoczny. Niewidoczny. Niekrwotoczny.

Prawidłowe/ podwyższone Wstrząs hipowolemiczny I stopień II stopień III stopień IV stopień Utrata krwi (ml) <750 750 – 1500 1500 – 2000 2000 Utrata krwi w % <15 15 – 30 30-40 40 HR <100 >100 >120 140 BP Prawidłowe Obniżone Ciśnienie tętna Prawidłowe/ podwyższone CR Przedłużone Częstość oddechów 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35 Diureza (ml/ godz.) 30 5 – 15 Niemierzalne Przytomność Niepokój Niepokój, splątanie Splątanie, senność Uzupełnianie płynów Krystaloidy Krystaloidy + krew Wartość szacunkowa – dla 70 kg mężczyzny. Zalecenia ATLS for Doctors. American College of Surgeons - 1997

Wstrząs krwotoczny: OFIARA URAZU NIE GINIE Z POWODU UTRATY KRWI A Z POWODU UTRATY OBJĘTOŚCI WENĄTRZNACZYNIOWEJ

Wstrząs krwotoczny: Każdy pacjent chłodny i ma tachykardię, a krwawi - jest we wstrząsie. U ludzi starych kompensacja hipoperfuzji przyspieszeniem czynności serca najczęściej nie występuje – jedynym objawem wstrząsu jest hipotensja.

Wstrząs krwotoczny: Obowiązuje kaniulacja dwóch obwodowych naczyń żylnych. Kaniule powinny być krótkie i posiadać dużą średnicę. Niewskazane jest wprowadzane kaniuli o niewielkim świetle i długich (np. linie centralne) w wyrównywaniu ostrej utraty krwi. Do przetoczeń preferuje się mleczan Ringera.

Wstrząs krwotoczny: Przy trudnym do opanowania krwotoku - krew grupy 0 Rh minus. Minimalna diureza 0,5 ml/ kg/ godz. W patofizjologii ostrej hipowolemii dominuje zmniejszenie obciążenia wstępnego (preload) – dlatego jedynym celowym działaniem jest uzupełnianie objętości wewnątrznaczyniowej; aminy katecholowe podwyższają obciążenie następcze (afterload) są w tej fazie wstrząsu przeciwwskazane.

Wstrząs krwotoczny: Rodzaj Średnica (mm) G Przepływ Neoflon 0,6 24 13 ml/ min. Venflon 0,8 22 31 ml/ min. Venflon 1,0 20 64 ml/ min. Venflon 1,2 18 80 ml/ min. Venflon 1,4 17 125 ml/ min. Venflon 1,7 16 180 ml/ min. Venflon 2,0 14 270 ml/ min.

Wstrząs ograniczający Tamponada serca. Zator tętnicy płucnej. Zator powietrzny. Odma opłucnowa z nadciśnieniem.

Wstrząs kardiogenny Zawał mięśnia sercowego. Obniżenie kurczliwości mięśnia sercowego (kardiomiopatia). Utrudnienie wypływu krwi z komory serca (stenoza aortalna, tętniak rozwarstwiający aorty). Czynnościowe zaburzenia zw. z budową komór serca (śluzak serca, stenoza mitralna). Ostra niewydolność zastawkowa. Zaburzenia rytmu serca. Uszkodzenie przegrody międzykomorowej.

Wstrząs kardiogenny Odma opłucnowa z nadciśnieniem – Patofizjologia: Nieprawidłowa i zbyt mała czynność serca jako pompy. Obniżenie rzutu serca i ciśnienia tętniczego krwi. Podwyższenie obwodowego oporu naczyniowego. Odma opłucnowa z nadciśnieniem – podobna (objawy) do wstrząsu kardiogennego.

Wstrząs kardiogenny W konsekwencji wypadku wstrząs kardiogenny występuje w przebiegu: Stłuczenia serca. Tamponady serca. Zatoru powietrznego. Ostrego zawału serca.

Wstrząs dystrybucyjny Wstrząs septyczny. Wstrząs anafilaktyczny. Wstrząs neurogenny. Wstrząs w przebiegu uszkodzenia rdzenia kręgowego. Ostra niewydolność wątroby.

Wstrząs neurogenny Jest spowodowany obrażeniami rdzenia kręgowego i głowy. Patofizjologia: Zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego (obwodowe rozszerzenie łożyska naczyniowego); hipotensja. Brak tachykardii. Niewielkie ciśnienie tętna. CVP w normie (obniżone, gdy towarzyszy mu hipowolemia).

Wstrząs neurogenny Jest spowodowany obrażeniami rdzenia kręgowego i izolowanego urazu głowy. Leczenie: Podawanie mleczanu Ringera. Podawanie -agonistów (phenylephrine, neosynephrine). Nie poleca się podawania leków inotropowo-dodatnich.

Wstrząs septyczny Rzadko występuje jako następstwo nagłego urazu; w swej postaci hiperdynamicznej objawia się: Zwiększeniem rzutu serca. Tachykardią. Hipotensją. Obniżeniem naczyniowego obwodowego oporu naczyniowego.

Wstrząs septyczny Leczenie: Przetaczanie płynów. Dożylne podanie antybiotyków. Chirurgiczny drenaż ognisk ropnych. Leki wazoaktywne. Monitorowanie cewnikiem Swana-Ganza (saturacja mieszanej krwi żylnej, dostarczanie i zużycie tlenu).

Obrażenia czaszki i mózgu Prawidłową czynność oun zapewniają drożne drogi oddechowe, wydolny oddech i wydolne krążenie. Te trzy czynniki stanowią „bramkę” dla zapobiegania powstaniu obrażeń wtórnych. Ciężkość urazu oceniana jest w oparciu o stan świadomości wyrażony w skali Glasgow, stan i reaktywność źrenic oraz lateralizację objawów. Na ciężki uraz wskazują: GCS<10 pkt, obniżenie GCS>3 pkt, nierówność źrenic > 1 mm, lateralizacja objawów (osłabienie po jednej stronie), złamanie kości czaszki z wydostaniem się części tkanki mózgowej na zewnątrz.

Obrażenia czaszki i mózgu Leczeniem tego stanu jest utrzymanie normo-, lub hipertensji. Obowiązuje wdrożenie umiarkowanej hiperwentylacji z obniżeniem pCO2 i redukcją mózgowego przepływu krwi. Preparaty hiperosmotyczne są wskazane. Wymagane jest wykonanie CT głowy i postępowanie w miarę możliwości objawowe (ewakuacja krwiaka, leczenie wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego).

Stopień rozsianego uszkodzenia mózgu Obrażenia mózgu podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe Stopień rozsianego uszkodzenia mózgu Wygląd w CT Śmiertelność (%) I Normalny obraz CT 9.6 II Komory o zachowanym świetle, przesunięte < 5 mm 13.5 III Komory uciśnięte (brak światła), przesunięte < 5 mm 34 IV Przesunięcie (efekt masy) > 5 mm 56.2

Obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego Większość obrażeń kręgosłupa jest niecałkowita i ma szansę przebiegać bez następstw. 1/3 jest nie diagnozowana w czasie występowania objawów, będąc wtórna (dodatkowa) do obrażeń głowy, współistniejących obrażeń i nadużycia alkoholu i leków.

Obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego Początkiem terapii jest: Unieruchomienie kręgosłupa w odcinku szyjnym przy pomocy kołnierzy ortopedycznych (Schanz, Jackson, Wiz-Loc) – UWAGA kołnierz jedynie umożliwia rozsunięcie przestrzeni międzykręgowych, nie zabezpieczając przed występowanie ruchów bocznych. Unieruchomienie na desce ortopedycznej z ogranicznikami głowy. Unieruchomienie w materacu próżniowym.

Obrażenia drążące szyi Trzy strefy szyi: I – za rękojeścią mostka. II – od rękojeści mostka do kąta żuchwy. III – od kąta żuchwy do podstawy czaszki. Diagnostyki wymagają wszelkie obrażenia związane z uszkodzeniem mięśnia szerokiego szyi. Objawami klinicznymi znacznego urazu będą wstrząs, krwiak, brak tętna, odma podskórna, ból przy połykaniu, stridor i zaburzenia w wydawaniu głosu.

Obrażenia drążące szyi Diagnostyka pacjenta z uszkodzeniem mięśnia szerokiego szyi będzie bardziej skomplikowana: Rany penetrujące w strefie drugiej wymagają diagnostyki operacyjnej. Rany penetrujące w strefie I i III wymagają wykonania arteriografii, bronchoskopii i esofagogramu przed decyzją o zabiegu operacyjnym.

Obrażenia twarzoczaszki Najczęstszymi objawami jest krwawienie z jamy ustnej i jamy nosowej, jakkolwiek może być ono spowodowane uszkodzeniem tętnicy szczękowej. Złamanie podstawy czaszki może się wiązać z uszkodzeniem zatok mózgowych; obfite krwawienia mogą wymagać wykonania embolizacji. Obrażenia 1/3 górnej części twarzy mogą spowodować uszkodzenie mózgu i oczodołów.

Obrażenia twarzoczaszki Uszkodzenia 1/3 środkowej twarzy mogą spowodować uszkodzenie oczodołów, mózgu i zębów. Yłamanie żuchwy, kości jarzmowych i kości oczodołu najczęściej wymaga leczenia operacyjnego.

Wstrząs urazowy klatka piersiowa 25% pacjentów z obrażeniami klatki piersiowej umiera. 2/3 z tych, którzy przeżyli wymaga opieki szpitalnej. Większość obrażeń klatki piersiowej nie wymaga torakotomii, ale wymaga intubacji, prowadzenia oddechu mechanicznego i drenażu jamy opłucnowej. Obrażenia penetrujące mogą spowodować powstanie krwiaka i odmy opłucnowej, uszkodzenie dużych naczyń i serca oraz uszkodzenie przełyku. Obrażenia tępe spowodowane są uderzeniem, deceleracją albo uciskiem.

Wstrząs urazowy klatka piersiowa Złamania łopatki, mostka i pierwszych żeber sugerują zadziałanie dużej siły. Hipoksja jest wywołana obturacją, odmą opłucnową, wiotką klatką, stłuczeniem płuc, obrażeniami drzewa tchwiczo-oskrzelowego lub pęknięciem przepony. Hipowolemia jest następstwem krwawienia płuca lub z uszkodzonych naczyń międzyżebrowych. Niewydolność serca jest wynikiem stłuczenia serca, tamponady, pęknięcia przegrody lub zastawek albo zatorem gazowym.

Wiotka klatka piersiowa/ stłuczenie płuc Seryjne uszkodzenie czterech lub więcej żeber prowadzi do: Oddechu paradoksalnego. Hipowentylacji. Niewydolności oddechowej.

Wiotka klatka piersiowa/ stłuczenie płuc Postępowanie: Leczenie bólu (TEA, TPVA, IPA, wlew ciągły RFNT, MF). Intubacja. Wentylacja oddechem CPAP/ PEEP. Antybiotykoterapia. Fizykoterapia. Bronchofiberoskopia.

Odma opłucnowa obecność powietrza w jamie opłucnowej otwarta zamknięta zastawkowa zewnętrzna wewnętrzna zewnętrzna wewnętrzna

Odma opłucnowa obecność powietrza w jamie opłucnowej Odma opłucnowa zamknięta - oddech spontaniczny i zastępczy Odma opłucnowa z nadciśnieniem - oddech spontaniczny i zastępczy

Odma opłucnowa obecność powietrza w jamie opłucnowej Odma opłucnowa z nadciśnieniem: Przypomina swoimi objawami wstrząs kardiogenny. Zastawka utworzona z uszkodzonych tkanek pozwala na wniknięcie powietrza do jamy opłucnowej i nie pozwala mu jej opuścić. Płuco zapada się i dochodzi do przesunięcia śródpiersia w przeciwną stronę.

Odma opłucnowa obecność powietrza w jamie opłucnowej Odma opłucnowa z nadciśnieniem: Powrót krwi do serca jest utrudniony. Rzut serca ulega obniżeniu. Odma opłucnowa z nadciśnieniem wymaga pilnej interwencji. NIE MA CZASU NA WYKONANIE RTG KLATKI PIERSIOWEJ.

Odma opłucnowa opatrunek flutter

Odma opłucnowa torakopunkcja i drenaż

Krwiak opłucnej hemothorax U leżącego na plecach poszkodowanego rtg KP jest w stanie wykryć 1000 ml krwi. Wprowadzenie drenu do jamy opłucnowej ma znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne. Krwawienie z płuc jest z reguły niewielkie i najczęściej ustaje samoistnie (układ niskociśnieniowy). Większe krwawienie jest spowodowane uszkodzeniem naczyń międzyżebrowych i t. sutkowej.

Krwiak opłucnej hemothorax Poszkodowany wymaga torakotomii, jeżeli: W ciągu godziny przez dren ewakuowało się 1500 ml krwi. Lub wypływ krwi wynosił 250 ml/ godz. przez trzy kolejne godziny. W przypadku ran penetrujących - utrata krwi przekraczająca 1500 ml musi zostać skorygowana chirurgiczne, co spowoduje ustanie krwawienia w 85% przypadków.

Obrażenia tchawicy i oskrzeli Obrażenia spowodowane uderzeniem w kierownicę powodują poprzeczne przerwanie tchawicy, uszkodzenie prawego oskrzela głównego, lub uszkodzenie części błoniastej tchawicy. Objawami jest rozedma śródpiersia lub szyi, duży ubytek objętości oddechowej i krwisty kaszel. Wskazana jest bronchofiberoskopia.

Stłuczenie serca Stanowi 20% wszystkich powypadkowych obrażeń klatki piersiowej i w połowie przypadków wymaga leczenia pacjenta w OIT. Obrażenia dotyczące prawej komory są częstsze. Do pęknięcia pourazowego może dojść nawet po kilku miesiącach od urazu.

Stłuczenie serca Rozpoznanie jest trudne i niepewne: Niemiarowość i zmiany w zapisie ekg (pomocne, ale nie decydujące). Podwyższenie stężenia enzymów sercowych (TnI, TnT, h-FABP, CPK, CPK-MB). Szmery i inne zjawiska osłuchowe.

Tamponada serca obecność krwi w worku osierdziowym Najczęściej przyczyną jest uraz penetrujący, rzadko tępy. 150 ml krwi nagromadzonej w krótkim czasie daje objawy. Naprzemienność elektryczna i hemodynamiczna. Triada Beck’a: Tachykardia. Stłumienie tonów serca. Rozszerzenie żył szyjnych. Objawy kliniczne są w 15% fałszywie ujemne.

Tamponada serca obecność krwi w worku osierdziowym Konieczne wykonanie echokardiogramu. Leczenie: Perikardiopunkcja: Metodą Rehna. Metodą Curshmanna. Torakotomia z perikardiocentezą.

Tamponada serca obecność krwi w worku osierdziowym Perikariopunkcja: A - techniką Rehna B – techniką Cushmanna Perikariopunkcja u dziecka

Pęknięcie aorty Piersiowej - jest najczęściej śmiertelnym powikłaniem towarzyszącym tępemu urazowi klatki piersiowej. Jest przyczyną śmierci 15 – 40% poszkodowanych, biorących udział w wypadkach motocyklowych. Do uszkodzenia dochodzi najczęściej w okolicy więzadła tętniczego dystalnie od tętnicy podobojczykowej lewej. Czas rozpoznania jest istotny, bowiem 15% wytworzonych i ograniczonych krwiakiem tętniaków, w 15% przypadków pęka w czasie 6 godzin a w 25% - 24 godzin

Pęknięcie aorty Rozpoznanie potwierdza poszerzenie pow. 9 cm śródpiersia, aczkolwiek aż 30% pacjentów towarzyszy obrażenie aorty. Pewnym potwierdzeniem rozpoznania jest aortografia. Leczenie przyczynowe polega na wstawieniu pomostu naczyniowego lub zszyciu pęknięcia.

Obrażenia naczyń obwodowych Obrażenia okolic przebiegu dużych naczyń powinny stanowić wystarczające wskazanie do wykonania angiografii. Uszkodzenie tętnic jest najczęściej związane ze złamaniem kości długich albo z przemieszczeniem tylnym kolana.

Obrażenia naczyń obwodowych Uszkodzenie tętnicy podkolanowej jest w 30% przypadków przyczyną amputacji kończyny dolnej (w wyniku tylnego przemieszczenia kolana). 85% poszkodowanych, którzy w przeciągu 8 godzin nie mieli wykonanej rewaskularyzacji (t. podkolanowej) ma amputowaną kończynę dolną.

Obrażenia przepony Są skutkiem urazów tępych lub przenikających i polegają na powstaniu przepukliny wczesnej lub późnej. 85% obrażeń występuje po stronie lewej i jest skojarzone z obrażeniami brzucha. Zaopatrzenie uszkodzonej przepony jest najczęściej od strony jamy brzusznej. Wykluczenie obrażeń brzucha nakazuje zaopatrzenie uszkodzenia drogą torakotomii.

Pęknięcie przepony

Obrażenia przełyku Są niezwykle rzadkie przy urazach tępych. Towarzyszą niekiedy obrażeniom przenikającym. Objawami (dojść niespecyficznymi) jest obecność powietrza w śródpiersiu i nacieczenie opłucnej. W rozpoznaniu wymienia się diagnostykę obrazową: endoskopia, esofagografia (bar).

Obrażenia brzucha Stwierdzenie objawów w badaniu przedmiotowym pozwala w 99% rozpoznać obrażenia jamy brzusznej. Jeżeli doszło do uszkodzenia otrzewnej konieczna jest laparotomia. Rany postrzałowe w 94% przypadków skojarzone są z obrażeniami narządów wewnętrznych i wymagają laparotomii. Problemy diagnostyczne występują u rannych w plecy i w boczne części ciała.

Obrażenia brzucha Ewidentne obrażenia wewnątrzotrzewnowe i przestrzeni pozaotrzewnowej są wynikiem w 10% ran kłutych i 50 – 75% ran postrzałowych. Dla oceny uszkodzeń w przestrzeni pozaotrzewnowej poleca się CT i laparotomię. W tych przypadkach badanie przedmiotowe i diagnostyczne płukanie otrzewnej jest nieprzydatne.

Obrażenia brzucha Wywiad i badanie kliniczne są najlepszą metodą diagnostyczną u przytomnych. U nieprzytomnych (obrażenia oun i politrauma) poleca się wykonanie diagnostycznego płukania otrzewnej (DPL) i CT. DPL ma czułość sięgającą 95%.

Obrażenia brzucha CT jest przydatne w ocenie uszkodzeń przestrzeni pozaotrzewnowej, ale nie powinno być wykonywane u niestabilnego pacjenta. Wskazaniami do wykonania CT są: zamknięte obrażenia głowy, obrażenia rdzenia kręgowego, hematuria, złamania miednicy z ewidentnym krwawieniem.

Obrażenia śledziony Wątroba i trzustka ulegają często uszkodzeniu razem. Splenografia jest polecana u pacjenta niestabilnego, bez ewidentnych objawów uszkodzenia śledziony. Splenektomię poleca się w obrażeniach wnęki, dużym krwiaku podtorebkowym i w rozkawałkowaniu narządu

Obrażenia śledziony Odległym ryzykiem splenektomii (po jej izolowanym urazie) jest masywna sepsa po splenektomii (OPSS – overwhelming post-spenectomy sepsis), która występuje < 1.5% przypadków i objawia się nudnościami i wymiotami, bólami głowy i splątaniem; w 50% wywołana jest ona przez pneumococcus, ale także przez E. coli, H. influenzae, meningococcus, staphylococcus i streptococcus; OPSS może przebiegać współnie z DIC, hipoglikemią, zaburzeniami elektrolitowymi i wstrząsem; badaniem diagnostycznym jest obecność bakterii we krwi (10’/ ml); śmiertelność wynosi 80%; pacjent musi otrzymać szczepionkę pneumokokkową w okresie około operacyjnym.

Obrażenia żołądka Są następstwem obrażeń penetrujących.

Jelito cienkie Są następstwem obrażeń zamkniętych w przypadkach w których wzrosło gwałtownie ciśnienie w jelicie w następstwie uderzenia lub zgięcia ciała (deceleracja). Złamania kompresyjne kręgosłupa w odcinku lędźwiowym (złamanie Chanca) staje się niekiedy przyczyna obrażeń jelita cienkiego. Objawy otrzewnowe mogą nie występować przez kilka pierwszych dni. DPL pozwala na rozpoznanie w 95% przypadków.

Dwunastnica 25% obrażeń jest następstwem uderzenia o kierownicę u nieprzypiętych pasem kierowców. Rozpoznanie jest opóźnione pow. 12 godzin u połowy pacjentów. Śmiertelność zbliża się do 40% u tych u których rozpoznanie opóźnione było pow. 24 godzin. Rozpoznanie sugerują podwyższone stężenie amylazy. Zaleca się wykonanie gastrografii i CT.

Obrażenia okrężnicy i odbytnicy Obrażenia okrężnicy przebiegają z 30% śmiertelnością spowodowaną zakażeniami (zbyt późne rozpoznanie). Interwencja zabiegowa w ciągu 2 godzin zmniejsza śmiertelność. Podane empiryczne antybiotyki przed operacją powinny podawane być przez 24 godziny. Obrażenia odbytnicy obejmują okolicę poniżej granicy otrzewnej.

Obrażenia okrężnicy i odbytnicy Szanse pacjenta zwiększają: Interwencja zabiegowa w ciągu 6 godz. Przetoczenie mniejszej objętości krwi niż 6 jednostek ME. Brak objawów wstrząsu. Niewielkie wydostanie się treści jelitowej na zewnątrz. Obrażenie dotyczące jednej części jelita. Brak uszkodzenia naczyń. Brak współtowarzyszących obrażeń (nerki, trzustka). Brak konieczności zastosowania siatki do plastyki jamy brzusznej.

Obrażenia trzustki Śmiertelność 10 – 25% Wśród komplikacji wymienia się przetokę, ropień, krwotok, psudotorbiel. Obrażenie trzustki występuje u co 4 poszkodowanego (wypadkowego z obrażeniem jamy brzusznej). Objawem dominującym jest ból brzucha. Jedynie 65% poszkodowanych ma podwyższone stężenie amylazy. Jedynie 8% pacjentów z podwyższonym stężeniem amylazy ma obrażenia trzustki.

Obrażenia układu moczowego Objawiają się jawną, lub ukrytą hematurią lub bezmoczem. Cewnik Foley’a (po obowiązkowym badaniu przez odbytnice, czy nie doszło do uszkodzenia cewki moczowej). Pielogram, wsteczny cystouretogram i/ lub CT. Pozaotrzewnowe pęknięcie pęcherza moczowego może wymagać utrzymania cewnika Foley’a przez 10 dni. Jeżeli towarzyszy uszkodzenie (złamanie miednicy) należy rozważyć nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego, zaniechując cewnikowania pęcherza moczowego.

Złamanie miednicy W 80 są nieskomplikowane, pozostałe charakteryzują się 50% śmiertelnością. W dużej części przypadków powodują sporą utratę krwi. Wymagają przednio-tylnej i bocznej stabilizacji. Niestabilne i tylne złamania miednicy skojarzone są z dużym krwawieniem. Arteriografię należy wykonać, jeżeli poszkodowanemu trzeba było przetoczyć 6 jednostek krwi. W uzasadnionych przypadkach należy wykonać embolizację, lub tamponadę.

Złamanie miednicy Stabilizacja nieinwazyjna zewnętrzna - pas Geneva

Złamanie miednicy Stabilizacja zewn. nieinwazyjna - pas London Stabilizacja nieinwazyjna – spinacz Dallas

http://www.machala.info