Psychoterapia dziecka nadpobudliwego psychoruchowo z zaburzeniami koncentracji uwagi ADHD -Interwencja terapeutyczna wymaga pracy rodziców - program terapeutyczny poznawczo-behawioralny

Zespół Nadpobudliwości Psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi (ADHD) Chroniczny stan charakteryzujący się nieprawidłowym na danym etapie rozwoju poziomem nieuwagi, impulsywności i/lub nadpobudliwości Występuje u ok.5-7%ogólnej populacji dzieci Zespół niedostatecznego hamowania behawioralnego na podłożu deficytów neurologicznych Upośledzona zdolność do planowania drogi myślowej i dochodzenia do konsekwencji własnych działań

OBJAWY GŁÓWNE Zachowani agresywne Trudności w przyswajaniu zdolności uczenia się (wzrastające z początkiem edukacji dziecka) Trudności w relacjach z rodziną i rówieśnikami Niskie poczucie wartości własnej i inne trudności emocjonalne W okresie dorastania wzrost eksperymentów z alkoholem i narkotykami, przestępstwa drogowe

OBJAWY WTÓRNE Zaburzenie opozycyjno-buntownicze (ok..40% dzieci z ADHD w wieku przedszkolnym i młodszym szkolnym Zaburzenia zachowania (ok.20-30%) Lęki, depresja (wiek młodzieńczy) Upośledzenie psychospołeczne osób z ADHD Osobowość antyspołeczna, depresja i nadużywanie środków psychoaktywnych (wiek dorosły) Zaburzenia funkcjonowania psychospołecznego rodziców dzieci z ADHD (konflikty małżeńskie, depresje, niepewność w rolach rodzicielskich itp.) Terapia- trudna, długotrwała różnorodne kombinacje wielu strategii leczenia, ukierunkowanych na rozwiązanie innego aspektu psychospołecznych trudności Farmakoterapia (często skutki uboczne np. bezsenność – ograniczenia w podawaniu wieczorem – wtedy inne alternatywne środki psychologiczne!) Terapia behawioralno-poznawcza –warsztaty dla rodziców

Charakterystyka programu terapii dla rodziców Wskazania Plan programu szkolenia(10 sesji)

Wskazania Oznaka wpływu ADHD u dziecka na atmosferę rodzinną (podwyższony poziom stresu w rodzinie, trudności z zachowaniem dziecka) Wiek dziecka chorego od 4 do 12 lat (u nastolatków rodzicielska kontrola się zmniejsza –okres mniej korzystny na stosowanie w/w programu) Ocena zdolności rodzica do uczestnictwa w warsztatach (np. obciążenie zaburzeniami psychicznymi)

Plan programu Przeciętnie 8-12 sesji(1 godz. dla jednej rodziny; zajęcia grupowe – ok.90 minut) - realizacja 10 kroków( ilość sesji można zwiększać w zależności od potrzeby) Praca na sesjach i zadania domowe Początek sesji – sprawdzanie zadań domowych, potem praca wg. programu 10 stopni

Stopień I – Wprowadzenie i ogólne informacje o ADHD (rozmowa) Omówienie ewolucji pojęciowej (jak narodziło się ADHD( np. zaburzenie niedoboru wagi ADD, nadpobudliwość, minimalna dysfunkcja mózgu) Zarys pierwotnych objawów i aktualnych diagnostycznych kryteriów Omówienie z rodziną cech towarzyszących ADHD ;aktualne informacje o rozwoju w/w zaburzenia, czynnikach etiologicznych (podkreślanie znaczenia wrodzonej, opartej o podłoże biologiczne tendencji kształtującej temperament, skłonności do nieuwagi, impulsywności i niepokoju); Podkreślanie ważności stosowania wielu metod oceny Omówienie procesu terapii (podkreślać konieczność interwencji wieloaspektowej), dyskusja, wskazywać na metodę małych kroków jako skuteczną!

Stopień II – Zrozumienie relacji rodzic -dziecko Przedstawienie rodzicom pojęć umożliwiających zrozumienie nieprawidłowych relacji rodzic- dziecko oraz programu terapii (cechy dziecka, rodziców, stres rodzinny – reakcje rodziców na zachowania dziecka- style wychowania: surowe, krytykowanie, brak konsekwencji itd.) Omówienie zada kontroli zachowania, aby przygotować do omówienia technik wpływu na zachowanie. Dyskusja na temat: jak zmienić zdarzenia poprzedzające i konsekwencje, aby zmodyfikować zachowania dziecka: pozytywne strategie wzmacniania, ignorowania, karania, zalety ich stosowania w sposób bezpośredni, konkretny i konsekwentny; Skierować uwagę na rolę negatywnego wzmocnienia w cyklu: prośba –posłuszeństwo (wiele próśb rodziców po cyklu nieposłusznych reakcji dziecka)- prowadzi on do eskalacji emocji i przymusowych interakcji

Stopień III – stymulacja umiejętności pozytywnej uwagi w trakcie „ czasu specjalnego” Omówienie znaczenia poświęcania uwagi innym osobom (niezależnie od ich wieku) ADHD - wiele zachowań awersyjnych – rodzice odchodzą od interakcji z dzieckiem, z góry zakładają, że zachowanie dziecka będzie negatywne – wybierają styl wychowawczy :restrykcyjny przymuszania, poprawiania - to wzmaga nieposłuszeństwo dziecka Zadanie: „czasu specjalnego” Nie rozkazywać, poprawiać dziecko – „przyłapać na byciu grzecznym”, pozytywna uwaga na dziecku

Stopień IV – Używanie pozytywnej uwagi; skuteczniejsze wydawanie poleceń Uczenie się rodziców używania pozytywnej uwagi poza czasem specjalnym( winnych sytuacjach np. samodzielna zabawa dziecka ,gdy rodzic jest zajęty) Pozytywna uwaga w sytuacji wydawania poleceń Zwracanie uwagi na dziecko kiedy jest posłuszne Wydawanie prostych, krótkich domowych poleceń, które z wielkim prawdopodobieństwem zostaną przez dziecko wykonane Sposób egzekwowania poleceń: wydawać te, które egzekwujemy, przy braku bodźców odwracających uwagę dziecka i tylko w chwili gdy jest bezpośredni kontakt wzrokowy z dzieckiem ,nie w formie pytań, prosić o powtórzenie polecenia, aby umożliwić wyjaśnienie nieporozumień

Stopień V- Ustanowienie domowego systemu symbolicznego nagradzania Ustanowienie domowego systemu żetonów, ukierunkowanego na przyznawanie nagród – daje dziecku zewnętrzną motywację do wykonywania zadań mało interesujących - budzących opór Omówienie z rodzicami zróżnicowania praw i przywilejów dziecka (nie mylić przywileju dla dziecka z jego prawem!) Konstrukcja dwóch list: 1) lista codziennych, cotygodniowych, długoterminowych przywilejów 2) lista rutynowych prac domowych i reguł zachowania w domu, które dziecko powinno wykonać

W dalszej kolejności każdej pozycji na obu listach przydziela się punkty. Dziecko może zarobić pewną, z góry określoną liczbę punktów za posłuchanie rodzicielskiej prośby i wykonanie zadania. Rodzice mogą dodatkowo przydzielać punkty (żetony) premiowe za szczególnie dobrze wykonane prace, zadania, zachowania Dzieci młodsze do 9 rż - żetony-dziecko gromadzi (zarobione) żetony w „domowym banku” Dziecko starsze(9-11) – zamiast żetonów-punkty zapisywane na „rachunku” dziecka Nie odejmujemy punktów (żetonów) za nieposłuszeństwo Gdy dziecko nie wykona zadania – inne strategie radzenia sobie w sytuacji (strategie pracy poznawczej nad błednym myśleniem rodziców)

Stopień VI – Włączenie kosztów reakcji Przegląd prób wdrożenia domowego systemu żetonów – udzielanie wyjaśnień i propozycje zmian w systemie Technika kosztów reakcji – po raz pierwszy w programie możliwość stosowania kar ,punktów karnych ( początkowo za nieposłuszeństwo w stosunku do jednego lub dwóch poleceń, sprawiających duży kłopot, zakazane zachowania - agresywne); Liczna zabranych pkt.= liczbie pkt. które byłyby zarobione przez dziecko w sytuacji wykonania zadania

Stopień VII – Stosowanie procedury przerwy – odpoczynku od pozytywnego wzmacniania Stosuje się po stopniu VI Rodzice wskazują 1-2 szczególnie trudne do zmiany przypadki nieposłuszeństwa u dziecka wobec, których można zastosować w/w VII procedurę Uczenie „procedury przerwy” – kryteria zwolnienia dziecka z odbywania kary musi odsiedzieć minimalną ilość czasu (tyle minut ile ma lat) musi zachowywać się spokojnie przez krótki czas rodzice muszą powtórzyć polecenie, przez które dziecko zostało objęte procedurą przerwy – jeśli dziecko nie posłucha – powtórzenie procedury od nowa. Powtarzanie aż do osiągnięcia posłuszeństwa

Stopień VIII – Kontrola zachowania w miejscach publicznych Omawianie z rodzicami zachowań dziecka poza domem Konstrukcja przez rodziców planów działania przed znalezieniem się w przewidywanej trudnej sytuacji z dzieckiem poza domem (sklep, kino itp.) - przegląd własnych oczekiwań rodzica dotyczących zachowania dziecka w sytuacjach w/w - wynajdywanie bodźców, które mogą spowodować do przestrzegania reguł - ustalanie kar, jakie zastosują w sytuacji złamania reguł przez dziecko Stosuje się strategie radzenia sobie podobne jak w środowisku domowym

Stopień IX – Zachowanie w szkole i przygotowanie do kończenia programu Cel – zwiększenie wiedzy rodziców na temat istotnych spraw szkolnych omówienie strategii radzenia sobie z problemami, które mogą wystąpić w przyszłości Omówienie aktualnego statusu dziecka z ADHD w szkole (potrzeba umieszczenia go w jak najmniej restrykcyjnym środowisku edukacyjnym-specjalne pomieszczenie do nauki, ustanowienie systemu codziennych sprawozdań: wykonywanie zadań domowych i informacja zwrotna od nauczyciela Informacje na temat zakończenia terapii (ustalenie wizyt konsultacyjnych, leki itp.)

Stopień X – Sesja wspomagająca Często miesiąc po spotkaniu IX Cel – weryfikacja systemu punktacji dziecka za jego zachowania poza programem Udoskonalanie dalsze strategii interwencyjnych już wyuczonych