Monitorowanie Hemodynamiczne Michał Orczykowski Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM-CSW w Łodzi

Rys historyczny 1628 William Harve 1870 Adolf Fick 1896 Scipione Riva-Rocci 1899 Otto Frank 1905 Mikołaj Korotkow 1928 Adolf Jarish 1983 K.H Wesseling 1970 Harold Swan oraz Wiliam Ganz

Monitorowanie podstawowe EKG NIBP Pulsoksymetria EtCO2 Temperatura ciała

Monitorowanie hemodynamiczne inwazyjne i mało inwazyjne Ciśnienie tętnicze inwazyjne Ośrodkowe ciśnienie żylne Cewnik Swana-Ganza Matody ultrasonograficzne Metody Impedancyjne

Monitorowanie rzutu serca: Przerywana lub ciągła metoda termodylucji Termodylucja przezpłucna (PiCOO) Dylucja wskaźnika (LiDCO) Analiza konturu pulsu Kalibrowana (PiCOO,LiDCO) Niekalibrowana (Flo-Track Vigileo)

Techniki kalkulacji CO Reguła Ficka CO=VO2/(CaO2-CvO2) Termodylucja (Sterwarta-Hamiltona) Analiza fali tętna Analiza konturu pulsu (Karel H. Wesseling) Analiza puls power Algorytm APCO (Vigileo)

Monitorowanie inwazyjne Ośrodkowe ciśnienie żylne Podwyższone OCŻ: Niewydolność prawokomorowa Przeładowanie płynami Niewydolność zastawki trójdzielnej Nadciśnienie płucne Zaciskające zapalenie osierdzia Tamponada serca Zawał prawej komory Wartości prwidłowe 3 do 8 cmH2O (2 do 6 mmHg) Wartości obniżone Spadek objętości krwi krążącej

Monitorowanie OCŻ a skurcz przedsionków x relaksacja przedsionków c zamknięcie zastawki trójdzielnej v wypełnianie się przedsionków y otwarcie zastawki trójdzielnej

Monitorowanie OCŻ Niewydolność mięśnia sercowego Stenoza zastawki trójdzielnej Nadciśnienie płucne

Monitorowanie OCŻ Niedomykalność zastawki trójdzielnej

Monitorowanie OCŻ Migotanie przedsionków Rorusznik komorowy

Przeprowadzona metaanaliza 24 prac, obejmująca 800 pacjentów, wykazała niską przydatność ośrodkowego ciśnienia żylnego dla oceny wypełnienia łożyska naczyniowego oraz odpowiedzi na płyny.

Pomiar ciśnienia tętniczego metodą krwawą Oceniany parametr Wygląd krzywej ciśnienia A. Kurczliwość mięśnia sercowego Strome nastawienie fali ciśnienia świadczy o dobrej kurczliwości B.Objętość wyrzutowa Pole powierzchni pod skurczową fazą fali ciśnienia jest proporcjonalne do objętości wyrzutowej C.Opór naczyń odbwodowych Nisko położone wcięcie dikrotyczne sugeruje niski opór obwodowy D.Zaburzenia rytmu Konsekwencje hemodynamiczne zaburzeń rytmu E. Objętość krwi krążącej Duże fluktuacje krzywej ciśnienia wraz z oddychaniem mogą wskazywać na hypowolemię

Monitorowanie inwazyjne Cewnik PA Wskazania do założenia cewnika Swana-Ganza Pacjenci poddani zabiegom kardiochirurgicznym Choroby serca (naczyń wieńcowych, zastawek, kardiomiopatie) Choroby płuc (ARDS, serce płucne) Wstrząs (kardiogenny, krwotoczny, septyczny) Pacjenci operowani z punktacją w skali ASA IV Operacje z zaciśnięciem aorty Masywne przetoczenia

Powikłania związane z cewnikiem PA Powikłania zwiazane z kaniulacją i przechodzeniem cewnika przez serce Zaburzenia rytmu serca Nieprawidłowe położenie cewnika i zapętlenie Rozerwanie ściany tęnicy płucnej (0,2%) Długotrwałe pozostawanie cewnika Zawał płuca Mikrozakrzepy Powikłania zakrzepowe dużych żył Zakażenie cewnika (> 3 dni)

Cewnik PA - technika zakładania

Podstawowe parametry wyliczone z pomiarów cewnikiem Swana-Ganza Wyliczony parametr Norma Znaczenie kliniczne 1 Rzut serca 4-6 l/min Ocena kurczliwości 2 Wskaźnik sercowy 2,5-3l/min/m2 3 Objętość wyrzutowa 50-100 ml 4 Wskażnik objętości wyrzutowej 35-50/ml/m2 5 Naczyniowy opór obwodowy SVR 900-1500 dyn x s/cm5 Ocena afterload lewej komory i naczyń obwodowych 6 Naczyniowy opór płucny PVR 120-200 dyn x s /cm5 Ocena afterload komory prawej i stanu naczyń płucnych 7 Wskaźnik pracy lewej komory LVSWI 48-85 g x m/m2 Wydatek tlenowy lewej komory 8 Przeciek płucny Qs/Qt 3-8% Przeciek płucny 9 Zużycie tlenu VO2 250 ml/min Zużycie tlenu przez tkanki 10 Dostarcznie tlenu DO2 1000 ml/min Dostarczanie tlenu do tkanek

Wpływ oddychania na parametry PAP, PAWP, CO U pacjentów spontanicznie oddychających pomiary powinny być wykonywane na końcu wydechu. U pacjentów wentylowanych mechanicznie nie zaleca się przerywania wentylacji (SIMV, IPPV oraz PEEP), gdyż zmiana warunków wentylacji wywoła odpowiedź sercowo-naczyniową, która nie bedzie odzwierciedlała stanu rzeczywistego.

Pomiar CO techniką termodylucji Technika Podanie do portu proksymalnego 10 ml NaCl 0,9% w temperaturze pokojowej lub schłodzonej. Specjalny termistor odczytuje zmianę temperatury w porcie dystalnym cewnika. Mikroprocesor wylicza rzut na podstawie krzywej termodylucji, opierając się na wyliczeniach Stewarda –Hamiltona.

Przykładowe krzywe CO przy technice termodylucji.

Ograniczenia techniki termodylucji Przenoszenie ciśnień z klatki piersiowej na duże naczynia Wady serca (niedomykalność zastawki trójdzielnej, mitralnej ...) Dryft temperaturowy (nierówne bolusy iniektatu)

Ciągły pomiar rzutu metodą termodylucji CCO ( continous cardiac output) uzyskuje się przy pomocy specjalnie zmodyfikowanych cewników PA. Specjalnie podgrzewane włókna wyrzucają porcje wskaznika z portu prawokomorowego. Termistor z krótkim czasem odpowiedzi wykrywa zmiany temperatury.

Pomiar SvO2/ScvO2 SvO2-saturacja mieszanej krwi żylnej (tętnica płucna) ScvO2-saturacja centralnej krwi żylnej, pobranej z żyły głównej górnej, dolnej lub z prawego przedsinka (5-7%>SvO2) Norma ≈ 65%-75% Marker diagnostyczny, prognostyczny oraz terapeutyczny u pacjentów w OIT

SvO2 Pomiar SvO2/ScvO2 CO SpO2 VO2 Hgb Wysokie SvO2/ScvO2 Niskie SvO2/ScvO2 Późna postać wstrząsu septycznego; po zatrzymaniu krążenia Wczesna postać wstrząsu septycznego; niski rzut serca; niski poziom Hgb Hypotermia Hypertermia Wysoki rzut serca Wstrząs kardiogenny Przeciek tętniczo-żylny Hypowolemia

Monitorowanie małoinwazyjne Analiza fali tętna Analiza konturu pulsu (PICCO) Analiza pulse power (LiDCO rapid) Algorytm APCO (Edwards)

Parametry zmienności objętości wyrzutowej (preload) SVV (stroke volume variation) PPV (pulse pressure variation) SPV (systolic pressure variation) RSVT(respiratory systoli variation test) Ograniczenia: Spontaniczny oddech Niemiarowość rytmu serca

Parametry zmienności objętości wyrzutowej SVV>13% TAK NIE Rozważ podanie płynów SVI (40-50) Norma Rozważ podanie presorów Rozważ podanie inotropów Rozważ podanie diuretyków SVI<40 SVI>50

Wybrane parametry dynamiczne i indeksowane oraz ich znaczenie kliniczne (monitorowanie małoinwazyjne) Rzut serca (CO) 4.0-8.0 L/min Ocena kurczliwości Index rzutu serca (CI) 2.5-4.0 L/min/m2 Objętość wyrzutowa (SV) 60-100 mL/beat Index objętości wyrzutowej (SVI) 33-47 mL/m2/beat Zmienność objętości wyrzutowej (SVV) <10-15% Predyktor odpowiedzi na płynoterapię Naczyniowy opór obwodowy SVR 800-1200 dyn-sec/cm-5 Ocena afterload komory lewej oraz stanu naczyń obwodowych Wskaźnik oporów obwodowych SVRI 1970-2390 dyn-sec/cm-5/m2 Ocena afterload lewej komory

Echokardiografia przezprzełykowa (TEE) Metoda stosunkowo kosztowna Niskie ryzyko powikłań Bardzo szerokie spektrum diagnostyczne Zmiany anatomiczne Ocena funkcji skurczowej i rozkurczowej Ocena przepływów metodą Dopplera Ocena niedokrwienia mięśnia sercowego

Pomiar rzutu metodą Doplera Metoda mało inwazyjna ale wymaga sedacji Dobra korelacja wyników z metodą termodylucji Możliwość pomiaru ciągłego Wymaga umiejscowienia przetwornika ultradzwiękowego w przełyku oraz pomiaru przepływu w aorcie zstępującej

Kardiografia impedancyjna Metoda całkowicie nieinwazyjna 4 pary elektrod: 2 emitują prąd zmienny o niskiej amplitudzie (4mA) i wysokiej częstotliwości (70 Hz), a kolejne 2 odbierają impulsy. Metoda uwzględnia EKG Metoda uwzględnia oddychanie

Kardiografia impedancyjna-parametry Rzut serca Indeks sercowy Frakcja wyrzutowa Objętość końcowo rozkurczowa (EDV preload lewej komory) Index pracy lewej komory Objętość wyrzutowa Opór naczyń obwodowych

Bioz Dx

Monitorowanie nieinwazyjne

Monitorowanie nieinwazyjne

Monitorowanie inwazyjne 1628 William Harve

Podsumowanie Monitorowanie musi być zawsze traktowane tylko jako wycinek informacji otrzymanych o stanie pacjenta. Dobre rozumienie patologii choroby oraz prawidłowa interpretacja wszystkich dostępnych informacji decydują o wdrożeniu właściwego postępowania i o sukcesie terapeutycznym.