Postępowanie w zdarzeniach masowych. Segregacja w warunkach bojowych. FOB Ghazni, 05 września 2013 r. Waldemar Machała Postępowanie w zdarzeniach masowych. Segregacja w warunkach bojowych. Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW 1 Wojskowy Szpital Polowy Bydgoszcz Wojskowe Centrum Kształcenia Medycznego im. gen. bryg. Stefana Hubickiego

(a nie udzielanie pomocy rannym). Założenia… Najlepszą formą udzielania pomocy jest przejęcie inicjatywy ogniowej… Stałe zespoły (trauma team) i wyrabianie pamięci mięśniowej. Zespół TR – jest najważniejszy: to on musi przeżyć. Okazywanie serca i współczucia – rannym i zespołowi TR. AABC – szybka ocena każdego rannego: maks. 15 sek. Krwawienie tętnicze + drożność dróg oddechowych (2xA). Oddech (B). Krążenie (C). Oficer segregacyjny – najbardziej doświadczony lekarz (także organizacyjnie). Segregacja = podstawowe czynności ratunkowe dla rannego z najwyższym oznaczeniem (nie dla najciężej rannego). Użycie zgodnie z zasadami: Personelu. Krwi. Rtg. Kwalifikowania do ewakuacji. (a nie udzielanie pomocy rannym).

Nie każde życie i nie za wszelką cenę. Założenia… Nie każde życie i nie za wszelką cenę.

Założenia…, podjęcie czynności ratunkowych Zależy od: Środowiska taktycznego. Nasilenia zdarzenia. Liczby rannych. Możliwości operacji (jedynie dwóch rannych jednocześnie).

Założenia…, podjęcie czynności ratunkowych Wypadkowe powodzenia: Dostępne środki i pomysłowość (kreatywność). Doskonalenie, przez symulację. Reakcja na zdarzenie. Podjęte czynności. Zakończenie czynności i przygotowanie się do następnych działań.

Wypadkowe powodzenia… dostępne środki i pomysłowość Bezpieczeństwo: Czynności realizowane „pod ogniem”: Działania zmierzające do przejęcia inicjatywy bojowej („dobra medycyna jest tutaj złą taktyką”). Unikanie sytuacji, prowadzących do powstania obrażeń. Uruchomienie środków do ochrony szpitala polowego: Zabezpieczenie rejonu szpitala. Usuwanie zbędnych osób i pojazdów z rejonu szpitala. Utrzymanie kontroli nad pojazdami sanitarnymi (m.in. WEM). Pozbawianie rannych broni i ładunków wybuchowych. Nadzór nad pieszymi przybywającymi do PSzP. Asysta rannym nieprzyjaciołom (wrogom).

Czy są zatem jakieś różnice w ratowaniu życia na wojnie? Na wojnie – dobra medycyna może być złą taktyką. W czasie pokoju – dobrą taktyką jest dobra medycyna. 2

Wypadkowe powodzenia… dostępne środki i pomysłowość Bezpieczeństwo: Czynności realizowane „pod ogniem”: Działania zmierzające do przejęcia inicjatywy bojowej („dobra medycyna jest tutaj złą taktyką”). Unikanie sytuacji, prowadzących do powstania obrażeń. Uruchomienie środków do ochrony szpitala polowego: Zabezpieczenie rejonu szpitala. Usuwanie zbędnych osób i pojazdów z rejonu szpitala. Utrzymanie kontroli nad pojazdami sanitarnymi (m.in. WEM). Pozbawianie broni i ładunków wybuchowych. Nadzór nad pieszymi przybywającymi do PSzP. Asysta rannym nieprzyjaciołom (wrogom).

Wypadkowe powodzenia… dostępne środki i pomysłowość Personel dobrze przygotowany do pracy (przez trening): Znajomość ATLS (zaawansowanych czynności ratowania życia). Znajomość miejscowych zwyczajów i języka (ważne relacje pomiędzy locals’ami): Płeć. Struktura plemienna (Pasztuni/ Tadżycy i Hazarowie). Osobistości.

Wypadkowe powodzenia… dostępne środki i pomysłowość Zaplecze (logistyka) i transport: Terminy ważności leków i płynów infuzyjnych. Stan rannych i przygotowanie ich do transportu. Określenie drogi ewakuacji i czasu: Sytuacja taktyczna. Teren. Pogoda.

Wypadkowe powodzenia…, doskonalenie przez symulację MASCAL – co to jest?: M – opanowanie chaosu (minimize chaos). A – szacowanie rozmiaru strat (assess). S – bezpieczeństwo (safety). C – komunikacja (communication). A – gotowość (alert). L – straty (lost). Najważniejsze czynniki: Bezpieczeństwo i ochrona. Dowodzenie i nadzór. Komunikacja. Punkty gromadzenia rannych (CCP). Uzupełnianie zapasów. Postępowanie z bronią i ze śmieciami. Indywidualne środki ochrony.

Wypadkowe powodzenia…, reakcja na zdarzenie Kiedy już coś się zdarzy: Opieranie się na przećwiczonych scenariuszach (pamięć mięśniowa). Dostęp do informacji dot. rannych przed ich przybyciem do szpitala polowego: Czas przybycia rannych. Liczba. Obrażenia ciała. Stan. Podjęte czynności. Przygotowanie do segregacji: Miejsce. Karty. Lekarz dokonujący segregacji. Zabezpieczenie miejsca na śmieci i odpadki. Przygotowanie ew. dawców z WBB.

Wypadkowe powodzenia…, reakcja na zdarzenie Przygotowanie do segregacji: Miejsce (casualty scene). Karty. Lekarz dokonujący segregacji. Lądowisko MedEvac Trauma Room Triage Sala przedoperacyjna Sala operacyjna OIT

Wypadkowe powodzenia…, reakcja na zdarzenie Przygotowanie do segregacji: Miejsce. Karty. Lekarz dokonujący segregacji (triage officer).

Wypadkowe powodzenia…, reakcja na zdarzenie Przygotowanie do segregacji: Miejsce. Karty. Lekarz dokonujący segregacji. Lekarz dokonujący segregacji: Klucz do sukcesu. Specjalista chirurg (warunek – nie może być jedynym w szpitalu). Dokonuje segregacji poza szpitalem – na tzw. polu segregacyjnym. Na każdego chorego ma jedynie 15 sekund. Wydaje jednoznaczne komendy i decyzje (dobra, czy zła - byleby jednoznaczna). Upewnia się, że żołnierz jest rozbrojony (rozbraja personel administracyjny). Jedynie przydziela karty – zakładają je „asystenci”, podobnie, jak czynności: Staza taktyczna. Udrożnienie dróg oddechowych. Dostęp naczyniowy (IV/ IO). Torakopunkcja igłowa odbarczająca (Thoracic Needle Decompression). Określa Trauma Room Nr. Wstępnie kwalifikuje do operacji.

Wypadkowe powodzenia…, reakcja na zdarzenie Torakopunkcja igłowa odbarczająca (Thoracic Needle Decompression). Igła: 14 Gs. Długość: 3,25‘’ 17

Wypadkowe powodzenia…, podjęte czynności Segregacja w szpitalu i lekarz dokonujący segregacji – trójkąt segregacyjny Pomoc opóźniona (delayed) Pomoc minimalna (minimal) Lekarz dokonujący segregacji Pomoc natychmiastowa (immediate)

Wypadkowe powodzenia…, podjęte czynności Segregacja w szpitalu (DIME system): Bezpośrednio zapobiega śmierci: AABC. Pomoc natychmiastowa (immediate) Pośrednio zapobiega śmierci – może być opóźniona o kilka godzin: Złamanie. Krwotok opanowany przez założenie stazy taktycznej. Obrażenia głowy i twarzy. Oparzenia. Pomoc pilna - opóźniona (delayed) Poszkodowani trybu ambulatoryjnego: Otarcia. Niewielkie oparzenia.. Pomoc odroczona - minimalna (minimal) Ranni: Nie dający oznak życia. Z obrażeniami ciała powodującymi niezdolność do życia. W stanie agonalnym (ew. do retriage). Ranni - oczekujący (expectant)

Wypadkowe powodzenia…, podjęte czynności Czynności podejmowane w szpitalu Wojna nie jest miejscem do nauki medycyny!!! Służy doskonaleniu i utrwalaniu umiejętności nabytych w czasie pokoju.

Wypadkowe powodzenia…, podjęte czynności Czynności podejmowane w szpitalu Ratowanie: Życia. Kończyn. Wzroku. Kołnierz ortopedyczny: Obligatoryjny u ofiar: Wybuchu. Wypadków komunikacyjnych. Rannych z obrażeniami szyi. Nieobligatoryjny u ofiar ran penetrujących (poza szyję).

Wypadkowe powodzenia…, podjęte czynności Czynności podejmowane w szpitalu FAST: Konieczny u rannych z podejrzeniem krwawienia do jamy brzusznej. Pomocny, ale nie obligatoryjny u pozostałych rannych. RTG: Konieczne w trybie pilnym u rannych w: Klatkę piersiową. Miednicę. U pozostałych może być wykonane w późniejszym terminie.

Wypadkowe powodzenia…, podjęte czynności Czynności podejmowane w szpitalu w odniesieniu do personelu własnego Izolacja poszkodowanych (nie rannych fizycznie) z zaburzeniami psychicznymi – uniemożliwiają pracę TT. Zarządzanie zespołem ratunkowym w odniesieniu do: Snu. Pragnienia i łaknienia. Potrzeb fizjologicznych i higienicznych.

Wypadkowe powodzenia…, podjęte czynności i ich zakończenie Ewakuacja medyczna Pilna (urgent): ratowanie życia i kończyn (w ciągu dwóch godzin). Pilna – chirurgiczna (urgent-surgical): jw. – z koniecznością skierowania do szpitala z możliwościami zabiegowymi. Priorytetowa (priority): realizowana w ciągu 4 godz. Planowa (routine): dla zachowania ciągłości leczenia, w ciągu 24 godz. Administracyjna (convenience) – jak będą istniały możliwości.

Wypadkowe powodzenia…, zakończenie czynności i odtwarzanie gotowości Dylematy etyczne Zwłoki zabitych nie mogą być widoczne dla personelu i rannych. Ranni muszą mieć uśmierzony ból i podane leki uspokajające (o ile odczuwają potrzebę snu). Pomoc psychologiczna potrzebna jest także zespołowi szpitala polowego.

Obym w cierpiącym widział tylko człowieka… http://www.machala.info Obym w cierpiącym widział tylko człowieka… Rabin Mosze ben Majmon (1135-1204)