WSPÓŁCZESNE POGLĄDY NA PŁYNOTERAPIĘ OKOŁOOPERACYJNĄ Grażyna Durek II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM Wrocław 20-21.04.2012

Płynoterapia w okresie okołooperacyjnym: płynowa/objętościowa Homeostaza narządowa z odpowiednią dostawa tlenu Zapobieganie hipoperfuzji i niewydolności narządowej Ograniczenie wczesnych powikłań pooperacyjnych Zmniejszenie ryzyka wczesnego zgonu Monitorowanie rozkładu płynów w orga-nizmie – kluczem optymalnego efektu leczenia płynami

ZABIEG OPERACYJNY A ODPOWIEDŹ STRESOWA Jej rozmiar i zaburzenia rozmieszczenia płynu wprost proporcjonalny do rozległości zabiegu operacyjnego Nasilenie reakcji zapalnej i zaburzeń równowagi pomiędzy przestrzeniami płynowymi – odpowie-dzialne za różnice między dużym i małym zabiegiem operacyjnym Zmniejszenie odpowiedzi zapalnej związane z mało-inwazyjną procedurą – mniejsze okołooperacyjne zmiany w ustrojowych przestrzeniach płynowych

HOMEOSTAZA ŚRÓDOPERACYJNA Odpowiednia perfuzja tkankowa determino-wana przez rzut serca objętość krwi krążącej funkcję pompującą serca stan naczyń krwionośnych Eliminacja niekorzystnych efektów operacji i znieczulenia Wyrównanie strat krwi 4

OCENA RÓWNOWAGI PŁYNOWEJ W OKRESIE OKOŁOOPERACYJNYM Pacjent Przedoperacyjny wywiad historia choroby współistniejące choroby przedoperacyjny stan nawodnienia Interwencja chirurgiczna rodzaj i czas trwania interwencji chirurgicznej utrata krwi ubytek w 3 przestrzeni

OCENA RÓWNOWAGI PŁYNOWEJ W OKRESIE OKOŁOOPERACYJNYM Znieczulenie Rodzaj i czas trwania znieczulenia leczenie płynami/transfuzja rodzaj monitorowania śródopoeracyjny przebieg parametrów fizjologicznych (trendy) Powszechnie stosowana ocena stanu klinicznego chorego rutynowe/dodatkowe monitorowanie parametrów fizjologicznych badania laboratoryjne

JAK OKREŚLIĆ OPTYMALNE WYMA-GANIA OBJĘTOŚCIOWE? ZBYT MAŁO PŁYNÓW hipotensja hipoperfuzja niewydolność krążenia ZBYT DUŻO PŁYNÓW spadek ciśnienia onkotycznego osocza obrzęki (śródmiąższowe i komórkowe) mokre płuca podwyższone ciśnienie śródbrzuszne JAK OKREŚLIĆ OPTYMALNE WYMA-GANIA OBJĘTOŚCIOWE? 7

OKOŁOOPERACYJNY DEFICYT PŁYNOWY Bezwzględny deficyt: przedoperacyjne ubytki: głodzenie, lewa-tywa, biegunka śródoperacyjna utrata płynów i krwi Względny deficyt Wazodlilatacja: znieczulenie regionalne, anestetyki, wazodilatatory ogrzewanie

ZORIENTOWANA NA CHOREGO I ZABIEG OPERACYJNY TERAPIA PŁYNOWA. (Hartl WH ZORIENTOWANA NA CHOREGO I ZABIEG OPERACYJNY TERAPIA PŁYNOWA (Hartl WH. Chirurg 2002;73:1067) Uzupełnienie przedoperacyjnego niedoboru Wyrównanie śródoperacyjnej utraty płynu (krwa-wienie!) Pooperacyjna terapia płynowa; doustna podaż płynów Stabilizacja hemodynamiczna, odnowa objętości wewnątrznaczyniowej i równowagi pomiędzy intersticjalną/wewnątrzkomórkową przestrzenią Redukcja pooperacyjnych powikłań, chorobowości i śmiertelności Skrócenie czasu hospitalizacji; zmniejszenie kosztów leczenia

Rodzaj, objętość i czas infuzji płynów podczas operacji zależy od: przedoperacyjnego stanu równowagi płynowej rozległości i czasu trwania operacji wydolności układu sercowo-naczy-niowego śródoperacyjnej utraty krwi rodzaju zastosowanego znieczulenia 10

WPŁYW OPERACJI CHIRURGICZNEJ I ZNIECZULENIA NA RÓWNOWAGĘ PŁYNOWĄ USTROJU zmniejszona podaż płynów zwiększone straty (biegunka, wymioty, gorączka) spadek ciśnienia onkotycznego po infuzji krystaloidów i w wyniku uszkodzenia śródbłonka utrata do trzeciej przestrzeni (uszkodzenie komórek i hypoxia powodują niewydolność pompy K/Na, zmiany ciśnień osmotycznych i onkotycznych powodują przechodzenie wody z przestrzeni wewnątrznanaczyniowej) wazodilatacja w wyniku anestezji (indukcja, wziewne anestetyki) działanie kardiodepresyjne anestetyków Sprzeczne wyniki badań w tym zakresie wynikają z braku praktycznej możliwości zmierzenia objętości płynu śródkomórkowego i śródmiąższowego. 11

WPŁYW STANU RÓWNOWAGI PŁYNOWEJ NA CZYNNOŚĆ NARZĄDOWĄ 12

INNE WAŻNE OKOLICZNOŚCI 13

TERAPIA PŁYNOWA OKRES PRZEDOPERACYJNY Wyrównanie deficytu przedoperacyjnego spowodowanego karencją żywieniową, mechanicznym przygotowaniem jelit Zmniejszenie czynników ograniczających szybki wypis do domu (ból pooperacyjny, PONV, zawroty głowy, senność, złe samo-poczucie)

TERAPIA PŁYNOWA PODCZAS OPERACJI Utrzymanie stabilności hemodyna-micznej Uzupełnienie strat śródoperacyjnych Ograniczenie operacyjnej reakcji za-palnej

TERAPIA PŁYNOWA OKRES POOPERACYJNY Ograniczenie subiektywnego dyskom-fortu (PONV, ból pooperacyjny) Wczesne przyjęcie doustnego posiłku Wczesny wypis do domu

PRZYJĘTE POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE Okres przedoperacyjny: Ograniczenie podaży płynu – karencja żywieniowa Przygotowanie przewodu pokarmowego (lewatywa) Choroba podstawowa: odwodnienie, dyselektrolitemia Okres śródoperacyjny Rodzaj i czas trwania interwencji chirurgicznej i śródoperacyjna utrata krwi Utrata płynów ustrojowych (bezpośrednie/niewyczuwalne parowanie) Urazowy SIRS – przesunięcie płynów do III przestrzeni Rodzaj i czas trwania znieczulenia (leki rozszerzające naczynia) – korekcyjne podanie dodatkowych płynów Okres pooperacyjny Ograniczenie doustnej podaży w 1-3 dobach pooperacyjnych – dożylna podaż

KARENCJA ŻYWIENIOWA -  1litra/12 godz. Holte K. Acta Anesthesiol Scand. 2002,46,1089, Spies C. Anaesthesist 2003,52,1039, Zausig Y. Anaesthesia 2006,55,371 Liberalizacja czasu karencji żywieniowej do 6 godz. Chorzy bez zaburzeń motoryki przewodu pokar-mowego Klarowny płyn (woda, sok, lemoniada, cola, kawa 150ml) 2 godz. przed znieczuleniem Specjalne drinki zawierające 12,5% węglowodany 2 godz. przed znieczuleniem Noworodki i niemowlęta klarowny płyn 4 godz. przed znieczuleniem Przyjęcie aktualnych leków i premedytacja – łyk wody

ŚRÓDOPERACYJNA TERAPIA TERAPIA PŁYNOWA. (Zausig Y ŚRÓDOPERACYJNA TERAPIA TERAPIA PŁYNOWA (Zausig Y.:Anaesthesist 2006,55,371-90) Podaż płynów zakłada wyrównanie przedopera-cyjnego odwodnienia spowodowanego głodzeniem Ocena wpływu stosowanej terapii płynami na pooperacyjne zdrowienie Standardowe zapotrzebowanie oparte na regule „4-2-1”ml/kg mc/godz. dla 70kg chorego (40+20+50ml) tj. 110ml/godz. Reguła Campbella 15ml/kg mc/godz. mleczanowego roztworu Ringera Ogólnie zalecane śródoperacyjne podanie > 1 litra płynu (Holte K.:Acta Anaesth Scand 2002,46,1089-93)

ŚRÓDOPERACYJNA PODAŻ PŁYNU A ROZLEGŁOŚĆ ZABIEGU ? Małe zabiegi 4-6 ml/kg/godz. Średnio duże zabiegi 6-8 ml/kg/godz. Duże zabiegi 8-10 ml/kg/godz. (Brandstrup B 2003;238:641) Utrata krwi 1000ml: 1000 ml krystaloidów + 1000 ml koloidów 500 ml ME + 500ml koloidów + 1000 ml krystaloidów (Müller 2004)

Śródoperacyjne leczenie płynami powinno zawierać zbilansowane roztwory elektroli-towe i rozpoczynać sie przed zabiegiem Śródoperacyjną utratę krwi należy, w miarę możliwości, oceniać ilościowo Utrata 10% - brak wskazań do przetoczenia krwi Podczas rozległych zabiegów operacyjnych przetacza się 2 ml/kg cc – zapotrzebowanie podstawowe i 8 ml/kg cc – uzupełnienie strat

ŚRÓDOPERACYJNA PODAŻ PŁYNU (Holte K. BJA 2002;89:622) rekomendacja 5-15ml/kg/h; bez okreś-lenia typu płynu indywidualny protokół reżim płynowy: standard, agresywny, restrykcyjny, liberalny

„GOAL-DIRECTED INTRAOPERATIVE FLUID ADMINISTRATION” „GOAL-DIRECTED INTRAOPERATIVE FLUID ADMINISTRATION” (Gan TJ Anaesthesiology 2002;97:820) Monitorowanie terapii płynowej – przezprzełykowy Doppler do maksymalnego SV Grupa „Goal” HES 847 470ml, RL 4452 2650ml vs grupa kontrolna HES 282 470ml. RL 4375 2452ml Grupa „Goal”: 1. szybszy powrót funkcji przewodu pokarmowego, 2.PONV, 3. krótszy okres po-operacyjny Modyfikacja terapii płynowej: (niewydolność nerek, niewydolność krążenia), restrykcja płynowa, forsowna diureza

Okołooperacyjny reżim płynowy wg Branstrup

ZA DUŻO KRYSTALOIDÓW CZYNNIK RYZYKA POWIKŁAŃ? Restrykcyjna płynoterapia śródoperacyjna skutkuje  śmiertelności i skróceniem czasu hospitalizacji Nisanevich V et al. Effects intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery, Anesthesiology 2005; Jul; 103:25-32 Zaleca się zbilansowaną płynoterapię około-operacyjną z zastosowaniem koloidów Joshi GP Intraoperative fluid restriction improves outcome after major elective gastrointestinal sugery. Anesth Analg 2005 Aug;101(2):601-5 25

PRZEDOPERACYJNA TERAPIA PŁYNOWA PRZEDOPERACYJNA TERAPIA PŁYNOWA Nygren J Current Opin Anaesth 2007,20,540 Minimalizacja przedoperacyjnej karencji żywieniowej Przedoperacyjna podaż doustnych roztworów z węglowodanami (redukcja przedoperacyjnego prag-nienia, pooperacyjnej oporności na insulinę i PONV) Liberalna przedoperacyjna terapia płynowa i.v.: >1 litra racjonalne postępowanie u głodzonych chorych Unikanie obligatoryjnego przedoperacyjnego mecha-nicznego przygotowania jelit – przy jego stosowaniu podaż 1500 ml zrównoważonego roztwory krystaloidu

ŚRÓDOPERACYJNA TERAPIA PŁYNOWA W ZABIEGACH AMBULATORYJNYCH I KRÓTKOTERMINOWYCH Holte K. J Am Coll Surg2006,202,971 ograniczone przesunięcia płynowe niewielka dysfunkcja narządowa hipowolemia spowodowana przede wszystkim karencją żywieniową 26 badań – płynoterapia w małych i średnich zabiegach operacyjnych 1-3l vs 0-1l krystaloidów redukuje PONV - 3 badani (laparoskopowa cholecstektomia, zabiegi ginekologiczne) 3l vs 1 l poprawia endokrynną odpowiedź, funkcję narządową, skraca czas hospitalizacji 17 badań; podaż 1l lub więcej poprawa pooperacyjnej senności i zawrotów głowy; wpływ na PONV niejasny Holte K Acta Anaestesiol Skand 2002,46,1089 >1 l poprawa stanu, nie ustalono optymalnego rodzaju płynu i jego objętości

HIPERGLIKEMIA (McCaul CM 2003, Kissin I. Anesth Analg 2000,91,110-16) zmniejszenie opróżniania żołądka i zwiększenie uczucia pełności żołądka zwiększone wydzielanie cholecystokin odpowiedzial-nych za modulację bólu i zmianę tolerancji na opioidy zwiększone zapotrzebowanie na opioidy spowodo-wane wzrostem wrażliwości na autonomiczne komponenty trzewnej nocicepcji podczas hiperglikemii Konieczne dalsze badania wyjaśniające: efekty działania zawierających glukozę wzrost zapotrzebowania na opioidy

ZA DUŻO KRYSTALOIDÓW CZYNNIK RYZYKA POWIKŁAŃ? Restrykcyjna płynoterapia śródoperacyjna skutkuje  śmiertelności i skróceniem czasu hospitalizacji Nisanevich V et al. Effects intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery, Anesthesiology 2005;Jul;103:25-32 Zaleca się zbilansowaną płynoterapię okołooperacyjną z zastosowaniem koloidów Joshi GP Intraoperative fluid restriction improves outcome after major elective gastrointestinal sugery. Anesth Analg 2005 Aug;101(2):601-5 29

DUŻE ZABIEGI CHIRURGICZNE ZWIĄZANE SĄ Z: Znacznymi zmianami w przesunięciach płynów ustrojowych Ich pozanaczyniową kumulacją Pooperacyjną dysfunkcja narządową

RESTRYKCJA PŁYNOWA? Badanie w 8 duńskich szpitalach 141 chorych poddanych resekcji okrężnicy. W grupie restrykcyjnej pooperacyjnie dopuszczano maks. 1 kg przyrostu mc. 31

FLUID OVERLOAD %FO= (Fluid Input (l) – Fluid Output (l) / waga ciała przy przyjęciu do OIT Sutherland SM. Am J Kidney Dis 2010;55:316 <10 % śmiertelność 29,4% 10%- 20% śmiertelność 43,1%, > 20% – śmiertelność 65%

Zdecydowanie mniej powikłań pooperacyjnych stwierdzono w grupie R. Częstość powikłań wzrastała wraz z objętością przetoczonych płynów i przyrostem masy ciała. 33

Lepsze wyniki w grupie restrykcyjnej. RESTRYKCJA PŁYNOWA? 152 chorych ASA I-III poddanych planowym operacjom brzusznym otrzymywało liberalną (n=75: bolus 10ml/kg i 12ml/kg/h) lub restrykcyjną (n=77: 4ml/kg/h) płynoterapię krystaloidową. Lepsze wyniki w grupie restrykcyjnej. RESTRYKCJA PŁYNOWA? 34

RESTRYKCJA PŁYNOWA? Chorzy bez obciążeń operowani z powodu Ca sigmae; 10 traktowanych standardowo (>3l wody i 154mmol Na/24h), 10 restrykcyjnie (<2l wody i 77 mmol Na/24h). Oceniano czas opróżniania żołądka metodą radioizotopową w 4 dobie oraz powrót perystaltyki i czas hospitalizacji. W 6 dniach obserwacji w grupie standardowej niższy poziom albumin i hemoglobiny w surowicy krwi, wyższa diureza i wydalanie sodu oraz niższy poziom mocznika w surowicy. 35

W grupie restrykcyjnej czas opróżniania żołądka w 4 dobie krótszy (72 vs 175 min.), gazy wcześniej (3 vs 4 doba), stolec wcześniej (4 vs 6,5 dnia). Średni czas hospitalizacji w grupie restrykcyjnej krótszy o 3 doby, mniej powikłań i działań niepożądanych. 36

NADCIŚNIENIE BRZUSZNE Zbyt duża objętość przetoczo-nych płynów (>5l/24h) może spowodować nadciśnienie brzuszne ze spadkiem ciśnie-nia perfuzyjnego (APP=MAP-IAP) i niewydolnością narzą-dową. 37

Badanie przepuszczalności śródbłonka w eksperymentalnym zespole niedokrwienie/reperfuzja w izolowanym mięśniu sercowym. NaCl ALB HES Infuzja niszczy glikoka-liks skutkując przesię-kaniem bez mecha-nizmu Stewarta. Jedynie albuminy poprzez interakcję z śródbłonkowym glikokaliksem zapobiegają rozszczelnieniu śródbłonka. PRZEPUSZCZALNOŚĆ ŚRÓDBŁONKA 38

Oceniano po 3 h LIS (lung injury scale) i PLI (pulmonary leak index). FUNKCJA PŁUC 67 chorych po operacji naczy-niowej otrzymało pooperacyjnie w trakcie WM 0.9% NaCl, 4% żelatynę, 6% HES 130/0.4 lub 5% albuminy aby uzyskać PAOP 14 mmHg. Oceniano po 3 h LIS (lung injury scale) i PLI (pulmonary leak index). Objętość 0.9% NaCl była naj-większa, wymiana tlenu popra-wiła się u wszystkich chorych a PLI najbardziej spadł w grupie HES. 39

Objętość wody poza-naczyniowej w płu-cach (EVLW) najbar-dziej wzrosła w grupie 0.9% NaCl. 40

najbardziej hamuje produkcję MMP-9, Wzmożona produkcja macierzy metaloproteinazy 9 (MMP-9) jest wiązana z uszkodzeniem tkanek, degeneracyjne i nieszczelnością zespolenia jelita grubego. 36 chorych operowanych w zakresie jelita grubego otrzymywało Ringer mleczanowy, 3,4% żelatynę i HES 130/0.4. HES130/0.4 najbardziej hamuje produkcję MMP-9, MMP9/TIMP-1 41

OKRES POOPERACYJNY (Hartl WH. Chirurg 2002;73:1067) SIRS pooperacyjny 1-2 dni Ostra faza pooperacyjna 3-4 dni ( zapotrzebowanie woda i K,  Na): czasu trwania i rodzaju operacji wielkości śródoperacyjnej podaży płynu powikłań pooperacyjnych (wstrząs krwotoczny, zespół ischemia-reperfuzja, masywne wydzielanie mediatorów np. septyczny chory ) Podstawowa reguła u dorosłych 2ml/kg/godz. (40ml/kg/dobę, 1-1,2mEq/kg/dobę K, 2mEq/k/dobę Na) Dodatkowa podaż  normalizacja wskaźników hemody-namicznych Najczęściej niewielkie przewodnienie Bilans płynów, forsowna diureza (niewydolność krążenia/nerek)

POOPERACYJNA TERAPIA PŁYNOWA Liberalna terapia okołooperacyjna - korzystny wpływ na okres pooperacyjny: PONV, ból Utrzymanie infuzji 1-5 ml/kg/godz. przez 30 min. do 2 godz. Pusch F Anesth Analog 2002,94,1655 Doustny drink po ok. 2 godzinach – możliwy wpływ na PONV Stratyfikacja ryzyka PONV – skala Apfel (kobiety, choroba lokomocyjna lub PONV w anamnezie, nie palący, planowane pooperacyjne stosowanie opio-idów) White PF. Anesth Analog 2008,107,459 Brak zaleceń dla obligatoryjnego przyjęcia doust-nego napoju, jako kryterium wypisu, ok. 60% wypis bez jego przyjęcia Awad IT Can J Anaesth 2006,53, 858

JAKI PŁYN WYBRAĆ? Krystaloidy Koloidy Krwiopochodne 0.9% NaCl Ringer PWE albuminy dekstran żelatyny HES naturalne syntetyczne krew pełna KKC FFP 44

KRYSTALOIDY Tanie, ogólnie dostępne, podstawowe roztwory Konieczność dużej podaży; 1000ml/200ml Zaburzenia krzepliwości, hiperchloremiczna kwasica Upośledzenie przepływu, pogorszenie funkcji na-rządowej Zrównoważone roztwory krystaloidów Wg Riddeza substytucja roztworu Ringera 1:1 lub 2:1 w stosunku do utraty Podaż 4:1 – wzrost pozanaczyniowej wody płucnej Porównywalny efekt hemodynamiczny jak przy 1:1 lub 2:1

NOWOCZESNE PODEJŚCIE DO TERAPII PŁYNOWEJ

NOWOCZESNE PODEJŚCIE DO TERAPII OBJĘTOŚCIOWEJ

Duże objętości 0,9% NaCl – hiperchloremiczna kwasica Uszkodzenie perfuzji narządowej (Wilkes NJ. Anaesth Analg 2001;93:811) Interferacja z komórkowymi mechanizmami wymiany (Wilcox CS. J Clin Invest 1983;71:726) Redukcja przepływu i filtracji przez nerki (Williams EL. Anaest Analg 199;88:999)

JAKIE KOLOIDY? Naturalne koloidy: Półsyntetyczne koloidy 4%, 5%, 20%, 25% roztwory albumin, MW 66-69kD konjungowana glikolem polietylenowym albuminy ludzkie (PEG-conjugated human serum albumin) J.Martini, Cit. Care 2008,12;R54 Polinitroksylowana albumina (PNA) z tempolem (4-hydroksy-2,2, 6,6-tetramethylopiperydyna-N-oxyl) + 7,5%NaCl? R. Kentner, Resuscitation 2007,72(2):295 Półsyntetyczne koloidy polidyspersyjne wielocząsteczkowe polimery glukozy: 6% i 10% Dekstrany; 40 – 70kD polidyspersyjne polipeptydy: 3% -5,5% Żelatyny; 30-35kD modyfikacja kwasem bursztynowym (sukcynylacja – podstawienie NH2 w grupie COOH) małe peptydy połączone mostkiem mocznikowym zmniejszenie hydroksyproliny w łańcuchu peptydowym Zmodyfikowane polimery amylopektyny: 6% i 10% HES I-III generacji/MS 0,4-0,7/C2:C6 5-9:1, nowe preparaty HES I generacji 2,7 - 14:1

Konwencjonalne koloidy Terapia objętościowa Wpływ na funkcję nerek i krzepnięcie Efekty immunomodulacyjne (hamowanie/ /pobudzanie procesów zapalnych) Reakcje niepożądane

Koloidy - możliwe mechanizmy ONN Akumulacja frakcji niskocząsteczkowej w cewkach nerkowych (bezpośrednia tok-syczność) “Osmotic nephrosis like lesion” – wakuo-lizacja komórek proksymalnych cewek Hiperonkotyczne uszkodzenie nerek

Działanie upośledzające krzepniecie poprzez: obniżenie aktywności antygenu czynnika von Wilebranda oraz kofaktora czynnika VIII adhezję płytek krwi do kolagenu i glikoaminoglikanu śródbłonka hamowanie glikoproteiny IIb i IIIa utrudniające reakcję z fibrynogenem ekspresję przez aktywowane płytki ujemnie naładowanych fosfolipidów wiążących kom-pleksy protrombinazy i tenazy ryzyko HES duża MS >HES mała MS 52

Zrównoważone roztwory bazowe Izotonia (280-300mosm/l); hipotonia – hipo-natremia, obrzęk mózgu Chlor (103 mmol/l); hiperchloremia – nerki (wazokonstrikcja - przepływu nerkowego,  GFR), hemodynamika ( reniny - SAP) Aniony buforujące (octan, mleczan, jabłczan) -  dilucyjnej kwasicy; octan, jabłczan > mleczan

- < od HES efekt objętościowy - częściej reakcje anafilaktyczne Żelatyna R-octan (Gelafusal) Wiesen P. Acta Anaesthesiol Belg 2005,56,257 - < od HES efekt objętościowy - częściej reakcje anafilaktyczne + brak ograniczenia stosowanej dawki + brak spichrzania ? nerkowa tolerancja

Zrównoważone vs konwencjonalne koloidy + skuteczne (zgodnie z wskazaniami/przeciwwska-zaniami) + modulacja równowagi kwasowo-zasadowej  narządy ? uniknięcie niepożądanego wpływu na nerki, krzepnięcie ? zmniejszenie chorobowości, śmiertelności ? ”idealna” terapia płynowa ! konieczne duże prospektywne badania

Limitowanie objętości minimalizuje niepożądane efekty. Długoterminowe stosowanie – rozcieńczeniowa kwasica Nielicznie dane nie pozwalają na rekomendowanie zmiany roztworów standardowych na zrównoważone 23 RCTs – koloidy vs krystaloidy – brak redukcji śmiertelności Koloidy nie powodują poprawy przeżywalności Koloidy są droższe niż krystaloidów Konieczne dalsze badania

SUBSTYTUCJA PŁYNOWA I OBJĘTOŚCIOWA RESUSCYTACJA PODCZAS ROZLEGŁYCH PROCEDUR CHIRURGICZNYCH POWINNA: Chronić glikokaliks przed degradacją spowodowana nadmierną podażą płynów Ubytki płynu i odwodnienie redukować podażą krystaloidów Uzupełnienie deficytu objętości i hipowolemię leczyć podażą koloidów (HES ?) aż do normalizacji krążącej objętości krwi

JAK MONITOROWAĆ PŁYNOTERAPIĘ? Rodzaj i zakres monitorowania zależą od stanu pacjenta, choroby zasadniczej i współistniejących oraz rodzaju interwencji chirurgicznej klinicznie nieinwazyjnie inwazyjnie mało inwazyjnie laboratoryjnie Żadne badanie nie potwierdziło różnic w MAP i HR między restrykcyjną i liberalną terapią płynową. Nie mogą być determinatorami płynoterapii. 58

Tradycyjne wskaźniki terapii płynowej Renner J. Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology 2009, 23, 153-171 Słaby wskaźnik zmian w preload i “fluid responsivness”- CVP, PCVP Statyczne wolumetryczne zmienne (LVEDV/A wTOE) – mierny wskaźnik “fluid responsivness” Wyjątek GEDV – met. przezpłucnej termodilucji: wskaźnik prelod zmienna do oceny „fluid responsivness”z akceptowalną czułością i specyficznością nie jest limitowany spontanicznym oddychaniem unikalna pozycja w wytycznych terapii płynowej

Dynamiczne wskaźniki „fluid responsivness” Renner J. Practice&Research Clinical Anaesthesiology 2009, 23, 153-171 Interakcja serce-płuca – cykliczne zmiany w sercowym prelod indukowane mechaniczną wentylacją

WSKAZÓWKI KOŃCOWE take home message Nie ma potrzeby przedoperacyjnego przetaczania płynów u chorych normowolemicznych bez obciążeń Śródoperacyjny deficyt płynowy należy wyrównywać powoli i ostrożnie krystaloidami Związany ze znieczuleniem spadek ciśnienia krwi normalizować katecholaminami a nie płynami Szacunkowa wymagająca uzupełnienia utrata śródoperacyjna w nie powikłanej chirurgii wynosi 1ml/kg/h + diureza Utratę krwi do 25% wyrównywać infuzją płynów koloidowych w stosunku 1:1 W przypadku większej utraty płynów stosować koloidy aby nie nasilać przesunięcia płynów do przestrzeni pozanaczyniowej W długotrwałych operacjach wskazana okresowa kontrola Ht i stanu równowagi kwasowo-zasadowej Stosować dostępne monitorowanie hemodynamiczne zależnie od indywidualnych wskazań

WNIOSKI Brak procedur EBM dla standaryzacji około-operacyjnej terapii płynowej Stosowanie stałej objętości może spowodować zarówno: przeładowanie płynami niedoszacowanie zaistniałego deficytu ze zwiększe-niem incydentów PONV, przedłużeniem czasu hospitalizacji niwecząc korzyści ambulatoryjnego trybu procedury chirurgicznej Konwencjonalna terapia zakładająca podaż 4ml/kg/h w zabiegach z małym, 6ml/kg/h ze średnim i 8 ml/kg/h z dużym urazem jest dyskusyjna

W oparciu o aktualne doniesienia okołooperacyjna terapia płynową związana jest z minimalizacją przedoperacyjnej karencji żywieniowej oraz doustną podażą roztworów zawierających węglowodany liberalną terapią okołooperacyjną (>1 l zabiegi ambulatoryjne, 1-3l zabiegi laparoskopowe unikaniem obligatoryjnego, przedoperacyjnego mechanicznego przygotowania jelit, w przypadkach jego stosowania zalecana jest podaż zrównoważonych roztworów krystaloidów Konieczne są dalsze badania nad zależnymi od urazu operacyjnego okołooperacyjnymi przesunięciami w przes-trzeniach płynowych i ustalenie optymalnego nie tylko rodzaju płynu ale przede wszystkim objętości zapewniającej stabilizację hemodynamiczną bez obrzęku intersticjalnego Czy optymalizację okołooperacyjnej terapii płynowej zapewni połączenie ustalonej objętości krystaloidu dla uzupełnienia pozanaczyniowych ubytków i unikania przeładowania płynami z równoczesną indywidualna, ukierunkowaną na maksymalny SV (Goal-Directed-Fluid Therapy) podażą koloidów – oczekuje na odpowiedź

Wnioski (Marik PE. Annals of Intensive Care 2011,1:1, Singh S Wnioski (Marik PE. Annals of Intensive Care 2011,1:1, Singh S. Anesthesiology Research and Practice 2011,11) Po 25 letniej debacie definitywne podstawy dla stosowania optymalizacji terapii płynowej, istotnej w hemodynamicznej stabilizacji krytycznie chorych, wydają się być wkrótce osiągnięte Statyczne pomiary ciśnienia napełnienia nie są właściwym wskaźnikiem stanu wolemii, i nie mogą służyć do oceny „fluid resposivness” Dynamiczne pomiary są lepszymi wskaźnikami u tych chorych Konieczne jest zdefiniowanie wpływu różnych patologii na poziom dynamicznych parametrów oceny „fluid responsivness”

Wnioski (Marik PE. Annals of Intensive Care 2011,1:1, Singh S Wnioski (Marik PE. Annals of Intensive Care 2011,1:1, Singh S. Anesthesiology Research and Practice 2011,11) Nieinwazyjne i inwazyjne pomiary statyczne i dyna-miczne mają swoje ograniczenia Zrównoważone roztwory i stosowana ich objętość powinny: ochronić glikokalix przed degradacją spowodowaną nadmierną podażą płynów krystaloidy stosowane są do substytucji ubytku płynu i odwodnienia uzupełnienie deficytu wewnątrznaczyniowego stosowane są preparaty koloidów (trzecia generacja HES) aż do normalizacji hemodynamicznej Goal-directed-fluid-therapy redukuje ryzyko przewod-nienia i nieuzasadnionego stosowania wazopresorów i inotropów, poprawiając stan kliniczny krytycznie chorych

Fluid therapy might be more difficult than you think. Hahn RG Fluid therapy might be more difficult than you think? Hahn RG. Anesth Analg 2007,105(2):465-74 Dziękuje za uwagę