Farmakologiczne i mechaniczne wspomaganie układu krążenia Paweł Robak VI rok WL1

Leki stosowane w niewydolności krążenia NTG iv : dławica piersiowa; poprawa rzutu serca przez zmniejszanie obciążenia następczego ; zwalczanie obrzęku płuc Dawki: 5-10 μg/min, w razie potrzeby stopniowo zwiększając dawkę do osiągnięcia zadowaljącego efektu, lecz dawka nie powinna przekraczać 0,4 mg/min[1]. Gdy sBP spada poniżej 90 mmHg- zmniejszyć dawkę, lub przerwać wlew Niska dawka (do 50 μg/min)-rozszerzenie żył; większa-tętnice[1] Działanie przeciwpłytkowe[1,4] Ulega adsorbcji na PCV Uwaga na leki stosowane w zaburzeniach erekcji Przy dużych dawkach-methemoglobinemia Tolerancja przy dłuższym podawaniu Może zwiększać przeciek płucny i CBF, powodując wzrost ICP [1]

Leki stosowane w niewydolności krążenia Diuretyki: jeśli występują objawy przewodnienia (zastój w krążeniu płucnym/obrzęki obwodowe), gdy PCWP utrzymuje się powyżej 20 mmHg pomimo stosowania wazodylatatorów [1] Nie jest to leczenie I rzutu w ONS[1] Umiarkowane: furosemid 20-40mg/d po/iv Duże: furosemid 40-100 mg/d iv lub we wlewie (skuteczniejszy) 5-40mg/h ; max. Dawka w ciągu 6h-100mg 24h-240mg Przy braku efektu: hydrochlorotiazyd (50-100 mg/d) lub spironolakton 25-50 mg/d Dodatkowo: monitorowanie diurezy, kontrola elektrolitów

Leki stosowane w niewydolności krążenia Nesiritid- rekombinowany ludzki BNP Działanie wazodylatacyjne Dawka: bolus 2mg/kg, potem wlew 0,1mg/kg/h, możliwe zwiększanie dawki o 0,1 mg/kg/h co 3h do 0,3 mg/kg/h Niepewna wartość kliniczna, brak przewagi nad innymi wazodylatatorami [1] Amiodaron: jedyny lek antyarytmiczny skuteczny w wiekszości arytmii komorowych i nadkomorowych, pozbawiony ujemnego działania inotropowego

Leki stosowane w niewydolności krążenia-katecholaminy Dobutamina-syntetyczna katecholamina działająca na rec. Β-działanie przede wszystkim inotropowe, niewielki efekt wazodylatacyjny Dawka 3–15 µg/kg/min Skuteczna w niewydolności prawej i lewej komory Nie wpływa na BP Przy podawaniu powyżej 24-48h rozwój tolerancji Ryzyko tachyarytmii i pobudzeń ektopowych Zwiększa zużycie tlenu przez myocardium-niekorzystne w OZW Przeciwwskazania: kardiomiopatia przeorstowa, złośliwe arytmie komorowe

Leki stosowane w niewydolności krążenia-katecholaminy Dopamina:Zależnie od dawki pobudzenie rec. DA, β, α Działanie inotropowe dawki pośredniej słabsze od dobutaminy Rec. D1 w naczyniach trzewnych-waodylatacja; presynaptyczne D2-spadek uwalniania noradrenaliny[4] We wstrząsie kardiogennym bywa łączona z dobutaminą Powoduje wzrost PCWP-prawdopodobnie obkurczenie żył płucnych Ryzyko tachyarytmii (zwłaszcza w skojarzeniu z dobutaminą) Pozanaczyniowe podanie dopaminy-niedokrwienna martwica w miejscu podania Reakcje alergiczne na konserwant Wzrost ciśnienia śródgałkowego Opóźnione opróżnianie żołądka

Leki stosowane w niewydolności krążenia-katecholaminy Noradrenalina:stosowana w hipotensji utrzymującej się pomimo płynoterapii i stosowania dopaminy Preferowana we wstrząsie septycznym We wstrząsie kardiogennym, jeśli hipotensja (sBP <70mm Hg) utrzymuje się pomimo stosowania leków inotropowych i płynoterapii[6] Może być też korzystna we wstrząsie kardiogennym spowodowanym zatorowością płucną[2] Dawka: 0,2–1,3 µg/kg/min, ale czasem zachodzi konieczność użycia dawek do 5 µg/kg/min Działanie inotropowe, wazokoknstrykcyjne, spadek przepływu trzewnego Wzrost sBP i dBP (brak działania na rec. β 2)[4] Reakcje alergiczne na konserwant Adrenalina:stosowana w NZK i anafilaksji, oraz w obajwowej bradykardi niereagującej na atropinę, gdy nie można zastosować elektrostymulacji Silny efekt inotropowy i chronotropowy Duże ryzyko zaburzeń rytmu serca Podnosi sBP, może obniżać dBP(rec. β2-spadek oporu w tętnicach zaopatrujących mm. szkieletowe)[4] Silniejszy niż w przypadku noradrenaliny negatywny wpływ na krążenie trzewne

Leki stosowane w niewydolności krążenia-leki inotropowe Inhibitory PDE III Działanie inotropowe, lusitropowe, wazodylatacyjne Dawkowanie: Milrinon: bolus 50 µg/kg, potem wlew 0,25–1 µg/kg/min Enoksymon: bolus 0,25-0,75 mg/kg, potem wlew 1,25–7,5 µg/kg/min Mogą obniżyć BP Wskazane u chorych z hipoperfuzją obwodową i utrzymanym BP, u których leczenie diuretykami i wazodylatatorami okazało się nieskuteczne Nie wpływają na zużycie tlenu przez myocardium Skuteczne u pacjentów przyjmujących β-blokery i niereagujących na dobutaminę Działanie proarytmiczne

Leki stosowane w niewydolności krążenia-leki inotropowe Lewosymendan: działanie inotropowe i wazodylatacyjne Działanie inotropowe:wzrost wrażliwości troponiny C na jony wapnia, hamowanie PDE III Działanie wazodylatacyjne:otwarcie ATP-zależnych kanałów potasowych Działa ochronnie w niedokrwieniu mięśnia sercowego Zwiększa CO, HR, SV Zmniejsza PCWP i PVR Dawka: bolus 3-12 µg/kg (nie stosować gdy sBP<100 mm Hg), potem wlew 0,05-0,2 µg/kg/min Skuteczny u chorych przyjmujących β-blokery Posiada aktywne metabolity o długim czasie działania

CPAP Przeciwdziała obrzękowi płuc, zmniejsza przeciek płucny, zwiększa dowóz tlenu Obniża powrót żylny-niekorzystne w hipowolemii[2], jednak przy zachowanym powrocie żylnym obniża obciążenie natępcze[2] We wstrząsie kardiogennym-zwiększa rzut serca i podnosi BP[2] Rutynowe stosowanie w ONS zmniejsza śmiertelność[2], efekt szczególnie wyrażony u pcajentów zagrożonych niewydolnością oddechową, z towarzyszącą hiperkapnią i kwasicą

Mechaniczne wspomaganie układu krążenia Jeżeli farmakoterapia jest nieskuteczna, a przyczyna niewydolności serca jako pompy jest odwracalna(stan po operacji kardiochirurgicznej, OZW, ostra niedomykalność zastawki mitrlanej, planowany przeszczep serca) można zastosować urządzenia wspomagające pracę serca: IABP LVAD RVAD BiVAD IABP:Kontrapulsacja Wewnątrzaortalna: Cewnik z balonem wprowadzany przez tętnicę udową do aorty Koniec balonu powinien znajdować się tuż za odejściem lewej t. podobojczykowej Balon jest napełniany helem w trakcie rozkurczu(synchronizacja z załamkiem R), opróżniany tuż przed początkiem skurczu

Mechaniczne wspomaganie układu krążenia IABP Napełnienie balonu w czasie rozkurczu wypycha krew z aorty, podnosi dBP i zwiększa przepływ przez tt. wieńcowe Opróżnienie balonu obniża ciśnienie końcoworozkurczowe, zmniejszając opór w początkowej fazie skurczu. W ten sposób spada obciążenie następcze, a rośnie objętość wyrzutowa Przeciwwskazania: niedomyklaność aortalna, rozwartswienie aorty, protezowanie aorty piersiowej w ciągu ostatnich 12 miesięcy, tętniak aorty, zaawansowana miażdżyca aorty i tt. Biodrowych(względne)

Mechaniczne wspomaganie układu krążenia IABP-powikłania: Niedokrwienie kkd. Niedokrwienie rdzenia kręgowego Niedokrwienie narządów j. Brzusznej Niewydolność nerek Zakażenie Pęknięcie balonu i zator gazowy helem Rozwarstwienie aorty Poważne krwawienie Tętniak rzekomy

Mechaniczne wspomaganie układu krążenia VAD:pompy wspomagające funkcję lewej(LVAD), prawej (RVAD) lub obu (BiVAD) komór Pacjenci, u których zarówno farmakoterapia, jak i IABP nie przyniosły poprawy Modele pozaustrojowe lub wszczepialne Do 7 dni: ECMO, pompy centryfugalne 7 dni do 3 mcy:pompy pulsacyjne, centryfugalne

Mechaniczne wspomaganie układu krążenia Wskazania do VAD: Skrajna niewydolność serca Niewydolność serca po przeszczepie Wstrząs po operacji kardiochirurgicznej Wstrząs kardiogenny w przebiegu myocarditis lub OZW ECMO:ciężka niewydolność oddechowa izolowana lub z niewydolnością serca Przeciwwskazania: ciężka sepsa, krwawienia, niedawno przebyty uraz głowy lub udar mózgu Powikłania: Krwawienia Incydenty zakrzepowo-zatorowe Uszkodzenie urządzenia Niewydolność nerek Zakażenia Hemoliza

pLVAD LVAD wszczepiane przezskórnie Nie wymagają sternotomii, ani torakotomii W porównaniu z IABP lepszy efekt hemodynamiczny, ale brak wpływu na śmiertelność [5] 2 systemy: TandemHeart i Impella LP 2.5 TandemHeart-więcej powikłań krwotocznych i częstsze neidokrwienie kkd Impella-brak różnicy w stosunku do IABP jeśli chodzi o ilość powikłań

ECMO Gdy inne metody okzaują się niewystarczjące- tymczasowe zastąpienie czynności układu krążenia i/lub oddechowego Krew pacjenta jest przepompowywana przez zewnętrzny oksygenator Centralne-kaniulacja prawego przedsionka i aorty Obwodowe:kaniulacja nn. udowych vvECMO (żylno-żylne)-tylko niewydolność oddechowa vaECMO (żylno-tętnicze)-wstrząs kardiogenny nie poprawiający się mimo IABP Najszybciej rosnąca grupa pacjentów z ECMO [5]

ECMO

Dziękuję za uwagę

Źródła Marino, Paul L; The ICU Book, 3rd ed. Hall JB, Schmidt GA, Wood IDH; Principles of Critical Care Medicine 3rd ed. Szczeklik A; Choroby Wewnętrzne 2011 Katzung B; Basic and Clinical Pharmacology 10th ed. Cove ME, MacLaren G; Clinical review: mechanical circulatory support for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction, Crit Care. 2010; 14(5): 235. Khalid L, Dhakham SH; A Review of Cardiogenic Shock in Acute Myocardial Infarction, Curr Cardiol Rev. 2008 February; 4(1): 34–40.