Leczenie biologiczne z perspektywy płatnika Rafał Zyśk Leczenie biologiczne z perspektywy płatnika Horyzont farmakoterapii w reumatologii

Budżet –integralna całość

HEC QALYs QALY (ang. Quality-adjusted life year) - rok życia korygowany o jakość życia; popularna jednostka pomiaru jakości życia, będąca kompilacją jego jakości i długości.

HEC Granice opłacalności KOSZT QALY <1 PKB per capita – atrakcyjna technologia 1-3 PKB per capita - akceptowalna > 3 PKB per capita - nie efektywna kosztowo

Cost effectiveness tresholds HEC Cost effectiveness tresholds Wartości przeliczone na PLN (wg kursów z dn.22.11.2008) * Zródło: Oxford Economics Rafał Zyśk

A jak widzą QALY lekarze? Imagine a new cancer medication for treatment of metastatic lung cancer that on average costs $70,000 more than the standard of care… At what minimum improvement in overall survival would you prescribe the new medication instead of the standard of care treatment? 1 day 1 week 1 month 2 – 4 months 4 – 6 months 6 – 9 months 9 – 12 months 1 year+ = $280,000 Nadler E, Eckert B, Neumann PJ, 2005

Ewolucja programu terapeutycznego leczenia rzs HEC Ewolucja programu terapeutycznego leczenia rzs Rok 2004 2005 2006 2007 2008 – I półrocze Zmiana systemowa – likwidacja Kas Chorych powstanie Narodowego Funduszu Zdrowia Program leczenia infliximabem i etanerceptem Program leczenia leflunomidem infliximab etanercept leflunomid Zmiana systemu finansowania terapii z ryczałtu miesięcznego na rozliczanie pojedynczego podania leku; RZS - Program leczenia infliximabem RZS - Program leczenia leflunomidem infliximab etanercept leflunomid RZS i MIZS - Program leczenia etanerceptem

Ewolucja programu terapeutycznego cd. HEC Ewolucja programu terapeutycznego cd. Rok 2008 II półrocze 2009 Zmiana systemu finansowania – wejście systemu JGP; w ramach umowy na program finansowane jest również świadczenie związane z podaniem leku RZS - Program leczenia infliximabem RZS - Program leczenia leflunomidem infliximab etanercept leflunomid RZS i MIZS Program leczenia i etanerceptem rituximab adalimubab

HEC Sumaryczna liczba pacjentów leczonych poszczególnymi substancjami w ramach programów w latach 2004 -2009

Kontrola i monitoring płatnika HEC Kontrola i monitoring płatnika Kontrola poprawności realizacji programów terapeutycznych leczenia RZS i MIZS od października 2008 Cel: stwierdzenia dotrzymywania warunków umowy w zakresie udzielania w/w świadczeń

Bezwzględny „trade off” publicznego systemu opieki zdrowotnej “We are not trying to be unkind or cruel. We are trying to look after everybody.” Sir Michael Rawlins, chairman, NICE Rafał Zyśk

Horyzont farmakoterapii w reumatologii HEC Horyzont farmakoterapii w reumatologii

Postęp w technologii przeciwciał monoklonalnych HEC Postęp w technologii przeciwciał monoklonalnych

HEC Nowe rejestracje Źródło: Rheumatoid arthritis market - Nature Drug Discovery 2009 (september).

Inne nowe leki i ich mechanizmy działania Rituximab – chimeryczne przeciwciało przeciwko receptorowi CD20 znajdującemu się na limfocytach B. Lek hamuje wytwarzanie autoprzeciwciał Abatacept – lek utrudniający przekazywanie informacji przez komórki prezentujące antygen limfocytom T podczas odpowiedzi immunologicznej (blokujący cząsteczki „sygnału drugiego") Tocilizumab – przeciwciało monoklonalne blokujące receptory interleukiny 6 Anakinra – selektywnie hamuje efekt IL-1, przez wiązanie IL-1 na powierzchni błony maziowej AMG-714 – przeciwciało monoklonalne blokujące receptory interleukiny 15 na powierzchni limfocytów T Rafał Zyśk

Ofatumumab – całkowicie ludzkie przeciwciało przeciwko receptorowi CD20 znajdującemu się na limfocytach B (GSK). Ocrelizumab – humanizowane przeciwciało monoklonalne przeciwko receptorowi CD20 (Roche). Belimumab i Atacicept - inhibitory rozpuszczalnego czynnika stymulującego limfocyty B (BLyS). Denosumab - ludzkie przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko ligandowi aktywatora receptora czynnika jądrowego NFkappaB (RANKL). Inhibitory TACE (tumor necrosis converting enzyme) - blokują mediowany przez TACE proces przekształcenia pro-TNF-alfa i są w stanie hamować produkcję TNF. Inhibitory RANK/RANKL - potencjalny wpływ na resorpcję kości i zahamowanie tzw. osteoporozy śródzapalnej. Powodują poprawę gęstości mineralnej kości. Nie znany jeszcze wpływ na pierwszorzędowe punkty końcowe (zmniejszenie ilości złamań). Rafał Zyśk

Rola RANK w przebiegu rzs HEC Monocytarne wczesne prekursory osteoklastów posiadają receptor dla M-CSF, cytokiny wydzielanej przez osteoblasty i inne rodzaje komórek. Natomiast późne prekursory osteoklastów posiadają receptor RANK, który przyłącza swój ligand (RANKL), obecny na powierzchni komórek zrębu szpiku kostnego. Przyłączenie ligandu jest niezbędnym warunkiem osteoklastogenezy. Osteoklasty są hamowane wskutek interakcji osteoprotegeryny (OPG) z RANKL. W rezultacie RANKL zwiększa pulę aktywnych osteoklastów, pobudzając resorpcję kości, podczas gdy OPG ma działanie przeciwne. Źródło: Polski Merkuriusz Lekarski 2007 – Z.Kmieć, I.Sokołowska - Rola cytokin z rodziny czynnika martwicy nowotworu w przebiegu rzs.

Mechanizm blokowania TNF przez leki stosowane w rzs HEC Białka receptorowe (np. etanercept, lenercept) i przeciwciała monoklonalne (np. infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab) hamują zarówno tzw. rozpuszczalny solTNF (soluble) i śródbłonowy tmTNF (transmembrane). Mała molekuła inhibitorów TNF przekazuje sygnał, który powoduje obniżenie syntezy TNF. Źródło: Journal of Neuroinflammation 2008 5:45

Terapie anty –TNF i wpływ na przekaz sygnału TNF Etanercept, infliximab i adalimumab wiążą TNF i uniemożliwiają cząsteczce interakcje z jego dwoma receptorami (TNFRI and TNFRII). Duże molekuły inhibitorów TNF blokują interakcje z receptorem zarówno sTNF jak i proTNF. Inhibitory TACE blokują przekaz sygnału rozpuszczalnych (ale nie błonowych) form TNF. TACE przetwarza proTNF z błony komórkowej powodując powstanie sTNF.

Rola inhibitorówTACE (interakcja z TNFRI i TNFRII) Enzym TACE może oddziaływać na TNFRI and TNFRII generując rozpuszczalne receptory sTNFRI i sTNFRII, które pomagają zneutralizować efekty działania TNF. Enzym TACE wydaje się być główna konwertazą dla prekursorów TNF. Kiedy dochodzi do blokowania TACE, błonowe formy TNF, TNFRI i TNFRII mogą potencjalnie wbudować się na powierzchni komórki prowadząc do uwrażliwienia komórek na prekursory TNF i potencjalną toksyczność dla wątroby. Profil bezpieczeństwa inhibitorów TACE jest aktualnie przedmiotem wczesnych testów klinicznych. Źródło: Moss ML et al. (2008) Drug Insight: TNF-converting enzyme as a pharmaceutical target for rheumatoid arthritis Nat Clin Pract Rheumatol doi:10.1038/ncprheum0797 ADAM - a disintegrin and metalloproteinase; proTNF - precursor TNF; sTNFRI – rozpuszczalny TNF receptor I; sTNFRII – rozpuszczalny TNF receptor II; TACE - TNF-converting enzyme;

Najważniejsze molekuły inhibitorów TACE objęte badaniami przedklinicznymi i klinicznymi Źródło: Moss ML et al. (2008) Drug Insight: tumor necrosis factor-converting enzyme as a pharmaceutical target for rheumatoid arthritis Nat Clin Pract Rheumatol doi:10.1038/ncprheum0797

HEC Rynek rzs (2008) Aktualny światowy rynek leków na rzs jest zdominowany przez NLPZ i GKS i biologiczne leki DMARDs. Udział w rynku tradycyjnych DMARDs wynosi około ~2%. Sprzedaż biologicznych DMARDs wzrosła z poziomu poniżej 50% wartości rynku rzs w 2004 do ponad 75% w 2008. Jednak tempo wzrostu sprzedaży DMARDs z roku na rok obniża się. USA pochłonęło około 56% światowej sprzedaży leków na rzs w 2008. Pięć głównych rynków w UE (Germany, France, United Kingdom, Spain and Italy) pochłonęło 22% światowej sprzedaży i reszta świata pozostałe 22%. Źródło: Rheumatoid arhritis market - Nature Drug Discovery 2009 (september).

HEC

TOP 15 pharmaceutical concerns (2008) HEC TOP 15 pharmaceutical concerns (2008) Źródło: www.pharmaexec.com

TOP 10 world blockbusters (2008) HEC TOP 10 world blockbusters (2008) Źródło: www.pharmaexec.com

HEC Dziękuję za uwagę r.zysk@lazarski.edu.pl