Leczenie chirurgiczne przerzutów nowotworowych do kości Maciej Walczak

Szkielet kostny to trzecia po płucach i wątrobie najczęstsza lokalizacja przerzutów nowotworowych.

Strategia leczenia przerzutów do kości – postulaty Wykrycie izolowanych przerzutów do kości nie przesądza o długości czasu przeżycia. Czas interwencji może decydować o skuteczności leczenia. Pierwszą i najważniejszą decyzję odnośnie strategii leczenia podejmuje chirurg.

Strategia leczenia przerzutów do kości – postulaty Kolejną podstawową metodą jest radioterapia. Bifosfoniany mają często udowodniony wpływ na wyniki leczenia i także powinny być rozważone. Chemioterapia i hormonoterapia mają podstawowe znaczenie w leczeniu miejscowym i systemowym wybranych nowotworów.

Strategia leczenia przerzutów do kości – postulaty Każdy chory powinien zostać poddany rehabilitacji, zwłaszcza szybkiej pionizacji (bez względu na wiek i oczekiwany czas przeżycia). Zmniejszenie bólu i niedopuszczenie do unieruchomienia pacjenta są głównymi celami leczenia po zabiegu.

Leczenie chirurgiczne pierwsza opcja postępowania w leczeniu pacjentów z przerzutami do kości długich i kręgosłupa; największa szansa radykalnego usunięcia zmiany; stabilzacja złamań patologiczych i zapobieganie nowym złamaniom;

Leczenie chirurgiczne mniej skuteczne w przypadku przerzutów do kości płaskich i miednicy. wysokie ryzyko powikłań; konieczność hospitalizacji, wysokie koszty zabiegu i rehabilitacji;

Koszty Pacjent samodzielny: Pacjent leżący: Polska: Polska: ok. 80 – 100 zł/dziennie USA: ok. 1100 – 1800 $/dziennie Pacjent leżący: Polska: ok. 800 zł/dziennie USA: ok. 8000 $/dziennie

Kwalifikacja do leczenia chirurgicznego Postęp procesu neo w kościach może być bezpośrednia lub pośrednią przyczyną zgonu; Dokonane lub zagrażające złamanie patologiczne; Niestabilność kręgosłupa, ucisk na rdzeń kręgowy lub nerwy; Deformacja i obniżenie o 50% wysokości trzonu, obejmujące nie więcej niż 2 kręgi;

Radioterapia Napromienianie poprzedzające leczenie chirurgiczne jest często niekorzystne, ponieważ upośledza warunki gojenia rany i zwiększa ryzyko infekcji. Natomiast radioterapia pooperacyjna zmniejsza ryzyko dalszej destrukcji kości.

Ocena możliwości leczenia operacyjnego Lokalizacja anatomiczna i rozległość przerzutów; Rozpoznanie histologiczne i charakter radiologiczny przerzutów; Obecność powikłań; Unaczynienie zmiany, rozległość naciekania; Stan ogólny chorego, przewidywany czas przeżycia;

Zakres uszkodzeń warstwy korowej Tab. 1a. System oceny punktowej zagrażającego złamania patologicznego kości długich wg Mirelsa. Wartość punktowa 1 2 3 Lokalizacja Kończyna górna Kończyna dolna Okołokrętarzowa Ból Łagodny Umiarkowany Ostry (funkcjonalny) Typ radiologiczny Osteoblastyczny Mieszany Osteolityczny Zakres uszkodzeń warstwy korowej <1/3 1/3 - 2/3 >2/3

Wartość ≤7 – nie wymaga stabilizacji wewnętrznej; Tab. 1b. Ryzyko złamań wg systemu oceny Mirelsa. (Mirels H.: Metastatic disease in long bones: A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures. Clin. Orthop. 249, 256-264, 1989.) Wartość ≤7 – nie wymaga stabilizacji wewnętrznej; Wartość 8 – celowe jest wykonanie TK, należy rozważyć rodzaj stabilizacji wewnętrznej; Wartość ≥9 - wymaga stabilizacji wewnętrznej lub endoprotezoplastyki; Wartość punktowa Złamania (%) ≤6 7 4 8 15 9 33 10 72 11 96 12 100

RADYKALIZACJA ! Obecnie preferowane są zabiegi radykalnie usuwające zmianę. Dotyczy to także chorych z umiarkowanym rokowaniem. Zabieg chirurgiczny jest tu wstępem do dalszego interdyscyplinarnego leczenia, co zapewnia najdłuższy możliwy okres samodzielnego poruszania się.

Taktyka zabiegu Dojście najbliższą drogą anatomiczną do guza; Radykalne usunięcie mas nowotworowych; Rekonstrukcja lub uzupełnienie cementem; Wewnętrzna stablizacja odłamów;

Okolica stawu biodrowego Postępowaniem z wyboru jest całkowita alloplastyka stawu biodrowego; Standardowe protezy używane w leczeniu zmian zwyrodnieniowych; Przy rozległej resekcji rekonstrukcja przy pomocy gwoździ Steinmana i cementu, endoprotezy siodełkowej lub indywidualnie dobranego implantu metalowego;

Krwawienie Zmiany przerzutowe, zwłaszcza do miednicy (szczególnie jeśli jest to szpiczak, rak nerki lub jelita grubego) są często bardzo dobrze ukrwione; Pomocne są zdjęcia RTG; Krwawienie może być bardzo obfite i nie do opanowania; Należy rozważyć embolizację;

Zmiana zlokalizowana tylko w szyjce kości udowej Można rozważyć hemialloplastykę: Mniejsza rozległość zabiegu; Mniejsza skuteczność i trwałość;

Okolica krętarzowa k. udowej Najczęściej stosowane: gwoździe śródszpikowe, gwoździo-płytki kątowe, dynamiczne śruby biodrowe (DHS) mocowane cementem akrylowym; Przy rozleglejszych resekcjach: indywidualne protezy;

Trzon k. udowej Gwoździe śródszpikowe mocowane śrubami; „na zamknięto” – w nielicznych przypadkach; Duże ognisko – uzupełnienie jamy i zespolenie gwożdziami śródszpikowymi;

Staw kolanowy Gwoździo-płytki, płytki, śruby kompresyjne, gwoździe nadkłykciowo-śródszpikowe mocowane śrubami; Resekcja i usztywnienie; Endoproteza;

Kość ramienna Zmiany najczęściej zlokalizowane w trzonie; Blokowane gwoździe śródszpikowe lub płyty unieruchamiające; Pamiętać o nerwie promieniowym ! Odcinek bliższy – endoprotezy połowicze lub całkowite stawu barkowego; Odcinek dalszy – 2 pręty Rusha od kłykci do jamy szpikowej oraz uzupełnienie i umocowanie cementem

Klasyfikacja uszkodzenia kręgosłupa przez proces nowotworowy wg Harringtona Klasa I – brak istotnych zaburzeń neurologicznych; Klasa II – zmiany w obrębie kręgu bez obniżenia jego wysokości; Klasa III – zaburzenia neurologiczne przy braku uchwytnych zmian w zakresie kręgu; Klasa IV – obniżenie wysokości trzonu lub niestabilność bez uchwytnych zaburzeń neurologicznych; Klasa V – obniżenie wysokości kręgu z istotnymi zaburzeniami neurologicznymi;

Leczenie na podstawie skali Harringtona Chorzy w I i II klasie (bez zaburzeń neurologicznych i niestabilności) zakwalifikowani mogą być do chemioterapii lub miejscowej radioterapii; III klasa - zaburzenia neurologiczne przy braku uchwytnych zmian w zakresie kręgu – jest wskazaniem tylko do radioterapii; Klasa IV i V jest wskazaniem do zabiegu operacyjnego;

Kręgosłup - dostęp Od przodu - przy resekcji i endoprotezowaniu trzonów nie więcej jak 2 kręgów lub dekompresja elementów nerwowych; Od tyłu – stabilizacja więcej niż 2 kręgów; Sporadycznie 1- lub 2- etapowa totalna spondylektomia lub korporektomia (usunięcie kręgu) z dostępu z przodu i z tyłu;

Kręgosłup - rozwiązania Proste wypełnienie ubytku cementem; Ceramiczne endoprotezy trzonów; Tytanowy, ceramiczny lub stalowy perforowany wspornik trzonów; Pręty mocowane śrubami kostnymi i śrubami transpedikularnymi;

Cement kostny Dobra tolerancja biologiczna; Duża wytrzymałość; Możliwość zdeponowania chemioterapeutyku (metylmetakrylat);

Powikłania Błędy techniczne – niewłaściwe dojście, nieradykalna resekcja, krwotoki, powikłania neurologiczne, niewydolne zespolenie; Powikłania zatorowo-zakrzepowe; Powikłania septyczne; Poluzowanie lub uszkodzenie zespoleń – efekt postępu procesu chorobowego lub zmęczenie materiału;

Rehabilitacja Stanowi element uzupełniający leczenie operacyjne; Rehabilitacja psychofizyczna obniża sumaryczne koszty leczenia; Głównie kinezyterapia oraz nauka chodzenia przy pomocy kul lub balkonika; Powinna być obowiązkowa !

Tab. 2. Przeżycie chorych z przerzutami do kości. Nieleczeni 3,7 – 8,6 miesięcy Leczeni Rak sutka Rak prostaty Chłoniaki Inne < 1 roku 40 72 61 18 <3 lat 28 20 10 <5 lat 12 <10 <3

Średni czas przeżycia Zróżnicowany rak tarczycy i rak gruczołu krokowego – do 5 lat; Szpiczak – do 3 lat; Rak piersi i rak nerki – do 2 lat; Najkrótsze przeżycie - rak płuca i rak jelita grubego; Średni czas przeżycia po leczeniu chirurgicznym złamania patologicznego wynosi 2 lata.

Tab. 3. Przyczyny zgonów chorych z przerzutami do kości (wg Heinza, COOK). Nowotwór pierwotny (rozsiew, kacheksja) 24% Zakażenie (zap. płuc, odleżyny, inne) 42% Mocznica, niewydolność wątroby 18% Inne (m.in. hiperkalcemia) 5%

Podsumowanie Wczesne wykrycie; Konsultacja zespołu terapeutycznego; Szybkie, radykalne i kompleksowe leczenie – operacja, radio-, chemio- i hormonoterapia; Terapia bólu; Rehabilitacja;