Agnieszka Jagodzińska Studenckie Koło Naukowe Pielęgniarstwa Internistycznego Profilaktyka, przewidywanie i zapobieganie odleżynom Opiekunowie: dr n. med. I.Uchmanowicz mgr B. Jankowska Przygotowały: Marta Kosmala Agnieszka Jagodzińska

Profilaktyka odleżyn Najskuteczniejszą metodą walki z odleżynami jest prewencja; W przypadku ryzyka wystąpienia odleżyn, by im zapobiec bądź je wcześniej wykryć należy: Określić czynniki przyczynowe! Wyróżnić pacjentów ze zwiększonym ryzykiem! Stworzyć plan postępowania (pielęgnacji w ramach działań profilaktycznych)!

Profilaktyka c.d. Należy rozpoznać pacjentów obarczonych ryzykiem i jak najszybciej wdrożyć postępowanie zapobiegawcze według ustalonego planu; Powstały punktowe skale ryzyka (określające czynniki, które charakteryzują pacjentów podatnych na rozwój odleżyn); Punktowe skale ryzyka stosuje się, by: Zminimalizować ryzyko powstawania odleżyn; Ułatwić efektywne przydzielenie oraz wykorzystanie materaców przeciwdleżynowych; Podjąć działania profilaktyczne dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta; Zredukować czas hospitalizacji; Zminimalizować koszty leczenia;

Profilaktyka c.d. Skale oparte są na wskaźnikach liczbowych, charakteryzujących pacjenta podatnego na rozwój odleżyny; Idealna skala powinna charakteryzować się: wysoką przewidywalnością, wysoką czułością (100%) i precyzją (100%) i być prosta w zastosowaniu; W rzeczywistości jest to niemożliwe, ponieważ precyzja (procent pacjentów, u których nie doszło do powstania odleżyn i w przypadku których przewidywano, że nie dojdzie do ich powstania) i czułość (procent pacjentów, u których nastąpił rozwój odleżyn i w przypadku których przewidywano, że dojdzie do ich rozwoju) są odwrotnie proporcjonalne! Stosowanie skal oceny ryzyka ułatwia jednak podejmowanie decyzji klinicznych i wybór sposobu leczenia. Pozwalają one systematycznie oceniać czynniki ryzyka! Z racji na brak statyczności w ogólnej kondycji pacjenta, ponowna ocena jest konieczna za każdym razem, gdy nastąpi zmiana kondycji pacjenta!!!

Przykładowa skala punktowa oceny ryzyka wystąpienia odleżyn- Skala Nortona Ryzyko wystąpienia odleżyn stwierdza się u pacjentów z wynikiem niższym lub równym 14 punktów

The Norton Scale

stopnie rozwoju odleżyn odleżyna

Przewidywanie i zapobieganie odleżynom Główne cele profilaktyki przeciwodleżynowej: 1) Zidentyfikowanie osoby zagrożonej potrzebującej zabiegów prewencyjnych oraz dostrzeżenie specyficznych czynników, które to zagrożenie powodują:

Za pomocą określonej skali (np Za pomocą określonej skali (np. Skala Norton, Braden, Waterlow) identyfikacja pacjentów zagrożonych i określenie specyficznych czynników ryzyka); Szczególnej ocenie powinni podlegać pacjenci unieruchomieni oraz o ograniczonym stopniu poruszania się (są to pierwotne czynniki ryzyka wystąpienia odleżyn); Ocena przy przyjęciu pacjenta do placówki zdrowotnej; Innymi czynnikami ryzyka wystąpienia odleżyn są przykładowo: zaburzenia funkcji zwieraczy, zły stan odżywiania, zmiany w stanie przytomności, wiek, stosowane leki, stopień odwodnienia, rodzaj schorzeń (np. cukrzyca), gorączka, niskie ciśnienie rozkurczowe, wilgotność skóry;

ryzyko wystąpienia odleżyn należy ustalić u: nowo przyjętych pacjentów; pacjentów narażonych z powodu szczególnego leczenia (np. zabieg operacyjny); pacjentów o pogarszającym się stanie zdrowia; Należy pamiętać o: ->postępowaniu profilaktycznym (zwłaszcza u pacjentów należących do grupy zwiększonego ryzyka); ->prewencji wtórnej (w przyp. zmian odleżynowych);

Każdego pacjenta ocenia się wg wszystkich punktów Nawet pomimo uzyskania dobrego wyniku punktowego należy nadal zwracać uwagę na zapobieganie odleżynom! odleżyna

systematycznie oglądana przynajmniej raz dziennie 2) Zachowanie i poprawa tolerancji tkanek skóry na ucisk w celu zapobieżenia uszkodzeniu; Obserwacja skóry pacjenta w celu wczesnego wykrycia zmian chorobowych w obrębie skóry i narządów wewnętrznych (w czasie wykonywania zabiegów higienicznych oraz przy zmianie ułożenia chorego); BADANIE SKÓRY: skóra powinna być systematycznie oglądana przynajmniej raz dziennie ze szczególnym zwróceniem uwagi na uwypuklenia kostne; Stwierdzone zmiany należy udokumentować; Odleżyny okolicy guzów kulszowych

Pielęgniarka ogląda całą skórę i zwraca uwagę na: zabarwienie, grubość, temperaturę, wilgotność, napięcie i obrzęki, zawartość podściółki tłuszczowej, blizny, zranienia, zadrapania, otarcia, ślady po iniekcjach, przebarwienia, zaczerwienienia, wykwity, rodzaj i stan owłosienia, paznokcie; Tak np. kolor skóry blady świadczy o dużej niedokrwistości; Obrzęki - o przewodnieniu organizmu lub niewydolności krążenia

OCZYSZCZANIE; Skóra musi być oczyszczona; Częstość oczyszczania zależy od indywidualnych potrzeb; Jeśli nietrzymanie moczu i stolca powoduje dodatkowe zanieczyszczenie, skóra powinna być oczyszczona możliwie najszybciej, by nie dopuścić do podrażnienia chemicznego; Istotna zmiana zabrudzonej bielizny i pościeli chorego; Używanie bawełnianej bielizny i pościeli, celem zmniejszenia pocenia się pacjenta; Podczas oczyszczania minimalizacja siły i tarcia, którym poddawana jest skóra;

-dokładne osuszenie skóry (okolice fałdów!); -kąpiel całego ciała (za pomocą wanny lub wózka przystosowanego do mycia w pozycji siedzącej); Temp. wody od 37 do 40 st. U pacjentów z uszkodzonym rdzeniem kręgowym mogą wystąpić zmiany naskórka w strefie porażonej po wykonaniu kąpieli w 30 st.! -mycie mydłem o pH 5,5; -dokładne osuszenie skóry (okolice fałdów!); -oklepywanie uwypukloną dłonią o złączonych palcach oraz delikatny masaż narażonych miejsc; -unikać masowania wyniosłości kostnych; -w czasie przesuwania dłoni od nasady kręgosłupa w górę , w kierunku barków ucisk powinien być większy niż przy odwrotnym ruchu rąk; -przy ruchu okrężnym większy ucisk wywierany jest, gdy dłonie znajdują się w okolicy przykręgosłupowej, a mniejszy gdy są oddalone od kręgosłupa; ZBYT MAŁY UCISK nie wywoła zwiotczenia mięśni i nie poprawi przepływu krwi przez naczynia żylne!!! Po umyciu należy nabalsamować ciało; Nie wolno zbyt silnie trzeć skóry, by jej nie uszkodzić; NIE stosować razem środków natłuszczających i pudrów, gdyż tworzy się „skorupa” (sprzyjająca rozwojowi odleżyn); Hydromasaż podwodny;

CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE; -Niska wilgotność (poniżej 40%) i zimno mogą prowadzić do wysuszenia skóry; -Należy używać środków nawilżających do pielęgnacji suchej skóry; Właściwa wilgotność warstwy rogowej naskórka prawdopodobnie pomaga w zapobieganiu urazom mechanicznym; -Narażenie skóry na uszkadzające działanie wilgoci w związku z nietrzymaniem moczu i stolca, poceniem się lub sączkowaniem rany można zmniejszyć, stosując produkty specjalne zaprojektowane do absorbowania wilgoci;

założony opatrunek maści na odleżyny krem antyseptyczny

TARCIE I NACIĄGANIE Naciąganie -gdy skóra pozostaje nieruchoma, a przemieszczają się tkanki pod nią, dochodzi do zmniejszenia zaopatrzenia w krew -profilaktyka- właściwa technika zmiany pozycji Tarcie -skutek poruszania się skóry po szorstkiej powierzchni przy nieprawidłowej technice przesuwania pacjenta i podczas jego ruchów dowolnych, mimowolnych -profilaktyka- stosowanie lubrykantów, ochronnych błon, opatrunków i poduszek

ODŻYWIANIE -u chorych z odleżynami stwierdza się obniżenie stężenia białek osocza, niskie stężenie cholesterolu, albumin i cynku we krwi; często niedokrwistość -chorym należy podawać wszystkie witaminy i pierwiastki śladowe w ilościach podstawowych, a w razie niedokrwistości należy zastosować odpow. leczenie

W żywieniu stosuje się: -gotowane produkty, kompletne pod względem odżywczym -do leczenia żywieniowego drogą przewodu pok. np. Nutrison Standard, Nutrison Energy Plus, Nutrison Multi Fibre, Peptison, -odżywki przemysłowe doustne: Nutridrinki. -inne rodzaje odżywek w proszku: Nutrison w proszku, Pepti-2000, Fantomalt, Protifar - można nimi wzbogacić dietę szpitalną

Gdy u pacjenta dochodzi do niedostatecznego spożycia protein i kalorii, opiekunowie powinni: ustalić czynniki ograniczające przyjmowanie pokarmów i zaoferować pomoc przy jedzeniu Jeśli przyjmowanie jest nadal niedostateczne trzeba wziąć pod uwagę- karmienie przez sondę lub karmienie pozajelitowe, jeśli jest to spójne z celami leczenia

REHABILITACJA -wysoce narażeni są pacjenci stale przebywający w łóżku lub na wózku inwalidzkim -stosuje się ćwiczenia aktywne i bierne, uruchamianie, fizykoterapię, trening fizyczny, ćwiczenia z obciążeniem – o charakterze zindywidualizowanym -u większości osób ma ona na celu utrzymanie aktualnego poziomu sprawności i zakresu ruchów

DOKUMENTACJA -zawiera: Inf. kto sprawuje opiekę, jak często, przy użyciu jakich środków, jakie są efekty opieki, informację o poprawkach w sprawowanej opiece, -jest przejrzysta, spójna i dostępna dla wszystkich współpracujących w sprawowaniu opieki (lekarzy, pielęgniarki, fizykoterapeutów, terapeutów zajęciowych, dietetyków)

ROZPOZNANIE I UNIKANIE ISTNIEJĄCYCH CZYNNIKÓW RYZYKA Ocena na podst. skali punktowej i postępowanie wg ustalonego planu

Ochranianie przed niepożądanymi skutkami zewnętrznych sił mechanicznych: uciskiem, tarciem i zginaniem ZMIANA POZYCJI Zmiana pozycji przynajmniej co 2 godziny niweluje ucisk i zapobiega powstawaniu odleżyn Chory ze zmianami odleżynowymi nie powinien siedzieć, leżeć na odleżynie Siły działające na ciało podczas zmian pozycji: ciśnienie wywierane na tkanki miękkie przez wypukłości kostne i przez podłoże, tarcie ciała o bieliznę pościelową lub osobistą, boczne siły rozciągające, ucisk bezpośredni (unikanie ucisku na małe powierzchnie) Stosowanie pisemnego systematycznego schematu zmian pozycji ciała danej osoby

Ułożenie Najbardziej niebezpieczne dla chorego jest ułożenie w pozycji półleżącej lub półsiedzącej (odleżyny na piętach i w okolicy krzyżowej, ogonowej i kości kulszowej) Stosuje się podkładki z runa owczego (zmniejszenie tarcia), poduszeczki lniane wypełnione siemieniem lnianym pod pośladki Ułożenie na brzuchu zalecane u pacjentów wydolnych oddechowo

ryzyko dla krętarza (pacjenci nie powinni bezpośrednio leżeć na krętarzu kości udowej); unoszenie łóżka (raczej wezgłowie na najniższym - jeśli to możliwe- poziomie) podczas przenoszenia pacjentów (unikać tarcia, używać łatwoślizgów i podkładek odciążających, by zmniejszyć ucisk na poszczególne punkty ciała)

Przygotowanie łóżka Wygodny dostęp z każdej strony Unikanie pofałdowań prześcieradła Nie krochmalenie pościeli Nie kładzenie pacjenta na guzikach, szwach Nie stosowanie gumowych podkładów

Urządzenia redukujące nacisk w łóżku Pianki, żele, woda, materace pneumatyczne statyczne lub naprzemienne

Urządzenia redukujące nacisk używane w fotelu Zmiana pozycji podczas siedzenia Zmiana punktów obciążenia min. co godzinę lub zastąpienie pozycji siedzącej- leżącą Urządzenia redukujące nacisk używane w fotelu Indywidualny dobór urządzeń (wykonane z pianki, żelu, powietrza) Nie stosowanie poduszek zawierających kulki styropianu i gumowe kółka

Ułożenie pacjenta na wózku Wyprostowanie postawy- obniża ryzyko wystąpienia deformacji utrudniających czynności oddechowe Rozłożenie wagi pacjenta na siedzeniu- określa stopień i miejsce maksymalnego ucisku Równowaga i stabilność wpływają bezpośrednio na sprawność, zużycie energii i czynności http://www.mobilex.pl/grafika/classic.jpg

Pisemny plan opieki Dobra dokumentacja pielęgniarska oznacza, że można prowadzić skuteczny monitoring pracy pielęgniarki (ocenić działania, modyfikować je w zależności od stanu pacjenta), a także wcześnie wykryć powstające zmiany odleżynowe; Dokumentacja pozwala ocenić zastosowane metody i środki oraz sprzęt stosowany w profilaktyce i leczeniu odleżyn;

Programy edukacyjne Skierowane do wszystkich osób biorących udział w opiece Tematy: monitorowanie skóry, czynniki ryzyka, zapobieganie, umiejętne korzystanie ze sprzętu ułatwiającego pielęgnację Regularne uaktualnianie programu

Przykładowe zalecenia dla osób zagrożonych wystąpieniem odleżyn Zwróć uwagę na dietę uwzględniającą dużą zawartość białka, witamin i minerałów, nie przejadaj się słodyczami Codziennie myj ciało, miejsca narażone dobrze osuszaj Kontroluj skórę za pomocą lusterka lub drugiej osoby Ważna jest dbałość o czystość bielizny osobistej i pościelowej Unikaj wilgotnej i mokrej pościeli Unikaj skaleczeń, uderzeń

Ubranie i obuwie powinno być miękkie Łóżko powinno być codziennie prześcielane, a prześcieradło dobrze naciągnięte Unikaj kółek pod łokcie i pięty Unikaj nadmiaru talku, pudru, zasypek, które mogą grudkować Unikaj jednoczesnego stosowania pudru i oliwki

Możesz zastosować materac przeciwodleżynowy Musisz regularnie przestrzegać zmiany pozycji ciała, uwzględniając ułożenie na obu bokach, plecach, brzuchu Materac przeciwodleżynowy, pneumatyczny, zmiennociśnieniowy, rurowy, +pompa z regulacją ciśnienia

Gdy nastąpi zaczerwienienie, które nie znika przy ucisku palcem, swędzenie, to: Odciążaj miejsce zmienione Stosuj masaż wodą z mydłem Oklepuj i wklepuj krem propolisowy, krem z nagietka, płyn PC 30V Dbaj o dostęp powietrza Stosuj zabiegi poprawiające ukrwienie skóry: masaż i oklepywanie, wcieranie PC-30V Materac możesz pokryć runem owczym Sedesy łazienkowe muszą być wyposażone w wykładzinę z pianki

Bibliografia Rosińczuk-Tonderys J., Uchmanowicz I., Arendarczyk M.-„Profilaktyka i leczenie odleżyn”, 2005; http://www.czytelniamedyczna.pl/nm_de21.php http://pl.wikipedia.org/wiki/Odle%C5%BCyna http://www.google.pl/search?hl=pl&client=firefox-a&channel=s&rls=org.mozilla%3Apl%3Aofficial&hs=LaV&q=decubitis+photo&btnG=Szukaj&lr= http://images.google.pl/images?hl=pl&client=firefox-a&channel=s&rls=org.mozilla:pl:official&q=odle%C5%BCyny&lr=&um=1&ie=UTF-8&ei=FXG5SYeYIo-N_gbMt4CZBg&sa=X&oi=image_result_group&resnum=4&ct=title http://coa.kumc.edu/GEC/modules/norton_scale-printing.htm http://vitamarket.pl/sklep/p1043-DN-500-Materac-rurowy.html