Otyłość jako narastający problem położniczy Ewa Wender-Ożegowska Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

CGN Mascie-Taylor et al. J Physiol Anthropol 2007

Odsetek kobiet z BMI >30 kg/m2 Berghoefer et al. BMC Public Health, 2008

OTYŁOŚĆ CIĄŻA- GDM ZABURZENIA ZABURZENIA ENDOKRYNOLOGICZNE METABOLICZNE IGT HIPERINSULINEMIA CUKRZYCA TYPU 2 WĄTROBA JAJNIK DYSLIPIDEMIA SHBG IGFBP ANDROGENY ZESPÓŁ METABOLICZNY NADCIŚNIENIE CIĄŻA- GDM

OTYŁOŚĆ w Polsce częstość występowania otyłości w populacji ciężarnych szacuje się na 10-27% rozpoznawanie otyłości u kobiety ciężarnej: masa ciała przed zajściem w ciążę >90 kg masa ciała podczas pierwszej wizyty >110-120% należnej masy ciała BMI w czasie ciąży >30 kg/m2 BMI u ciężarnych – czynnik predykcyjny zachorowania na cukrzycę ciążową (u kobiet nieciężarnych BMI ma wartość predykcyjną w przewidywaniu chorobowości i umieralności)

zaburzenia metaboliczne u otyłej ciężarnej: OTYŁOŚĆ zaburzenia metaboliczne u otyłej ciężarnej: dyslipidemia: TG HDL odległe powikłania: cukrzyca typu 2 hiperinsulinemia OTYŁA CIĘŻARNA podwyższone stężenie leptyny odległe powikłania u potomstwa jako skutek ekspozycji in utero (DM typ 2) przewlekły stan zapalny: IL-6 CRP dysfunkcja śródbłonka odległe powikłania: choroby układu sercowo-naczyniowego nadciśnienie w ciąży

powikłania ciąży u kobiety otyłej: OTYŁOŚĆ powikłania ciąży u kobiety otyłej: przewlekłe nadciśnienie tętnicze występuje u 27-35% ciężarnych z nadmierną masą ciała, nadciśnienie indukowane ciążą rozpoznawane jest u 27-38% otyłych ciężarnych, podczas gdy w grupie ciężarnych o prawidłowej masie ciała stwierdza się je w 3-19% cukrzyca przedciążowa rozpoznawana u 19% pacjentek z otyłością znacznego stopnia cukrzyca ciążowa rozpozna wana u 8% otyłych ciężarnych zwiększone ryzyko zakażeń układu moczowego, częstsze występowanie powikłań w postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu bezdechów sennych zwiększona częstość zgonów wewnątrzmacicznych płodów zwiększona częstość wad cewy nerwowej u płodów (skutek matczynej hiperinsulinemii towarzyszącej otyłości)

powikłania ciąży u kobiety otyłej: OTYŁOŚĆ powikłania ciąży u kobiety otyłej: przewlekłe nadciśnienie tętnicze występuje u 27-35% ciężarnych z nadmierną masą ciała, nadciśnienie indukowane ciążą rozpoznawane jest u 27-38% otyłych ciężarnych, podczas gdy w grupie ciężarnych o prawidłowej masie ciała stwierdza się je w 3-19% cukrzyca przedciążowa rozpoznawana u 19% pacjentek z otyłością znacznego stopnia cukrzyca ciążowa rozpozna wana u 8% otyłych ciężarnych zwiększone ryzyko zakażeń układu moczowego, częstsze występowanie powikłań w postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu bezdechów sennych zwiększona częstość zgonów wewnątrzmacicznych płodów zwiększona częstość wad cewy nerwowej u płodów (skutek matczynej hiperinsulinemii towarzyszącej otyłości)

[%] Bhattacharya et al. BMC Public Health, 2007

OR względem grupy ciężarnych o prawidłowym BMI Stan przedrzucawkowy nadciśnienie ciążowe indukcja porodu pilne cięcie cesarskie krwotok poporodowy martwe urodzenie Bhattacharya et al. BMC Public Health, 2007

[%] Powikłania położnicze w grupie ciężarnych z cukrzycą, w zależności od BMI – dane własne

powikłania okołoporodowe u kobiety otyłej: OTYŁOŚĆ częstość powikłań okołoporodowych wzrasta o 55% w porównaniu z populacją rodzących o prawidłowej masie ciała częstość cięć cesarskich u pierworódek o nadmiernej masie ciała wynosi 32%, ponadto znacząco wzrasta odsetek operacji powikłanych nadmierną utratą krwi (38% otyłych pacjentek w porównaniu z 13% u pacjentek nie otyłych) dwukrotnie większa częstość występowania dystocji barkowej (1,8% w porównaniu z 0.8% w populacji rodzących o prawidłowej masie ciała) zwiększona częstość makrosomii (30% u kobiet ważących >135 kg) i noworodków o urodzeniowej masie ciała >90 percentyla (15% u kobiet ważących powyżej 90 kg, w porównaniu do 4% u pacjentek o prawidłowej masie ciała) trudniejsze znieczulenie częstsze występowanie okołoporodowej i poporodowej atonii macicy

powikłania okołoporodowe u matki noworodka z LGA OTYŁOŚĆ Niedowład macicy Krwotoki poporodowe Zwiększona częstość porodów operacyjnych Urazy krocza i odbytu Konieczność transfuzji krwi

prowadzenie ciąży u kobiety otyłej: OTYŁOŚĆ prowadzenie ciąży u kobiety otyłej: ze współistniejącymi innymi chorobami przewlekłymi (cukrzyca, nadciśnienie) otyła ciężarna bez dodatkowych schorzeń wywiad internistyczny i rodzinny ustalenie dokładnego wieku ciążowego (otyłe kobiety miesiączkują nieregularnie, cykle bezowulacyjne) edukacja w zakresie diety – zalecany przyrost masy ciała: 6,5-11 kg I trymestr korekta dotychczasowego leczenia badanie HbA1c, ścisła kontrola glikemii, EKG, DUB, klirens kreatyniny przy pierwszej wizycie test obciążenia glukozą regularne pomiary RR badanie USG, ocena anatomii płodu oznaczenie markerów wad wrodzonych w surowicy II trymestr intensywna kontrola glikemii i RR, leczenie ponowny OGTT (jeżeli pierwsze badanie prawidłowe) kontrola RR badanie USG, ocena rozwoju płodu i jego masy konsultacja anestezjologiczna III trymestr intensywna kontrola glikemii i RR, leczenie

Czynniki ryzyka otyłości Życie płodowe:  insuliny w płynie owodniowym niedożywienie matki we wczesnej ciąży cukrzyca ciążowa nadmierny przyrost masy ciała w ciąży otyłość u matki zaburzenia wzrastania płodu 4-krotnie wyższe ryzyko otyłości w wieku dorosłym Otyłość u jednego z rodziców 13-krotnie wyższe ryzyko otyłości w wieku dorosłym Otyłość u obojga rodziców Diabetes Spectrum 2005; 18:213

Patologia Łożysko Odżywianie kcal Środowisko Stan naczyń łożyska Leki Indeks glikemiczny Białko Fe i Ca Środowisko Temperatura Hipoksja Papierosy Stan naczyń łożyska Leki Narządy rozmiar i fenotyp Serce (kardiomiocyty, tętnice wieńcowe, mięśnie gładkie naczyń, śródbłonke) Mózg Wątroba Nadnercza Trzustka (wyspy i liczba kk B) Nerki Płuca Tłuszcz (liczba i rozmiar adipocytów) Mięśnie Kości Vaskulogeneza/ Angiogeneza Patologia CVD DM1, DM2, IFG, IGT, IR Dyslipidemia Otyłość Osteoporoza Hiperkortyzolizm GH/IGF Nowotwory Choroby układu oddechowego Choroby psychiczne Łożysko Physiol Rev 2005; 85: 571

Okres niemowlęcy: Okres dzieciństwa: przekarmianie karmienie mlekiem krowim nadmierny przybór masy ciała w pierwszych czterech miesiącach życia Okres dzieciństwa: Nadmierny przybór masy ciała między 4 a 7 rokiem życia Diabetes Spectrum 2005; 18:213

Otyłość a cukrzyca ciążowa Powikłania u dzieci matek z cukrzycą ciążową w okresie od 3-10 roku życia: 30% przejawia cechy otyłości (gr. kontrolna- 7% dzieci) ( K. Wróblewska- Seniuk, E. Wender-Ożegowska, 2006)

Występowanie zespołu metabolicznego w zależności od urodzeniowej masy ciała i matczynej cukrzycy ciążowej Boney, C. M. et al. Pediatrics 2005;115:e290-e296

Ryzyko rozwoju (HR) zespołu metabolicznego u dzieci urodzonych z LGA przez matki zdrowe i z GDM Boney, C. M. et al. Pediatrics 2005;115:e290-e296

Insulina IGF-1 Epigenom Czynniki genetyczne Czynniki środowiskowe Klasa I Klasa II „Zdrowy” styl życia Przekarmianie/mała aktywność fizyczna Wolna biologia starzenia się organizmu Spowolnienie programu „szybkiego” starzenia Niszczenie programu „wolnego” starzenia Akceleracja programu „szybkiego” starzenia

Śmiertelność a wskaźnik BMI Względne ryzyko Wiek 20-29 30-39 BMI (kg/m2)

Cukrzyca typu 2 – „szczyt góry lodowej” – wielu składników i faz nasilenia choroby Stadium III Cukrzyca Makroangiopatia Hiperglikemia Mikroangiopatia Stadium II Upośledzenie Tolerancji Glukozy Poposiłkowa hiperglikemia  Wątrobowa produkcja glukozy  Transport glukozy do komórki  Niedobór insuliny Stadium I Prawidłowa Tolerancja Glukozy Aterogeneza Hiperinsulinemia Insulinooporność TG HDL Nadciśnienie Lipogeneza  Otyłość Iloraz talia/biodro  geny cukrzycowe

metody pozwalające zmniejszyć otyłość Zmiana trybu życia Obniżenie masy ciała (zmniejszenie brzusznej tkanki tłuszczowej) Zmiana przyzwyczajeń dietetycznych Leki Edukacja pacjentek

[%] (Modifiable Risk Factors for Developing Diabetes Among Women With Previous Gestational Diabetes. Prev Chronic Dis. 2007 ; 4(1): A07. )

OR względem grupy kontrolnej (Modifiable Risk Factors for Developing Diabetes Among Women With Previous Gestational Diabetes. Prev Chronic Dis. 2007 ; 4(1): A07. )

Mała aktywność fizyczna, nadwaga i otyłość to najłatwiej poddające się zmianie czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Knowler WC. N Engl J Med. 2002;346(6):393–403 Modyfikacja stylu życia- 150 minut/tygodniowo umiarkowanej aktywności fizycznej, zdrowa dieta i spadek masy ciała o 5-10% ZNAMIENNIE WPŁYWAJĄ NA ZAPOBIEGANIE LUB OPÓŹNIENIE ROZWOJU DM 2. Dlatego kobiety po GDM powinny być informowane o istniejącym zagrożeniu i nakłaniane do zmiany trybu życia. (U.S. Department of Health and Human Services. The Surgeon General's call to action to prevent and decrease overweight and obesity. Rockville (MD): Public Health Service, Office of the Surgeon General; 2001.)

OTYŁOŚĆ związek między wystąpieniem GDM, przedciążowym BMI i aktywnością fizyczną

Dziękuję za uwagę FOT. HO REUTERS

Otyłość ciężarne vs. szczupłe 1.25–3.82 .006 2.19 LGA vs. AGA Występowanie zespołu metabolicznego w zależności od urodzeniowej masy ciała i matczynej cukrzycy ciążowej 0.88–2.61 .133 1.52 Noworodki męskie vs. żeńskie 0.83–2.50 .191 1.44 GDM vs. grupa kontrolna 1.03–3.19 .039 1.81 Otyłość ciężarne vs. szczupłe 1.25–3.82 .006 2.19 LGA vs. AGA 95% CI for Hazard Ratio p HR Badany parametr