Wstrząs

Wstrząs: Stan patologiczny, wiodący do niedostatecznej perfuzji tkanek i względnego niedoboru tlenu na poziomie komórkowym.

W patofizjologii wstrząsu wyróżnia się trzy mechanizmy przyczynowe: zmniejszenie objętości krwi krążącej, pogorszenie sprawności serca, niewydolność naczyń obwodowych.

Prowadzi to do: spadku pojemności wyrzutowej serca, spadku ciśnienia krwi, centralizacji przepływu krwi, hipoksji z kwasicą metaboliczną, rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego.

Podział wstrząsu w zależności od przyczyny: hipowolemiczny, kardiogenny, neuropochodny, septyczny.

Podział wstrząsu: wstrząs niskorzutowy - hipodynamiczny, wstrząs wysokorzutowy -hiperdynamiczny.

Najczęstsze przyczyny wstrząsu hipodynamicznego: krwotok - masywna utrata krwi, oparzenie - utrata osocza niedrożność, przetoki - utrata płynów elektrolitowych, zapalenie otrzewnej - przesunięcie płynów do przestrzeni trzeciej.

Objętość krwi krążącej wynosi 8% masy ciała (5-6 l). tętnice: 10%, naczynia włosowate: 20%, serce i naczynia żylne: 70%, objętość wyrzutowa serca: 70-90 ml

Średnie ciśnienie tętnicze MAP = (SBP + 2 x DBP) / 3 MAP w dużych tętnicach wynosi 55 mmHg, MAP w tętniczkach wynosi 33 mmHg, MAP w naczyniach włosowatych wynosi 25 mmHg.

Reakcja obronna organizmu centralizacja krążenia, przywrócenie objętości środowiska wodnego (pozakomórkowego), uruchomienie mechanizmów chroniących przed dalszą utratą krwi,

Reakcja obronna organizmu c.d. uruchomienie obrony przed zakażeniem, uruchomienie rezerw energetycznych w komórce

Do oceny głębokości wstrząsu wykorzystuje się: DO2 - dostarczanie tlenu do tkanek, pozwala na ocenę funkcji płuc i układu krążenia, VO2 - zużycie tlenu przez tkanki, pozwala na ocenę wielkości metabolizmu. VO2 / DO2 = 0,25

Pomocne wzory dostarczanie tlenu DO2 = CO x CaO2 strumień tlenu CaO2 =(Hb x 1,39 x SaO2) + (PaO2 x 0,0031) współczynnik ekstrakcji VO2 / DO2 = CO x (CaO2 - CvO2) tętniczo-żylna różnica zawartości tlenu (a-v) O2 = 4 - 6 ml / 100 ml

Wstrząs septyczny faza hiperdynamiczna: niski opór obwodowy, wysoki rzut serca. faza hipodynamiczna: wzrost oporu obwodowego, spadek powrotu żylnego, spadek rzutu serca.

Odpowiedź układu immunologicznego na zakażenie leukocyty - rozpoznanie bakterii, układ dopełniacza - niszczenie bakterii.

Układ odpornościowy Limfocyty B syntetyzują: Ig M., Ig G, Ig A. Szpik Makrofagi Monocyty Limfocyty B syntetyzują: Ig M., Ig G, Ig A.

Kryteria wstrząsu septycznego: Skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 90 mmHg, Rozkurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 70 mmHg przez co najmniej 30 min. U chorych z nadciśnieniem: spadek o 50 lub więcej mmHg w okresie ostatnich 24h. We wczesnym, hiperdynamicznym okresie wstrząsu można obserwować TYLKO! spadek ciśnienia rozkurczowego.

Kryteria wstrząsu septycznego - objawy kliniczne.: (co najmniej trzy z wymienionych): diureza godzinowa <50 ml, zaburzenia świadomości: chory nieprzytomny, niespokojny, splątany ( w skali Glasgow <8p.), kwasica metaboliczna: pH < 7.3, BE < (-8 mmol/l),

Kryteria wstrząsu septycznego - objawy kliniczne.: częstość oddechów > 25/min, tętno > 120/min, objawy niedrożności, nawet u chorych z pozabrzuszną przyczyną posocznicy.

Kryteria wstrząsu septycznego -stwierdzenie objawów zakażenia: obecność ogniska zakażenia: (zapalenie otrzewnej, ropnie, zapalenie płuc) obecność drobnoustrojów we krwi, moczu, płucach, otrzewnej, płynie mózgowo - rdzeniowym, temperatura ciała > 38.5C, leukocytoza: >12tys/mm3 lub < 3000/mm3 dreszcze.

Objawy kliniczne - monitorowanie Wygląd i zachowanie chorego Wzrost różnicy temperatur temperatura ośrodkowa - obwodowa >10-15 C norma - 5C Tętno

Objawy kliniczne - monitorowanie c.d Ciśnienie krwi - amplituda między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym EKG Diureza godzinowa

Objawy kliniczne - monitorowanie c.d. OCŻ: prawo 2-5 < 8 cm H2O  200 ml/10’ po 5’pomiar 8 -14 100 ml/10’ po 5’ pomiar >14  50 ml/10’  po 5’ pomiar Jeżeli OCŻ wzrośnie o 5 cm H2O  ograniczyć przetoczenie płynów, jeżeli o 2-3 cm, toczyć dalej Max OCŻ = albuminy (g%) x 4,2

Objawy kliniczne - monitorowanie c.d. Badania dodatkowe

Intensywne postępowanie we wstrząsie Usunięcie przyczyny wstrząsu Uzupełnienie objętości krwi krążącej Prawidłowy przepływ przez mikrokrążenie Zapobieganie niewydolności oddechowej lub leczenie, jeżeli już wystąpiła

Intensywne postępowanie we wstrząsie c.d. Zwalczanie kwasicy metabolicznej Poprawa rzutu serca Zapewnienie prawidłowej perfuzji nerkowej Profilaktyka i leczenie zaburzeń w układzie krzepnięcia Leczenie bólu Antybiotykoterapia

Intensywne postępowanie we wstrząsie c.d. Sterydy ?

Leczenie wstrząsu Przywrócenie wymaganej objętości krwi krążącej prawo 2-5 Optymalny Ht 33% , Hb 11g% 1g dextranu wiąże  20ml H2O 1g albumin wiąże  14ml H2O

Leczenie wstrząsu c.d. Preparaty osoczopochodne: albuminy, osocze Preparaty krwi Masywne przetoczenie to: 2,5l/h lub 5l/24h

Objawy uboczne przetaczania preparatów krwi: ostra skaza krwotoczna, ostra kwasica, hiperkaliemia potransfuzyjna, zatrucie cytrynianem, niedobór 2,3DPG, mikroembolizacja płuc,

Leczenie wstrząsu - obniżenie oporu naczyniowego: poprawa przepływu obwodowego -blokery (DHBP, chloropromazyna) NTG 0,5-4g/kg/min Nitroprusydek sodu: 1-10g/kg/min

Leczenie wstrząsu - sterydy wstrząs anafilaktyczny, kardiogenny, wstrząs septyczny  niewydolność oddechowa (ARDS) przed pierwszą dawką antybiotyku

Leczenie wstrząsu - wyrównanie kwasicy poprawa mikrokrążenia NaHCO3  pH<7,15-7,2 0,3mol THAM

Leczenie wstrząsu - wspomaganie pracy serca dopamina dobutamina dopeksamina glikozydy nasercowe