Cukrzyca a ciąża Dr n.med.. Dariusz Żebiełowicz

Cukrzycą określa się zespół przewlekłych zaburzeń metabolicznych objawiających się hiperglikemią spowodowaną względnym lub bezwzględnym niedoborem insuliny,który prowadzi do zaburzeń w metabolizmie węglowodanów ,białek ,tłuszczów oraz w gospodarce wodno-elektrolitowej. Konsekwencją tych zaburzeń są przewlekłe powikłania cukrzycy pod postacią choroby naczyniowej ,zmian w układzie nerwowym i specyficznych zmian narządowych.

Cukrzyca jest najczęściej spotykaną chorobą metaboliczną ,która ma wpływ na zdrowie i życie kobiet planujących posiadanie potomstwa.Choruje na nią około 0.3% kobiet w wieku rozrodczym

Matabolizm węglowodanów w czasie ciąży Utrzymanie stałego stężenia glukozy we krwi ma w przebiegu ciąży ogromne znaczenie: Jest jednym z warunków zachowania prawidłowej homeostazy w ustroju ciężarnej Warunkuje stały dopływ węglowodanów do płodu

Matabolizm węglowodanów w czasie ciąży U zdrowych ciężarnych glikemia na czczo jest niższa i wynosi przeciętnie 60-80mg%(3,3 – 4,3mmol/l) Po posiłku glikemia jest wyższa u kobiet w ciąży niż u ich nieciężarnych równieśniczek Zwiększona sekrecji insuliny Transfer glukozy do płodu –wykorzystanie do syntezy białek i tłuszczów

Głównym efektem działania insuliny jest obniżenie stężenia glukozy Antagonistycznie do insuliny działają Katecholaminy Glukagon Hormon wzrostu Sterydy nadnerczowe

Kliniczne efekty niedoboru insuliny Hiperglikemia Glikozuria Ketonemia Wychudzenie Odowdnienie

Ciąża jest czynnikiem diabetogennym Laktogen łożyskowy HPL Hormony sterydowe łożyska: estrogeny i progesteron Prolaktyna Insulinazy łożyskowe

Wpływ ciąży na przebieg cukrzycy- I trymestr Poprawa tolerancji węglowodanów i zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę-accelerated starvation (zwiększone pobieranie przez płód glukozy i aminokwasów).U cięarnych obserwuje się obniżenie poziomu glukozy we krwi na czczo ,któremu towarzyszy obniżenie stężenia aminokwasów,szzególnie alaniny oraz wzrost WKT i ciał ketonowych.

Wpływ ciąży na przebieg cukrzycy- II i IIItrymestr Pogorszenie przemiany węglowodanów i stopniowy wzrost zapotrzebowania na insulinę w granicach 50-70%

Wpływ ciąży na przebieg cukrzycy- ostatnie tygodnie przed porodem Zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszać ,prawdopodobnie wskutek zwiększonego wydzielania insuliny przez płód

Wpływ ciąży na przebieg cukrzycy- bezpośrednio po porodzie Spadek zapotrzebowania na insulinę o około 30-50%

Wpływ cukrzycy na przebieg ciąży Ilość transportowanej glukozy od matki do płodu jest bezpośrednio uzależniona od jej stężenia w surowicy krwi ciężarnej Transfer glukozy przez łożysko odbywa się na zasadzie dyfuzji ułatwionej –różnica stężeń między matką a płodem wynosi około 20-30mg%(1,11-1,67mmol/l) Jedynymi mechanizmami regulującymi transport glukozy do płodu jest przepływ krwi przez łożysko i stężenie glukozy w surowicy krwi matki

Wpływ cukrzycy na przebieg ciąży Poronienia : u około 10% kobiet chorych na cukrzycę Nadciśnienie i stan przedrzucawkowy:2-3x częściej Jawne lub bezobjawowe infekcje dróg moczowych: 2x częściej Poród przedwczesny: 2-3x częściej Wielowodzie Umieralność kobiet chorych na cukrzycę w związku z ciążą:ok.1%(kwasica metaboliczna,stan przedrzucawkowy , powikłania porodowe)

Wpływ cukrzycy na rozwój płodu Wzrost odsetka zgonów okołoporodowych Występowanie dużych wad rozwojowych-6-10% noworodków matek c cukrzycą PGDM Zaburzenia wzrastania wewnątrzmacicznego płodu Wzrost odsetka wcześniactwa Wzrost odsetka zgonów wewnątrzmaciczych Zwiększona zachorowalność noworodków

Wady wrodzone Wady wrodzone płodu to przyczyna 30-50% zgonów okołoporodowych dzieci matek z PGDM.Znaczenie w rozwoju wad wrodzonych mają: Zaburzenia metaboliczne u matki „Podatność genetyczna” (układ HLA DR3 i DR4) Czynniki teratogenne mają najistotniejsze znaczenie przed ukończeniem 7 tygodnia ciąży.

Wady wrodzone – etiologia Hiperglikemia Nadmiar związków ketonowych Zaburzenia równowagi sorbitol-myoinozytol Zahamowanie procesu glikolizy Niedobór kwasu arachidonowego Wzrost ilości wolnych rodników tlenowych Inhibitory somatomedyny? Hipoglikemia-wpływ teratogenny? Hipoglikemia przdłużająca się z niedotlenienie płodu uszkodzenie tkanek zgon

Profilaktyka wad wrodzonych u ciężarnych z PGDM Prawidłowe wyrównanie metabolizmu węglowodanów w okresie zapłodnienia (poziom hemoglobiny glukozylowanej <5,6%) Odpowiednie leczenie młodych kobiet chorych na cukrzycę (uniknięcie zmian naczyniowych) Stosowanie kwasu foliowego

Makrosomia płodu Hiperglikemia ciężarnej (średnia dobowa >110-130mg%) Hipergikemia u matki/hiperglikemie u płodu/hiperinsulinemia Hipertrofia adipocytów Nieobecność zmian naczyniowych

Makrosomia płodu Niedotlenienie wewnątrzmaciczne Dystocja barkowa-zgon śródporodowy Uszkodzenie okooporodowe Otyłość/nietolerancja glukozy u dziecka

Niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu to efekt upośledzenia przepływu maciczno-łożyskowego: Zmiany naczyniowe w zaawansowanych postaciach cukrzycy Kwasica metaboliczna:hipowolemia i odwodnienie-zmniejszenie przestrzeni międzykosmkowej Preeklampsja-uogólniony skurcz naczyń Hiperinsulinemia u płodu-zwiększone zapotrzebowanie płodu na tlen

RDS –zespół zaburzeń oddychania 5-6x częściej u dzieci matek z cukrzycą przed zakończeniem 38 tygodnia ciąży Przyczyny: Przedwczesne zakończenie ciąży Cięcie cesarskie Niedotlenienie wewnątrzmacicne (hipoksemia,kwasica)  upośledzenie syntezy surfaktantu płucnego Hiperinsulinemia  upośledzenie syntezy surfaktantu płucnego

Niewyjaśnione zgony płodów u ciężarnych z PGDM mają miejsce najczęściej po 36 tygodniu ciąży stąd konieczność hospitalizacji ciężarnych od 35-36 tygodnia ciąży.

Czynniki ryzyka zgonu wewnątrzmacicznego Obecnośc powikłań naczyniowych Zła kontrola metaboliczna cukrzycy Stan przedrzucawkowy Makrosomia płodu Wielowodzie

Zasady postępowania położniczego u ciężarnych chorych na cukrzycę Podstawowym celem nowoczesnej opieki nad ciężarną chorującą na cukrzycę jest maksymalne zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań u matek i noworodków

Planowanie ciąży W okresie prekoncepcyjnym w kobiet z cukrzycą należy: Zasady postępowania położniczego u ciężarnych chorych na cukrzycę Planowanie ciąży W okresie prekoncepcyjnym w kobiet z cukrzycą należy: Udzielić wszelkich informacji dotyczących ciąży i jej związku z cukrzycą Wdrożyć odpowiednią insulinoterapię i ocenić wyrównanie glikemii Ocenić obecność powikłań naczyniowych

Przygotowanie do ciąży powinno trwać około 6 miesięcy Zasady postępowania położniczego u ciężarnych chorych na cukrzycę Przygotowanie do ciąży powinno trwać około 6 miesięcy

Kobietom chorym na cukrzycę należy uświadomić konieczność zaplanowania nie więcej niż dwóch ciąż ,w stosunkowo młodym wieku

Przeciwwskazania do ciąży u pacjentek z cukrzycą wg deklaracji St,Vincent Pacjentki młodociane i w wieku starszym Pacjentki z nieleczoną retinopatią proliferacyjną Pacjentki z chorobą niedokrwienną serca Pacjentki w okresie niewyrównania cukrzycy (HbA1c>8%) Pacjentki z kwasicą

Zasady postępowania położniczego u ciężarnych chorych na cukrzycę I trymestr ciąży Ścisła kontrola wyrównania metabolicznego cukrzycy poprzez ocenę: HbA1C Glikemii Obecności acetonu w moczu Wizyty co tydzień do 10 tygodnia ciąży USG-ocena zaawansowania ciąży

II trymestr ciąży Wizyty kontrolne co 2 tygodnie Insulinoterapia Zasady postępowania położniczego u ciężarnych chorych na cukrzycę II trymestr ciąży Wizyty kontrolne co 2 tygodnie Insulinoterapia Monitorowanie glikemii Ocena wzrostu masy ciała i modyfikacja diety Badanie okulistyczne Ocena funkcji nerek i HbA1C –1x w miesiącu USG płodu - wady

Kryteria idealnego wyrównania glikemii Na czczo 60-90mg% (3,3-5,0mmol/l) 1 godzina po posiłku 70-140mg%(3,9-7,8mmol) 2 godziny po posiłku 60-120mg%(3,36-6,7mmol/l) Średnia dobowa wartość glikemii –poniżej 100mg%(5,5mmol/l) HbA1c < 6,5% (<5,6% w okresie okołokoncepcyjnym) Fruktozamina 220-285 umol/l

III trymestr ciąży Od 32 tygodnia ciąży wizyty kontrolne co 1 tydzień USG-ocena wzrastania płodu i AFI Monitorowanie stanu płodu:profil biofizyczny i NST KTG -od 34 tygodnia co 2 tygodnie -od 36 tygodnia 2x w tygodniu insulinoterapia

Jeśli wystąpią powikłania ciąży i/lub cukrzycy należy rozważyć ukończenie ciąży

Kwasica metaboliczna

W ciąży istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia kwasicy metabolicznej z powodu: Przyspieszonego głodowania Wzrostu stężenia antagonistów insuliny Odowdnienia (wymioty) stersu

Bezpośrednie przyczyny wystąpienia kwasicy metabolicznej Infekcje Nieprzyjęcie insuliny Leki: glikokortykosteroidy ,B-mimetyki Palenie tytoniu

Hiperglikemia Diureza osmotyczna Objetość płynów ustrojowych Stężenie elektrolitów Objętość minutowa tachykardia Ciśnienie tętnicze krwi Kurczliwość arterioli i włośniczek wystąpienia kwasicy metabolicznej WSTRZĄS

ROZPOZNANIE KWASICY METABOLICZNEJ Objawy kliniczne: złe samopoczucie,bóle głowy,nudności,wymioty,nadmierne pragnienie poliuria,osłabienie ,duszność,oddech kwasiczy, zaburzenia czucia,zaburzenia świadomości,niewydolność krążenia ,zgon Wykładniki laboratoryjne: -pH < 7,3 -Niedobór zasad <15mmol/l -Aceton w moczu (++++) -Stężenie glukozy we krwi >300mg/dl (u ciężarnej ketoza może się rozwinąć przy glikemii <200mg/dl)

Postępowanie Ocena stanu płodu (FHR, zapis KTG) Intensywny nadzór i leczenie ciężarnej Okreśłenie stanu metabolicznego pacjentki (oznaczanie co 1-2 h stężenia glukozy,związków ketonowych,elektrolitów i gazometrii) Podawanie insuliny ,po dawce wstępnej 0,2-0,4 j./kg.m.c.i.v w pompie z szybkością 2-10j na godzinę Brak spadku o 25% w ciągu 2 h –zwiększyć dawkę insuliny Glikemia <250mg/dl – dawkę zmniejszyć o połowę Glikemia < 150mg/dl – insulina 1-2 j/godzinę

Postępowanie Podawanie płynów:0.9% NaCl .W ciągu 12 godzin 4-6 litrów wg schematu :1 l w ciągu pierwszej godziny ,500-1000ml w ciągu 2-4 godzin , a następnie po podaniu 80% Całkowitej ilośći płynów 250ml/h Podawanie glukozy w proporcji 1:1 z 0.9%NaCl ,jeśłi stężenie glukozy osiągnie 250 mg% Podawanie potasu jeśli jego poziom jest obniżony lub mieści się w granicach normy w dawce do 40mEq/l podawanych płynów Dwuwęglany tylko jeśli pH < 7,1 – 1 ampułka NaHCO3 + 1 litr 0,45% NaCl Pobranie płynów do badań bakteriologicznych :mocz,krew,wymaz z szyjki macicy

Powikłanie śpiączki cukrzycowej- obrzęk mózgu Można zapobiec obrzękowi mózgu poprzez powolne obniżanie poziomu stężenia glukozy we krwi ( > 5 godzin)

Kwasica u matki= kwasica u płodu Przyczyny: Spadek przepływu maciczno-łożyskowego Zaburzenia transportu tlenu przez erytrocyty Osłabienie kurczliwości mięśnia sercowego płodu

Zgon wewnątrzmaciczny płodu – 50% przypadków śpiączki cukrzycowej Jest on efektem masywnej diurezy osmotycznej: Znaczny spadek objętości śródnaczyniowej Znaczny spadek rzutu serca Znaczny spadek przepływu maciczno-łożyskowego

Poród Wyrównana cukrzyca i dobrostan płodu pozwalają na prowadzenie ciąży do samoistnego wystąpienia czynności porodowej,jednak nie zaleca się przedłużania czasu trwania ciąży ponad 40 tygodni

Wcześniejsze ukończenie ciąży u pacjentek z cukrzycą należy rozważyć w sytuacji: Brak ruchów płodu lub ewidentne osłabienie ruchów dziecka poniżej 10/12 godzin Objawy zagrożenia płodu w KTG Nieprawidłowy wynik testu Manningai/lub przepływów naczyniowych w krążenieu lózyskowym i płodowym Gwałtowne i znamienne zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę Wzrost ciśnienia tętniczego krwi Acetonuria bez hiperglikemii utrzymująca się ponad 24 godziny,mimo intesywnego leczenia i dożylnego wlewu glukozy

Warunki bezpieczeństwa porodu drogami natury u ciężarnych z cukrzycą Miednica ma prawidłową budowę i PWP oceniona w badaniu USG nie przekracz 4500g W przebiegu ciąży nie pojawiły się istotne powikłania Stan szyjki macicy jest korzystny do wzniecenia i/lub przebiegu porodu Możliwy jest stały nadzór KTG nad płodem oraz biochemiczna kontrola glikemii u rodzącej co 1-2 godziny Obecny jest doświadczony zespół położniczo-neonatologiczny

W czasie porodu ważne jest utrzymanie normoglikemii – 70-90mg%

Proponowany schemat insulinoterapii w czasie porodu Wieczorna dawka insuliny przed zaplanowanym rozwiązaniem na dzień następny pozostaje bez zmian W dniu rozwiązania-oznaczenie porannego stężenia glikemii oraz podłączenie wlewu 5%glukozy + insulina krótkodziałająca (poranna dawka insuliny pozostaje bez zmian i może być podana s.c lub lepiej w pompie infuzyjnej w dawkach 0,25-2 j./h Oznaczenie stężenia glukozy co 1 h i podawanie należnej dawki insuliny jeśli glikemia przekracza 120(140)mg% Przy wartościach glikemii zaleca się podanie <70mg% wlew i.v. 5% glukozy 70-120mg% wlew i.v. 0,9 NaCl >120(140)mg% - s.c. 2j.insuliny krótkodziałającej na każde 20mg% powyżej tej wartości

Połog Spadek zapotrzebowania na insulinę o ok..50% Akceptowana średnia dobowa wartość glikemii – 130mg% Wizyta kontrolna 6 tygodni po porodzie i ocena: Funkcji nerek Stężenia lipidów HbA1c Stężenia TSH –istotne ryzyko poporodowego zapalenia gruczołu tarczowego Badanie okulistyczne

Cukrzyca ciążowa

Cukrzyca ciążowa GDM według WHO jest zaburzeniem tolerancji węglowodanowej po raz pierwszy pojawiającym się lub rozpoznanym w przebiegu ciąży i najczęściej ustępującym po jej zakończeniu.GDM dotyczy od 1 do 10 % wszystkich ciąż.