Zapalenie wewnętrznych narządów płciowych Michał Pawlaczyk Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Terminologia Adnexitis Salpingitis Parametritis Endometritis Myometritis Ropień jajowodowo-jajnikowy Pelveoperitonitis PID UGTI

Zapalenie wewnętrznych narządów płciowych (PID) Zapalenie przechodzi w ciągu życia około 11-25% kobiet Ponad 70% przypadków PID rozpoznaje się < 25 roku życia Wśród aktywnych seksualnie choruje 1 na 8 15-latek, 1 na 10 16-latek i 1 na 80 24-latek

Zapalenie wewnętrznych narządów płciowych (PID) Niepłodność po jednym epizodzie: 9-20%, po trzech epizodach ponad 50% (do 80%) Ryzyko ciąży ektopowej rośnie 3-10 krotnie PID jest najczęstszą cieżką chorobą infekcyjną w grupie wiekowej 18 - 24 lata USA: 1 mln zachorowań i 250-300 tys hospitalizacji rocznie

Zapalenie wewnętrznych narządów płciowych (PID) - etiologia W Europie 5-25% przypadków PID jest związane z zakażeniem N.gonorrhoeae, w 20-50% z C.trachomatis W prawie 2/3 przypadków etiologia nie jest związana z N.gonorrhoeae i C.trachomatis Mikroflora związana z bakteryjną waginozą – nietypowy czynnik ryzyka wystąpienia PID

Kryteria CDC dla rozpoznania zapalenia narządów miednicy mniejszej Kryteria minimalne (niezbędne) : bolesność (tkliwość) macicy/przydatków lub bolesność przy poruszaniu szyjką macicy

Kryteria CDC dla rozpoznania zapalenia narządów miednicy mniejszej Kryteria dodatkowe : temperatura ciała > 38,3o C nieprawidłowa wydzielina szyjki macicy lub pochwy (śluzowo-ropna) obecność leukocytów w wydzielinie pochwy (mikroskopia) podwyższone OB podwyższona wartość białka C-reaktywnego (CRP) potwierdzenie zakażenia szyjki macicy przez C. trachomatis lub N. gonorrhoeae

Kryteria CDC z 2002 roku dla rozpoznania zapalenia narządów miednicy mniejszej Kryteria definitywne : 1. Laparoskopowe potwierdzenie zapalenia na podstawie oceny wizualnej 2. Obecność zmian zapalnych wykazanych przez metody obrazowe (ultrasonografia, magnetyczny rezonans jądrowy, tomografia komputerowa) 3. Obecność zmian zapalnych błony śluzowej macicy w badaniu histopatologicznym

Najczęstsze objawy Ból podbrzusza: ~ 100% Zapalna wydzielina pochwy/szyjki: 100% Zauważalne upławy: 55% Gorączka: 33% Krwawienie: 35% Objawy zapalenia cewki: 19%

Zapalenie wewnętrznych narządów płciowych – problemy diagnostyki Nie istnieje pojedynczy test diagnostyczny lub ich kombinacja umożliwiająca w sposób pewny rozpoznanie PID Zapalenia objawowe, o klasycznym przebiegu, są czubkiem góry lodowej wśród postaci skąpo- i bezobjawowych Stopień uszkodzenia uszkodzenia wewnętrznych narz. płciowych nie jest adekwatny do nasilenia symptomatologii

Zapalenie wewnętrznych narządów płciowych – problemy diagnostyki Zachorowalność na bezobjawowe zapalenie endometrium u kobiet z zakażeniem: gonokokami = 26% chlamydiami = 27% bakteryjną waginozą = 15%-18%* * Wiesenfeld H, Hiller S, Krohn M i wsp: Lower genital tract infection and endometritis: insight into subclinical pelvic inflammatory disease; Obstet Gynecol, 2002 **Pawlaczyk M: Ocena przebiegu i następstw subklinicznych postaci zapalenia błony śluzowej macicy związanych z bakteryjną waginozą, 2006

Zapalenie wewnętrznych narządów płciowych – problemy diagnostyki Rozpoznanie kliniczne jest trudne i nieprecyzyjne Nie istnieje test lub ich kombinacja dla precyzyjnej diagnozy Kliniczne rozpoznanie PID ma wartość predykcyjną PPV=65-95% w stosunku do laparoskopii Laparoskopia nie może być złotym standardem (inwazyjna, nie wykrywa form wczesnych i łagodnych) Kiedy laparoskopia ?

Rozpoznanie różnicowe Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Ciąża ektopowa Skręcona/pęknięta torbiel jajnikowa Poronienie septyczne Endometrioza Zapalenie jelit Zespół bólowy miednicy mniejszej

Następstwa bliskoterminowe Wodniaki jajowodów Ropień jajowodów Zarośnięcie ujść/całości jajowodów Ropień jajnikowo-jajowodowy Zrosty Ropień zat. Douglasa Peritonitis Pęknięcie ropnia – peritonitis – wstrząs septyczny

Odległe następstwa PID Dysmenorrhoea Dyspareunia Nawracające stany podgorączkowe Zespół bólowy miednicy - PPS niepłodność (11% po 1 epizodzie, 40-60% po 3 epizodach PID) Ciąża ektopowa (wzrost 6-10x) Śmiertelność niska; tylko w pęknięciu ropnia do 8%

Leczenie Wstępna terapia empiryczna Każdy schemat leczenia winien obejmować dominujące patogeny (PL: C.trachomatis, beztlenowce; NG) Terapia „od zaraz”, każde opóźnienie pogarsza rokowanie (1 dzień też) Pobrać materiał do bad. Mikrobiologicznego przed leczeniem Leczyć co najmniej 48h po uzyskaniu poprawy

Leczenie (wg. CDC)-przykłady Schemat A: Cefotetan 2 g IV co 12 h    lub Cefoxitin 2 g IV co 6 h    PLUS Doxycycline 100 mg p.o.lub i.v. co 12 h Schemat B: Clindamycin 900 mg IV co 8 h    PLUS Gentamicin 1 dawka IV lub IM (2 mg/kg), dawka podtrzymująca (1.5 mg/kg) co 8 h. (Lub 1 dawka dzienna)

Leczenie-przykłady W przypadku ropnia zawsze klindamycyna lub metronidazol Terapia doustna: Levofloxacin 500 mg dziennie, 14 dni     lub Ofloxacin 400 mg p.o.2x/dzień przez 14 dni    z* lub bez Metronidazolem 1000 mg/dzień, 14 dni *chinolony nie leczą beztlenowców

Leczenie-przykłady Ampicillin/Sulbactam 3 g IV lub p.o. co 6 h     PLUS Doxycyclina 100 mg p.o. lub IV co 12 h Azitromycyna 3 x 0,5g PLUS Metronidazol 1000mg/dzień

Kiedy hospitalizować ? Niewykluczona ostra choroba chirurgiczna W ciąży Brak skutku terapii doustnej Zła tolerancja terapii doustnej Ciężki stan pacjentki (wymioty, gorączka…) Ropień U chorych < 18 r.ż. ?

Uwagi Monitorowanie stanu chorej Reskrining po 4-6 tyg na CT i NG Propozycja testu na HIV IUD ? Diagnostyka partnera/ów/partnerek seksualnych (urethritis ?) Chore na PID i HIV częściej wymagają interwencji chirurgicznej (ropnie…)