Czerniak złośliwy skóry (melanoma malignum) Zakład Patologii Nowotworów Elżbieta Bogajewska

Czerniak złośliwy jest nowotworem skóry o wysokim stopniu złośliwości (wczesne tworzenie przerzutów, niewielka podatność na leczenie) wywodzi się z melanocytów (tzn. komórek barwnikowych wytwarzających i zawierających melaninę), które ulegają złośliwej przemianie.

Melanocyty występują w: - skórze: większość w warstwie podstawnej naskórka (czasami też w skórze właściwej) oraz w błonach śluzowych, mieszkach włosowych i macierzy włosów, - w siatkówce i tęczówce oraz błonie naczyniowej oka, - w prążku naczyniowym ucha wewnętrznego, - centralnym układzie nerwowym: w oponach miękkich mózgu.

Czerniak najczęściej umiejscawia się na skórze, również na błonach śluzowych (w jamie ustnej, odbytnicy, okolicy narządów płciowych, przełyku), w siatkówce i błonie naczyniowej oka, w oponach miękkich i w uchu wewnętrznym.

zachorowalność – w Europie średnio 10/100 000 mieszkańców, w Australii 20-30/100 000 mieszkańców. częstotliwość występowania u rasy białej wzrasta rocznie o około 5-10%. wysoka śmiertelność 60%. choroba wieku średniego – przedwczesny zgon,

Etiologia: narażenie na działanie światła słonecznego – oparzenie słoneczne w wieku młodocianym indywidualna wrażliwość na światło – jasna skóra jest czynnikiem ryzyka indywidualny stan układu barwnikowego- niestabilny układ barwnikowy z licznymi znamionami barwnikowymi zwłaszcza typu dysplastycznego, czerniak w wywiadzie stałe drażnienie i urazy indywidualna obrona przed nowotworem – niedobory odpornościowe predyspozycje genetyczne naturalne przemiany hormonalne - częstsze występowanie czerniaka w okresie pokwitania, ciąży i połogu.

Drogi rozwoju z wcześniej istniejących ognisk – wrodzone znamię barwnikowe, nabyte znamię barwnikowe (szczególnie dysplastyczne), złośliwa plama soczewicowata rozwój w niezmienionej skórze

Wywiad chorobowy – wzrost, zmiana ogniska, subiektywne dolegliwości wcześniej istniejącego lub nowo występującego ogniska barwnikowego, swędzenie

Ocena lekarska A B C D E A (asymmetry) – asymetria zmiany barwnikowej (Asymetria) B (borders) – nierowne, postrzępione brzegi (Brzegi) C (color) – różnorodny kolor zmiany, nierównomierna pigmentacja (Ciemny kolor) D (diameter) – wymiary zmiany ponad 6 mm (Duży rozmiar) E (elevation) – uwypuklenie powierzchni NIE WYKONUJE SIĘ BIOPSJI !!! (można pobrać wymaz z owrzodzenia)

Usunięcie chirurgiczne z marginesem zdrowej skóry, w razie potrzeby z usunięciem okolicznych węzłów chłonnych Badanie histopatologiczne oraz barwienia z użyciem poliklonalnych lub monoklonalych przeciwciał, mikroskopia elektronowa,

Raport histologiczny Podtyp histologiczny, faza wzrostu, owrzodzenie, stopień Clarke’a, grubość guza, naciek limfocytarny, mitozy, ustępowanie, mikrosatelity, naciekanie okołonerwowe, inwazja naczyń chłonnych, inwazja naczyń krwionośnych, odległość od brzegów wycięcia

WHO histological classification of melanocytic tumours* Malignant melanoma Superficial spreading melanoma 50% Nodular melanoma 26% Lentigo maligna 10% Acral-lentiginous melanoma 4% Desmoplastic melanoma Melanoma arising from blue naevus Melanoma arising in a giant congenital naevus Melanoma of childhood Naevoid melanoma Persistent melanoma *Pathology and Genetics of Tumours of the Skin World Health Organization Classification of Tumours 2005 Benign melanocytic tumours Congenital melanocytic naevi Superficial type Proliferative nodules in congenital melanocytic naevi Dermal melanocytic lesions Mongolian spot Naevus of Ito and Ota Blue naevus Cellular blue naevus Combined naevus Melanotic macules, simple lentigo and lentiginous naevus Dysplastic naevus Site-specific naevi Acral Genital Meyerson naevus Persistent (recurrent) melanocytic naevus Spitz naevus Pigmented spindle cell naevus (Reed) Halo naevus

Czerniak przedinwazyjny: Złośliwa plama soczewicowata (lentigo maligna, Hutchinson melanotic frecle) – nierównomiernie ubarwiona plama o nieregularnych kształtach, u osób starszych, z reguły na twarzy, rzadko przedramiona i uda, do kilku cm śr., przebieg powolny Czerniak szerzący się powierzchownie nieinwazyjny (superficial spreading melanoma in situ, SSM in situ) – podobna do poprzedniej ale na tułowiu i kończynach, do 2,5cm Acral lentiginous in situ – na dłoniach i stopach i w obrębie paznokcia

Lentigo maligna (diameter 0,5 cm)

Lentigo maligna (diameter 1,1 cm)

Melanoma malignum in situ (diameter 1,2 cm)

Czerniak inwazyjny: ilość barwnika może być duża lub mała (barwa od czarnej do różowocielistej), od 0,5 do 5cm, guzy pojedyncze, później guzki satelitarne (przerzuty śródskórne), skłonność do krwawień i owrzodzeń,, wokół obszar odbarwionej skóry Guzy nabłonkowatokomórkowe i wrzecionowatokomórkowe

Czerniak powstały ze złośliwej plamy soczewicowatej lentigo maligna melanoma (ang.) jest to stosunkowo łagodna odmiana występująca u osób w starszym wieku; nieregularna, częściowo ostro, częściowo nieostro ograniczona plama różnej wielkości z niejednorodną brązową pigmentacją, a także częstymi strefami rozjaśnienia (regresja), przeważnie na twarzy u starszych kobiet

Melanoma malignum typ lentigo maligna melanoma poziom III wg Clarka, diameter 2,0 cm, pT1a

Lentigo maligna melanoma sine ulceratione, poziom IV wg Clarka, grubość 0,8mm wg Breslow, diameter 1,5 cm, pT1b

Czerniak szerzący się powierzchownie superficial spreading melanoma SSM (ang.) stosunkowo powolny, nawet kilkuletni rozwój, u ludzi w średnim wieku; nieregularne, przeważnie ostro ograniczone ognisko z niejednorodną brązowo-czarną lub brązowo-czerwoną pigmentacją i przeważnie ze strefami rozjaśnienia (regresja), wyczuwalne płasko uwypuklone ognisko, u mężczyzn najczęściej na plecach, u kobiet najczęściej na kończynach dolnych

Melanoma malignum sine ulceratione typ SSM, poziom II wg Clarka, grubość 0,3mm wg Breslow, diameter 1,5 cm, pT1a

Melanoma malignum sine ulceratione typ SSM poziom II wg Clarka, grubość 0,4mm wg Breslow, diameter 2,2 cm, pT1a

Melanoma malignum sine ulceratio typ SSM, poziom II wg Clarka, diameter 2 cm,pT1a

Melanoma malignum sine ulceratione typ SSM, poziom III wg Clarka, grubość 0,6mm wg Breslow, diameter 0,7 cm, pT1a

Melanoma malignum sine ulceratione typ SSM, poziom III wg Clarka, grubość 1,0mm wg Breslow, diameter 1,4 cm, pT1a

Melanoma malignum exulcerans typ SSM, poziom III wg Clarka, grubość 4,0mm wg Breslow, diameter 2,3 cm, pT3b

Melanoma malignum sine ulceratione typ SSM, poziom IV wg Clarka, grubość 2,5mm wg Breslow, diameter 4 cm, pT3a

Melanoma malignum sine ulceratione typ SSM, poziom V wg Clarka, grubość 17mm wg Breslow, diameter 4 cm, pT4a

Czerniak guzkowy nodular melanoma NM (ang.) szybko się powiększający i ulegający owrzodzeniu, o szybkim przebiegu (kilka miesięcy do 2 lat); początkowo guzowate, ostro odgraniczone od otoczenia, nierównomiernie brązowo-czarne zabarwione ognisko, miejscami nie zawierające melaniny z nadżerkami, owrzodzeniami i strupami na powierzchni

Melanoma malignum nodulare exulcerans, poziom V wg Clarka, grubość 12,0mm wg Breslow, diameter 4,5cm, pT4b

Typ kończynowo-podpaznokciowy acral lentiginous melanoma (ang.) rośnie dosyć wolno (do 3 lat); plamiste (soczewicowate), nieregularne, niejednorodnie zabarwione ognisko na rękach i stopach, też czerniak macierzy paznokcia

Postać bezbarwnikowa melanoma amelanoticum szczególnie ciężka odmiana czerniaka, nie zawierająca lub zawierająca znikome ilości barwnika, co świadczy o bardzo małym zróżnicowaniu komórek nowotworowych, a więc o większej złośliwości i bardziej niepomyślnym przebiegu

Diagnostyka rozprzestrzeniania się – metody obrazowe. Obecnie prowadzi się także próby leczenia immunologicznego i genowego Nie są znane swoiste serologiczne markery guza.

Cicatrix cutis post operationem recente factam

Przerzuty drogą naczyń chłonnych i krwionośnych satelitarne, tranzytowe (droga do węzła chłonnego), miejscowe (węzły chłonne regionalne), odległe (w płucach, wątrobie, kościach, mózgu).

Melanoma malignum metastaticum cutis

Melanoma malignum recidivans multifocale

Metastasis melnomatis maligni in lymphonodo

TNM classification of malignant melanoma* N – Regional lymph nodes NX Regional lymph nodes cannot be assessed N0 No regional lymph node metastasis N1: Metastasis in one regional lymph node N2: Metastasis in two or three regional lymph nodes or intralymphatic regional metastasis N3: Metastasis in four or more regional lymph nodes, or matted metastatic regional lymph nodes, or satellite or in-transit metastasis with metastasis in regional lymph node(s) pT – Primary tumour (pathological classification) pTX Primary tumour cannot be assessed* pT0 No evidence of primary tumour pTis Melanoma in situ (Clark level I) (atypical melanocytic hyperplasia, severe melanocytic dysplacia, not an invasive malignant lesion) pT1: Tumour 1mm or less in thickness pT2: Tumour more than 1mm but not more than 2mm in thickness pT3: Tumour more than 2mm but not more than 4mm in thickness pT4: Tumour more than 4mm in thickness *Pathology and Genetics of Tumours of the Skin World Health Organization Classification of Tumours 2005 M – Distant metastasis MX Distant metastasis cannot be assessed M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis

„Mój nowotwór jest całkiem inny niż twój, Diomka. Ja mam melanoblastoma. To ścierwo nie zna litości. Z reguły – osiem miesięcy i koniec.” „Oddział chorych na raka” 1968 A.Sołżenicyn

Zmiany skórne klinicznie podejrzane

Lentigo simplex

Naevus melanocyticus compositus diameter 1,5 cm

Naevus melanocyticus compositus dysplasticus

Verruca seborrhoica

Carcinoma basocellulare superficiale cutis

Dermatofibroma

Melanoma malignum

Bibliografia: „Atlas histopatologii skóry” L.Woźnak, I. Giryn 1987 „Atlas patologii skóry” Phillip H McKee 2003 „Czerniak skóry u dorosłych” pod red. W.Ruki, Z.I.Noweckiego, P.Rutkowskiego 2005 „Czerniak złośliwy” pod red. J.Skowronka, M.Mackiewicza, H.Żygulskiej-Mach 1998 „Dermatologia podręcznik i atlas” Rassner2004 „Histological Diagnosis of Nevi and Melanoma” Guido Massi, Philip E. LeBoit 2004 „Pathologic Basis of Disease”, Robbins & Cotran 7th Edition 2005 „Pathology of the Skin with Clinical Corrections” Phillip H. McKee, J.E. Calonje, Scott R. Granter 2005 „Robbins Patologia” pod red. W.T.Olszewskiego 2005