Proces tworzenia koszyka gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce Piotr Ruciński koordynator AOTM ds. Centralnej Bazy Świadczeń Opieki Zdrowotnej

Definicja koszyka świadczeń Plan prezentacji Definicja koszyka świadczeń Etapy tworzenia koszyka świadczeń gwarantowanych w Polsce Kryteria włączania do koszyka Kształt koszyka świadczeń gwarantowanych

Definicja Koszyk świadczeń – zbiór świadczeń zdrowotnych, które mogą być wykonywane w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, w określonych wskazaniach medycznych. Świadczenie = procedura + wskazanie

Katalog procedur, koszyk świadczeń, produkt kontraktowy procedura 1 procedura 2 procedura 3 procedura 4 … procedura 1 +wskazanie 1 +wskazanie 2 procedura 2 procedura 3 procedura 4 … procedura 1 +wskazanie 1 +wskazanie 2 procedura 3 procedura 4 … fee for service procedura 1 +wskazanie 1 +wskazanie 2 … DRG, HRG wskazanie 2 +procedura 1 +procedura 4 Katalog procedur CPT, ICD-9 Katalog świadczeń CBŚOZ Koszyk świadczeń KŚG Produkt kontraktowy

koszyk gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej Centralna Baza Świadczeń Opieki Zdrowotnej ubezpieczenia dodatkowe koszyk gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych w całości ze środków publicznych inne formy finansowania

koszyk gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej Centralna Baza Świadczeń Opieki Zdrowotnej ubezpieczenia dodatkowe koszyk gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych w całości ze środków publicznych inne formy finansowania

Etapy tworzenia koszyka świadczeń gwarantowanych CBŚOZ Centralna Baza Świadczeń Opieki Zdrowotnej KGŚOZ Koszyk Gwarantowanych Świadczeń Opieki Zdrowotnej

Centralna Baza Świadczeń Opieki Zdrowotnej nazwa świadczenia (zalecane korzystanie z dostępnych katalogów: CPT-PL, ICD-9, innych) katalogowanie (obszary tematyczne) tworzenie przyporządkowań do istniejących klasyfikacji (CPT-PL, ICD-9) opis świadczenia środki farmaceutyczne, wyroby medyczne wskazania standard wykonywania kto jest uprawniony do realizacji świadczenia określenie warunków wykonywania świadczenia kwalifikacja istotności medycznej i istotność dla zdrowia społeczeństwa

Kryteria włączania świadczeń do CBŚOZ 1 akceptowalny poziom bezpieczeństwa uznany poziom efektywności w CBŚOZ są tylko świadczenia pozytywnie zweryfikowane przez ekspertów 1a CBŚOZ KGŚOZ

Koszyk Gwarantowanych Świadczeń Opieki Zdrowotnej CBŚOZ KGŚOZ 1 2 3a 3b 1a 1. Tworzenie CBŚOZ 2. Proces włączania świadczeń do pierwszego koszyka 1a. Aktualizacja CBŚOZ (proces ciągły) 3a. Weryfikacja koszyka (proces ciągły) 3b. Włączanie/wyłączanie świadczeń do/z koszyka (proces ciągły) Koszyk Gwarantowanych Świadczeń Opieki Zdrowotnej

Kryteria włączania do koszyka świadczeń gwarantowanych CBŚOZ Istotność dla zdrowia społeczeństwa Istotność medyczna Efektywność kliniczna Efektywność kosztowa Wpływ na budżet 2 3b KGŚOZ 3a

Włączanie i wykluczanie świadczeń do KŚG - proces HTA (Health Technology Assessment) Analiza HTA analiza efektywności klinicznej i bezpieczeństwa analiza kosztów efektywności / kosztów użyteczności analiza wpływu na budżet ok. 6 miesięcy Konsultacje eksperckie Ocena istotności dla zdrowia społeczeństwa Ocena istotności medycznej (następstw choroby) Proces interpretacji wartościującej Proces przygotowania rekomendacji Decyzja o włączeniu/wyłączeniu do/z koszyka gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej

Proces włączania świadczeń do pierwszego koszyka Ocena „HTA” wszystkich (8 tys.) świadczeń opisanych w CBŚOZ? - byłoby to bardzo czasochłonne, kosztowne, i niepotrzebne!

Proces włączania świadczeń do pierwszego koszyka Zgodna opinia ekspertów (wystarczy w większości przypadków, część świadczeń zostanie poddana dodatkowej ocenie) Istotność dla zdrowia społeczeństwa Istotność medyczna Efektywność kliniczna Opłacalność/Efektywność kosztowa Wpływ na budżet AOTM / NFZ

Koszyk gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce Koszyk gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce jest: zdefiniowany (określone świadczenia) pozytywny (świadczenia możliwe do realizacji) gwarantowany do finansowania ze środków publicznych w całości obejmujący świadczenia nielekowe lecznictwa otwartego nielekowe lecznictwa zamkniętego lekowe dla lecznictwa zamkniętego programy lekowe (dzisiaj oddzielnie kontraktowane przez NFZ) receptariusz szpitalny (?) programy profilaktyczne

Koszyk gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce KGŚOZ to lista świadczeń obejmująca: nazwę świadczenia określenie dodatkowych elementów identyfikujących świadczenie – o ile jest to istotne z punktu widzenia identyfikacji lub efektywności świadczenia określenie sytuacji klinicznych, w których świadczenie będzie finansowane ze środków publicznych: wskazań, jeżeli powinny być ograniczone w sposób „pozytywny”, w sposób „negatywny”, docelowej populacji (np. dzieci, kobiety w ciąży) ew. określenie innych warunków ograniczających finansowanie (np. częstość wykonywania – w przypadku badań profilaktycznych)

Leczymy wszystkich pacjentów, i wszystkie choroby, ale nie zawsze wszystkimi metodami.

Dziękuję za uwagę! prezentacja będzie dostępna na stronie internetowej AOTM zapraszamy na www.aotm.gov.pl pytania/dyskusja: p.rucinski@aotm.gov.pl