Analgosedacja u dzieci w warunkach ratownictwa medycznego- wykład stanowi pediatryczne uzupełnienie wykładu prof. W. Machały Beata Rybojad Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii ,Dziecięcy Szpital Kliniczny w Lublinie Kraków 2012

Analgezja i sedacja=analgosedacja Różnice we wskazaniach i prowadzeniu analgosedacji u dzieci w stosunku do dorosłych Bezpieczeństwo Mity: noworodki i niemowlęta nie czują bólu, a małe dzieci go nie pamiętają Fakty: ból doznany we wczesnym dzieciństwie może spowodować strukturalną i funkcjonalną reorganizację neuronalnych dróg nocyceptywnych.

Pobudzenie psychoruchowe u dzieci… Niedotlenienie Ból Stres Konieczne jest odróżnienie bólu od niepokoju i sygnalizacji potrzeb fizjologicznych • Głód i/lub pragnienie • Wzdęcie/niedrożność jelit • Pełny pęcherz • Zimno • Mdłości

Nie bać się analgosedacji u dzieci !!! Zastosować jak najwcześniej po wstępnym badaniu ABC, jeśli dziecko cierpi ból, jest bardzo wystraszone, w szoku Łączyć z niefarmakologicznymi sposobami uspokojenia, o ile to możliwe (obecność znanej dziecku osoby) Zachowanie się dziecka nie musi wcale odzwierciedlać nasilenia bólu

Ocena stopnia sedacji Parametry fizjologiczne adekwatne do wieku! Częstość akcji serca Częstość oddechów Ciśnienie tętnicze

Głębokość sedacji Z zachowaniem świadomości 2. Z zachowaniem odruchów- ale trudno je dobudzić 3. Głęboka- dziecko bez patologii sercowo-płucnej jest wydolne oddechowo Dalsze pogłębianie sedacji  anestezja (płynna granica)

Niewystarczająca sedacja Może prowadzić do przypadkowej ekstubacji zaintubowanego pacjenta U chorych z obrażeniami CUN niebezpiecznie podnosi ciśnienie wewnątrzczaszkowe Niespokojne dziecko może usunąć sobie kaniulę dożylną, cewnik z pęcherza moczowego powodując uszkodzenia i krwawienie

Nadmierna sedacja Depresja krążenia Upośledzenie perystaltyki Niemożność oceny neurologicznej Odleżyny Problemy z wybudzeniem

Analgosedacja Najczęściej: benzodiazepiny i opioidy Opioidy powodują znacznego stopnia sedację i mogą być stosowane pojedynczo lub z benzodiazepinami Benzodiazepiny i barbiturany nie działają p/bólowo i nie mogą być stosowane pojedynczo u chorych, u których ból jest jedną z przyczyn stanu lękowego, zastosowane mogą powodować dysforię pogłębiającą stan lękowy Nieopioidowe leki p/bólowe

Wskazania do sedacji ze strony pacjenta pediatrycznego Duży lęk Dyskomfort Klaustrofobia (MRI, CT) Bolesne lub przedłużające się procedury

Zagrożenia związane z sedacją Zanik odruchów obronnych z górnych dróg oddechowych Zamknięcie górnych dróg oddechowych Upośledzenie oddychania Zatrzymanie krążenia

Zasady prowadzenia analgosedacji Źródło tlenu Ssak Zestaw do intubacji, rurki dotchawicze i ustno-gardłowe Kaniule dożylne, cewniki do odsysania) Worek samorozprężalny Leki konieczne do prowadzenia resuscytacji Defibrylator

Monitorowanie przebiegu sedacji Monitorowanie stanu klinicznego (częstość oddechów, kolor skóry i śluzówek ) Pomiar ciśnienia systemowego Pulsoksymetria Ciągły zapis EKG Stała obecność wyszkolonego personelu !

Adaptowanie dróg podawania do sytuacji Dożylna, doszpikowa   Doustna (wolniejsze wchłanianie, niedojrzałe mechanizmy transportu) Domięśniowa Doodbytnicza Donosowa Wziewna (szybsze wchłanianie, szybszy efekt)

Dystrybucja i metabolizm leków u dzieci  wiązanie z białkami  ilość albumin < 1 r.ż. Różnica w przepuszczalności błon kom. Większa kumulacja leków w CUN wydolność szlaków metabolicznych  wydalanie z nerkami

Leki stosowane podczas sedacji Uspokajające i nasenne Midazolam- 6 m.ż-5 r.ż iv 0,05-0,1 mg/kg 30’’-3’ po 0,25-0,5 mg/kg 30-45 minut przed pr 0,2-0,3 mg/kg 5-15-30’ im 0,1-0,2 mg/ kg intranasal 0,2-0,6 mg/kg 10 minut przed

Leki stosowane podczas sedacji Midazolam 6-12 r.ż (i.v.): Dawka początkowa: 0,025-0,05 mg/kg Dawka całkowita: do 0,4 mg/kg Midazolam >12 r.ż (i.v.) Dawkowanie jak u dorosłych Wskazane ↓ dawki w połączeniu z opioidami Możliwy efekt paradoksalny < 3 r.ż Nie podawać w drgawkach

Leki stosowane podczas sedacji Diazepam- 0,1 – 0,3 mg/kg iv, io, (ew. im- ból) 0,25-0,5 po Przerywa napad drgawek (choć nie zawsze) Nie rozcieńczać!  okres półtrwania  stężenie w CUN

Barbiturany Thiopental- małe dzieci< 6 r.ż: 4-6 mg/kg Roztwory 2,5 i 1 % u dzieci Sedacja bez dz. p/bólowego,wręcz hiperalgezja Dz. p/drgawkowo Stosowany w tzw. śpiączce farmakologicznej po CUCM Po podaniu pozanaczyniowym- martwica tkanek- ostrzyknąć lignokainą Fenobarbital: Luminal p.o., p.r.; 10 mg/kg Gardenal i.v.: 5-10 mg/kg, dawka wysycająca: 40 mg/kg/24 h

Leki stosowane podczas sedacji Propofol- 1-2,5 mg/kg iv 0.25-0.5 mg/kg iv co 3-5min Charakterystyczna biała emulsja tłuszczowa Wlew ciągły: w zależności od potrzeby, średnio 10 mg/kg/godz. Bez atropiny- bradykardia u dzieci Możliwy zespół popropofolowy podczas sedacji > 48h

Analgosedacja zdysocjowana Ketamina iv 0,5-2 mg/kg 30 sekund po 5-10 mg/kg 30 minut przed pr 0,2-0,3 mg/kg 15 minut przed im 5-7 mg/kg 10 minut przed intranasal 0,2-0,6 mg/kg

Dzieci doświadczają ból takich samych rodzajów i co najmniej takiej intensywności jak dorośli, w porównaniu z dorosłymi natomiast są przerażająco gorzej leczone (Melzack R., 1989) Tytułowy airleak 22

Monitorowanie bólu Skale intensywności bólu stosowane są do oceny skuteczności dawkowania analgetyków U dzieci- różne skale w zależności od wieku, > 4 r.ż- najczęściej numeryczna lub wizualna Nie ma dowodów potwierdzających przewagę którejkolwiek ze skal

Dzieci mogą odczuwać ból w sytuacji, kiedy Dzieci mogą odczuwać ból w sytuacji, kiedy nocycepcji nie było a dotyk rozpoznawać jako uszkodzenie (alodynia)

Leki analgetyczne stosowane w analgosedacji w warunkach ratownictwa medycznego Morfina- u dzieci niebezpieczeństwo depresji oddychania< dorosłych, ale u noworodków szczególnie niebezpieczne jest zmniejszanie przez morfinę wrażliwości ośrodka oddechowego na wzrost PaCO2. Bezwzględna konieczność przedłużenia nadzoru nad noworodkiem po sedacji z zastosowaniem morfiny, do co najmniej 24 godzin. Dawkowanie miareczkowane: 0,05-0,2 mg/kg iv, io, sc, Fentanyl- depresja oddechowa i sztywność klp !!! Bezpieczny u zaintubowanych. 2-krotne wydłużenie u noworodków z patologią jamy brzusznej oraz 5-krotne u wcześniaków Dawkowanie- 1-5 g/kg iv, io

Połączenie leków Ketamina, midazolam (ew. opioid) Midazolam, propofol (ew. opioid) Midazolam (opioid)

Leki antagonistyczne: 1. Flumazenil (Anexate)- odwraca działanie bezodwuazepin: 5-10 g/kg (max. 02 mg/dawkę), dawka max.: 50 g/kg lub 3 mg 2. Nalokson (narcan) – antagonizuje działanie opioidów (5-10 g/kg iv, io)- działa do 60 minut!!!

Paracetamol- czy jedyny nieopioidowy? 20 – 25 mg kg-1 p.o. dawka wstępna, 15 mg kg-1 p.o. dawka podtrzymująca, 25 – 30 mg kg-1 p.r. dawka wstępna, 20 mg kg-1 p.r. dawka podtrzymująca Przyjmuje się, że jednorazowa dawka wywołująca lizę komórek wątroby u dzieci wynosi > 140–150 mg/kg masy ciała Reakcja utleniania do N-acetylo-4-benzochinonoiminy NAPQI

Paracetamol i.v.

Paracetamol i.v.

Co ze środkami zwiotczającymi? Nie uśmierzają bólu ani nie zmieniają stanu świadomości, ale…mogą wspomagać unieruchomienie pacjenta, jeśli zachodzi taka konieczność. Sukcynylocholina obecnie nie zalecana w pediatrii Rokuronium i wekuronium- mimo długiego czasu dzialania mają specyficzny środek odwracający- sugammadeks

Podtlenek azotu 50%:50% z tlenem ?

Podsumowanie Nie musi pozbawiać świadomości Szersze wskazania do analgosedacji wynikają z psychologii wieku rozwojowego Dawkowanie wg masy ciała, relatywnie większe dawki niż u dorosłych Możliwa paradoksalna reakcja na niektóre leki (np. midazolam) Nie należy zapominać o alternatywnych drogach podawania analgosedacji

Dziękuję za uwagę Uwaga: Dawki leków zostały podane na podstawie poniższego piśmiennictwa i własnego doświadczenia. Możecie spotkać się z trochę innymi wartościami w różnych źródłach, ponieważ u dzieci trudno jest jednoznacznie zagwarantować skuteczność podanej dawki, proponuję zawsze zaczynać od najmniejszej i obserwować w czasie zależnym od farmakokinetyki leku. Piśmiennictwo: Sedacja u dzieci- red. T.Szreter, Ulotka informacyjna Paracetamolu