Otwarty Dialog w przypadkach ostrego kryzysu – zmniejszenie ilości podawanych leków, liczby hospitalizacji i przypadków schizofrenii? Jaakko Seikkula Seikkula, J. & Arnkil TE. Dialogical meetings in social networks. London: Karnac Books

Tytuł alternatywny: Czy wyniki osiągane dzięki podejściu opartym na Otwartym Dialogu w przypadkach ostrej psychozy są zbyt zaskakujące, by traktować je poważnie?

Podstawowe zasady Otwartego Dialogu Umysł oparty na relacjach: relacje wewnętrzne – głosy umysłu oraz relacje społeczne Wspólny rytmiczny taniec oparty na reagowaniu w danej chwili W praktyce główny nacisk kładzie się na to, co dzieje się pomiędzy nami, a głosami – nie na cechach wewnętrznych: jak sprawić, by głos innych był słyszalny w naszych odpowiedziach

Bezwarunkowa akceptacja dla innych

“. autentyczne ludzkie życie jest otwartym dialogiem “... autentyczne ludzkie życie jest otwartym dialogiem. Życie z natury swojej ma cechy dialogu. Żyć to uczestniczyć w dialogu: zadawać pytania, zwracać uwagę, reagować, zgadzać się, i tak dalej. Człowiek uczestniczy w tym dialogu całkowicie i przez całe życie: oczami, ustami, rękami, duszą, duchem, całym ciałem i uczynkami. Angażuje całe swoje Ja w ów dyskurs, a dyskurs ten staje się częścią dialogu stanowiącego kanwę ludzkiego życia, sympozjum świata.” (M. Bakhtin, 1984)

Trzy hipotezy „Psychoza” nie istnieje Symptomy psychotyczne nie są symptomami choroby, lecz strategią umożliwiającą umysłowi wcielonemu (embodied mind) przetrwać dziwne doświadczenia Długotrwałe zachowania psychotyczne są raczej wynikiem niewłaściwego leczenia pod dwoma względami: - leczenie rozpoczyna się zbyt późno - nieadekwatne rozumienie natury problemu prowadzi do niewłaściwej reakcji

Wyzwania w leczeniu problemów psychotycznych Klienci nie są wysłuchiwani – ani pacjenci, ani członkowie ich rodzin Nadmierny nacisk na leczenie zamknięte – wystawienie pacjentów na psychotyczne zachowania innych (J. Cullberg) Nadmierny nacisk na leczenie farmakologiczne – zwiększenie ryzyka zaburzenia funkcji mózgu Nadmierny nacisk na patologiczny aspekt problemów – nie dostrzega się zasobów psychicznych

Zachowanie psychotyczne jest reakcją na coś Częściej niż myślimy – nie tylko dla pacjentów – „psychoza jest częścią życia” Halucynacje obejmują prawdziwe zdarzenia z życia osoby będącej ofiarą traumatycznych wydarzeń, nie są zaś ich przyczyną Embodied knowledge (wiedza wcielona) – to, co nieuświadomione w przeciwieństwie do tego, co podświadome i wyparte – doświadczenia, które nie zostały jeszcze ujęte w słowa By zrozumieć, należy uważnie słuchać – upewniając się, że wszystkie głosy zostały wysłuchane Przełamać mity: „neurotoksyczności” lub „toksyczności społecznej”

Początki Otwartego Dialogu Zapoczątkowany w Zachodniej Laponii, w Finlandii na początku lat 80-tych XX w. – Spotkanie terapeutyczne w 1984 r. Podejście dostosowane do potrzeb - Yrjö Alanen Połączenie systemowej terapii rodzin i terapii psychodynamicznej

Czym jest Otwarty Dialog? Wytyczne dla praktyki klinicznej Analiza systemowa własnej praktyki. W Tornio od 1988: najlepiej przebadany naukowo system opieki psychiatrycznej? Szkolenie całego personelu w zakresie terapii systemowej. W Tornio od 1986: najwyższy poziom przeszkolenia personelu?

PERSPEKTYWA SIECI SPOŁECZNEJ ELASTYCZNOŚĆ I MOBILNOŚĆ ODPOWIEDZIALNOŚĆ GŁÓWNE ZASADY ORGANIZACJI SYSTEMU LECZENIA ZORIENTOWANEGO NA SIEĆ SPOŁECZNĄ PACJENTA NATYCHMIASTOWA POMOC PERSPEKTYWA SIECI SPOŁECZNEJ ELASTYCZNOŚĆ I MOBILNOŚĆ ODPOWIEDZIALNOŚĆ CIĄGŁOŚĆ PSYCHOLOGICZNA TOLERANCJA DLA NIEPEWNOŚCI DIALOG

NATYCHMIASTOWA POMOC Pierwsze spotkanie w ciągu 24 godzin Obsługa kryzysu przez 24 godziny Od początku wszyscy biorą udział Historie psychotyczne omawia się w otwartym dialogu ze wszystkimi obecnymi Pacjent dociera do czegoś „jeszcze nie ujętego w słowa”

PERSPEKTYWA SIECI SPOŁECZNEJ Osoby, które definiują problem, powinny zostać włączone w proces terapeutyczny Wspólna dyskusja i decyzja odnośnie tego, kto posiada wiedzę na temat problemu, kto może pomóc oraz kto powinien zostać zaproszony na spotkanie Rodzina, krewni, przyjaciele, współpracownicy oraz inne autorytety

ELASTYCZNOŚĆ I MOBILNOŚĆ Reakcja na problem jest dostosowana do specyficznych i zmiennych potrzeb każdego pacjenta i jego sieci społecznej Miejsce spotkania jest ustalane wspólnie Od instytucji przez prywatne domostwa, po miejsca pracy, szkoły, polikliniki, etc.

ODPOWIEDZIALNOŚĆ Osoba, z którą skontaktowano się na początku, odpowiada za zaaranżowanie pierwszego spotkania Zespół przejmuje odpowiedzialność za cały proces leczenia, bez względu na to, gdzie się on odbywa Wszystkie kwestie są omawiane otwarcie i wspólnie przez zespół i kierującego nim lekarza.

TOLERANCJA DLA NIEPEWNOŚCI Stworzyć otoczenie, w którym proces terapeutyczny będzie wystarczająco bezpieczny dla pacjenta Wykorzystać zasoby psychiczne pacjenta i jego najbliższych Unikać przedwczesnych decyzji i planów dotyczących leczenia

DIALOGOWOŚĆ Nacisk na nawiązanie dialogu – nie tylko na wywołanie zmiany w pacjencie lub w jego rodzinie Nowe słowa i wspólny język opisujący doświadczenia jeszcze nie ujęte w słowa, lub takie, których nie można omawiać ze względu na brak języka, którym można by się posłużyć. Słuchanie tego, co ludzie mówią, nie zaś tego, co mają na myśli Bezwarunkowa akceptacja dla innych

Przejrzystość Od samego początku wszyscy biorą udział w spotkaniach terapeutycznych Wszystko, co ma związek z analizą problemów, planowaniem terapii oraz podejmowaniem decyzji, omawiane jest otwarcie. Decyzje są podejmowane w obecności wszystkich zainteresowanych osób.

Punktem wyjścia są słowa klienta Spotkania mogą być prowadzone przez jednego terapeutę lub cały zespół może brać udział w rozmowach. Zadaniem prowadzącego(-cych) spotkanie jest otwarcie spotkania poprzez zadawanie pytań otwartych; upewnienie się iż każdy głos jest wysłuchiwany; stworzenie przestrzeni dla refleksyjnych komentarzy profesjonalistów; zakończenie spotkania podsumowaniem tego, co zostało w jego trakcie osiągnięte.

Stworzenie nowego języka wśród personelu Przedstawiciele profesjonalnego personelu otwarcie omawiają swoje spostrzeżenia w obecności sieci społecznej pacjenta Nie ma odrębnego zespołu reflektującego, lecz rozmowa reflektująca odbywa się poprzez zastąpienie wywiadu dialogiem

Warianty: Zespół intensywnej terapii w Tromsso Dr Magnus Hald i Annrita Gjertzen Zespół intensywnej terapii przy oddziale intensywnej terapii Dobry stan liczebny (n=15/70 000), czynny codziennie od 8.00 do 20.00, nocny dyżur na oddziale Wszelkie kontakty z odziałem intensywnej opieki psychiatrycznej następują za pośrednictwem zespołu Procesy reflektujące w formie dialogu – jedna osoba przeprowadza wywiad, pozostali słuchają, a następnie komentują Dwuletnie szkolenie personelu („Edukacja w zakresie relacji i sieci społecznych”)

Warianty: Oddział psychiatryczny dla dzieci i młodzieży w Gällivare w Szwecji Dr Eva Kjellberg Obsługuje duży obszar zamieszkiwany przez populację liczącą 200 000 osób Pozostaje w bliskim kontakcie z opieką społeczną Po skierowaniu, pierwsze spotkanie zawsze z udziałem rodziny, przedstawicieli placówki kierującej oraz innych znaczących osób Potrzeba dalszego leczenia gwałtownie maleje, kiedy następuje mobilizacja sieci społecznej Procesy reflektujące w formie dialogu Dwuletnie szkolenie

Warianty: Zespoły leczenia w środowisku domowym w Niemczech Dr Volkmar Aderhold i Nils Greve Usługi ambulatoryjne dla pacjentów w stanie nagłym i innych przy oddziałach psychiatrycznych (populacja może liczyć np. 200 000 do 300 000 osób)(N= 22 zespołów w chwili obecnej ) Praktyka finansowana przez firmy ubezpieczeniowe – indywidualna umowa z firmami ubezpieczeniowymi w okresie objętym projektem – rozpoczęto ocenę Dwuletnie szkolenie

Praktyka oparta na dialogu jest skuteczna Otwarty Dialog w Tornio – pierwszy epizod psychotyczny, 5 - letnia obserwacja po zakończeniu leczenia: 1992- 1997 (Seikkula i in., 2006): 35 % pacjentów musiało przyjmować leki antypsychotyczne u 81 % pacjentów ustąpiły symptomy psychotyczne 81% pacjentów wróciło do pełnego zatrudnienia

PORÓWNANIE WYNIKÓW 5-LETNIEJ OBSERWACJI PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA W ZACHODNIEJ LAPONII I SZTOKHOLMIE ODAP Zachodnia Laponia Sztokholm* 1992-1997 1991-1992 N = 72 N=71 Diagnoza: Schizofrenia 59 % 54 % Inne psychozy nieafektywne 41 % 46 % Średni wiek kobieta 26.5 30 mężczyzna 27.5 29 Średnia ilość dni hospitalizacji 31 110 Zastosowanie neuroleptyków 33 % 93 % - kontynuowane 17 % 75 % Punkty w skali GAF podczas obserwacji 66 55 Renta lub zwolnienie lekarskie 19 % 62 % *Svedberg, B., Mesterton, A. & Cullberg, J. (2001). First-episode non-affective psychosis in a total urban population: a 5-year follow-up. Social Psychiatry, 36:332-337.

Wyniki potwierdzone w latach 2003 – 2005 (Aaltonen et al Wyniki potwierdzone w latach 2003 – 2005 (Aaltonen et al., 2011 i Seikkula et al, 2011): Czas trwania nieleczonej psychozy (DUP) uległ skróceniu do trzech tygodni Zastosowano leki antypsychotyczne dla 1/3 pacjentów 84 % pacjentów wróciła do pełnego zatrudnienia Niewielu nowych pacjentów ze schizofrenią: Roczna zachorowalność zmniejszyła się z 33 przypadków 1985 r. do 2-3 /100 000 w 2005 r.

Nieobecność T1: Myślałem, że to się zdarzyło w ciągu ostatnich dwóch tygodni, nie wcześniej T2: Czy to była groźba, czy coś jeszcze gorszego? T1: Bicie, myślałem, że P uderzył swoją matkę. T2: Czy P był pijany lub na kacu? P: Nie, byłem trzeźwy T2: Trzeźwy T1: Z tego, co zrozumiałem P próbował poprosić matkę o coś? P: Cóż, to było w zeszły weekend; przyjechała policja. Ona była pijana. Kiedy nie powiedziała,

P:. Cóż, to było w zeszły weekend. Ona była pijana P: Cóż, to było w zeszły weekend. Ona była pijana. Kiedy nic nie mówiąc zaczęła robić kawę w środku nocy i ja zapytałem… Wyszedłem i poszedłem do kuchni, a ona się odwróciła i powiedziała, że nie wolno o tym mówić. Wtedy ją uderzyłem. Wybiegła na korytarz i zaczęła krzyczeć. Powiedziałem, że nie ma potrzeby tak krzyczeć, dlaczego nie może powiedzieć… I uspokoiłem się wtedy. Poczułem w tym momencie…. I przyjechała policja i karetka. Ale jakoś mam poczucie, że to – to znaczy, oczywiście nie wolno nikogo bić. Ale są jednak sytuacje . . . T1: Czy wtedy właśnie został pan objęty opieką podstawową?

P: Tak, to stało się tuż przed tym T2: Dlaczego nie powiedziała, że przyjechała policja? P: Proszę? T2: Dlaczego ona nie powiedziała, że policja była u was poprzedniej nocy? P: To nie było poprzedniej nocy, tylko w zeszły weekend. Myślałem - cały czas myślę - o tych strasznych rzeczach i wiedziałem, że nie są one prawdziwe. Ale jeżeli myśli się o nich przez jakiś czas, to potem ma się uczucie, że takie rzeczy mogą się naprawdę wydarzyć. To za wiele… Myśli się tylko o różnych bezsensownych rzeczach T2: I wszystko to zaczęło się w zeszły weekend, cała ta sytuacja? T1: Tak

Pytania końcowe? Czy takie wyniki są realnie możliwe? Dlaczego Otwartego Dialogu nie stosuje się jako głównego sposobu leczenia? Moje osobiste hipotezy dotyczące osiąganych wyników: - dzięki dialogowi - dzięki selektywnemu użycia leków antypsychotycznych - dzięki motywacji pacjenta i jego sieci społecznej

„Miłość jest siłą życiową, duszą, ideą „Miłość jest siłą życiową, duszą, ideą. Nie ma relacji dialogu bez miłości, podobnie jak nie ma miłości w izolacji. Miłość jest dialogiczna.” (Patterson, D. 1988) Literature and spirit: Essay on Bakhtin and his contemporaries, 142)