LEKI WPŁYWAJĄCE NA UKŁAD KRZEPNIĘCIA Opracowała dr n. farm. Anna Wiktorowska-Owczarek

Analiza Wahl i wsp. (2000 r.) wykazała, że powikłanie zakrzepowo-zatorowe wystąpiło u 5 spośród 526 chorych, u których przerwano stosowanie leków przeciwkrzepliwych z powodu zabiegów stomatologicznych, a 4 z nich zmarło.

Kiedy stosuje się leki przeciwkrzepliwe? Profilaktyka i leczenie zakrzepicy żylnej (włączając zatory płucne) Migotanie przedsionków Stan po zawale mięśnia sercowego (ze zwiększonym ryzykiem powstania zakrzepu) Biologiczne zastawki serca Sztuczne zastawki serca

Kiedy stosuje się leki antyagregacyjne?

Wymieniając leki najlepiej pytać, podając nazwy handlowe. Wywiad z pacjentem w zakresie leków przeciwkrzepliwych/antyagregacyjnych Pacjent na pytanie: „Czy stosuje Pan/pani leki przeciwkrzepliwe” – odpowiada zazwyczaj NIE Należy zapytać o choroby, ze szczególnym uwzględnieniem chorób, w leczeniu których stosuje się leki p/krzepliwe/antyagregacyjne Wymieniając leki najlepiej pytać, podając nazwy handlowe.

Wskazania dla leków przeciwpłytkowych W ramach prewencji wtórnej lub pierwotnej powikłań miażdżycy tętnic wieńcowych lub obwodowych: Po zawale m.s. Po angioplastyce wieńcowej W chorobie wieńcowej Po implantacji stentu Przygotować scenkę, w której zaprezentujesz wywiad z pacjentem przed ekstrakcją zęba

Wskazania do stosowania leków przeciwkrzepliwych Prewencja i leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z migotaniem przedsionków, sztuczna zastawka w sercu Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Zakrzepica żył głębokich Zatorowość płucna Stany po interwencji kardiochirurgicznej

NIE ODSTAWIENIE GROZI WYSTĄPIENIEM KRWAWIENIA (0,1%) Odstawienie leków przeciwkrzepliwych/antyagregacyjnych grozi wystąpieniem powikłań zakrzepowo- zatorowych (1%) NIE ODSTAWIENIE GROZI WYSTĄPIENIEM KRWAWIENIA (0,1%)

Wpływ zabiegów stomatologicznych na ryzyko krwawienia u osób przyjmujących leki przeciwkrzepliwe. Dane w tabeli oparte na informacjach przedstawionych w artykule Jankowskiego i wsp. Ryzyko krwawienia Rodzaj zabiegu stomatologicznego Małe Usunięcie kamienia nazębnego przy głębokości kieszonek przyzębnych ≤ 3 mm; Wypełnienie w całości położone naddziąsłowo; Wkłucie do znieczulenia miejscowego Średnie Usunięcie kamienia nazębnego przy głębokości kieszonek przyzębnych ≥ 4 mm; Wypełnienie sięgające pod dziąsło; Standardowe leczenie endodontyczne; Niepowikłana ekstrakcja 1 zęba; Zabieg protetyczny – szlifowanie 1 zęba; Wkłucie do znieczulenia przewodowego.   Duże Chirurgia i mikrochirurgia korzenia i wierzchołka korzenia zęba; Zabiegi chirurgii stomatologicznej w obrębie kości wyrostka zębodołowego; Ekstrakcja ≥ 2 zębów; Zabiegi implantologiczne; Zabiegi periodontologiczne; Zabieg protetyczny – szlifowanie ≥ 2 zębów.

Miejscowe sposoby ograniczania krwawienia Znieczulenie miejscowe w postaci nasiękowej lub iniekcji, najlepiej z użyciem leku obkurczającego n.k.; znieczulenie przewodowe przeciwwskazane? Płukanie jamy ustnej 5 ml kwasu traneksamowego 5-10 minut przed zabiegiem, a następnie przez 2 dni po zabiegu 3-4 x dziennie Zakładanie szwów wchłanialnych Zastosowanie gąbek żelatynowych, kolagenowych, fibrynowych, absorbowalnych opatrunków hemostatycznych i periodontycznych

Jaki jest mechanizm działania leku? 69-letnia kobieta (70kg) z utrwalonym migotaniem przedsionków i nadciśnieniem tętniczym wymaga zabiegu stomatologicznego rekonstrukcyjnego w znieczuleniu miejscowym. Z powodu migotania przedsionków pacjentka najprawdopodobniej stosuje lek ... Jaki jest mechanizm działania leku? Jaki jest wpływ tego leku na planowany zabieg? Jakie jest ryzyko zakrzepowo-zatorowe u tego pacjenta? Jakie jest ryzyko krwawienia? Leki przeciwkrzepliwe stosowane w migotaniu przedsionków: acenokumarol, warfaryna, dabigatran

Karboksylacja reszt glutaminowych Udział wit. K w posttranslacyjnej modyfikacji białek Kwas gamma-karboksyglutaminowy

Ocena ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków (skala CHA2DS2VSc). Czynniki ryzyka Punkty C – congestive heart Zastoinowa niewydolnośćserca 1 H- hypertension Nadciśnienie tętnicze A - age Wiek 65-74 Wiek ≥75 lat 2 D – diabetes mellitus cukrzyca S - stroke Przebyty udar mózgu (TIA) V – vascular disease Choroba naczyniowa (przebyty zawał serca, miażdżycowa choroba tętnic obwodowych, blaszki miażdżycowe w aorcie) Sc – sex category Płeć żeńska

Ocena ryzyka zakrzepowo-zatorowego w okresie okołooperacyjnym Kategoria ryzyka Sztuczna zastawka serca Migotanie przedsionków Incydent zakrzepowo-zatorowy Duże ryzyko zatoru tętniczego Dowolna sztuczna zastawka mitralna Niedawny udar lub TIA 5 lub 6 pkt w skali CHADS2 Choroba reumatyczna zastawek serca Niedawny incydent żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, ciężka trombofilia, niedobór białka C, białka S lub antytrombiny, obecność przeciwciał antyfosfolipidowych, mnogie inne zaburzenia układu krzepnięcia zwiększające ryzyko zakrzepicy Umiarkowane ryzyko Sztuczna dwupłatkowa zastawka aortalna + jeden z dodatkowych czynników ryzyka takich jak migotanie przedsionków, wcześniejszy udar lub TIA, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zastoinowa niewydolność serca, wiek >75 lat 3 lub 4 pkt w skali CHADS2 Incydent zakrzepowo-zatorowy w ostatnich 3-12 miesiącach, nawracające incydenty zakrzepowo-zatorowe, nieciężka trombofilia, aktywna choroba nowotworowa Małe ryzyko Sztuczna dwupłatkowa zastawka aortalna bez czynników ryzyka udaru 0-2 pkt w skali CHADS2 (bez udaru lub TIA w wywiadzie) Przebyty incydent żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej>12miesięcy wcześniej

Małe Usunięcie kamienia nazębnego przy głębokości kieszonek przyzębnych ≤ 3 mm; Wypełnienie w całości położone naddziąsłowo; Wkłucie do znieczulenia miejscowego Średnie Usunięcie kamienia nazębnego przy głębokości kieszonek przyzębnych ≥ 4 mm; Wypełnienie sięgające pod dziąsło; Standardowe leczenie endodontyczne; Niepowikłana ekstrakcja 1 zęba; Zabieg protetyczny – szlifowanie 1 zęba; Wkłucie do znieczulenia przewodowego.   Nie należy wykonywać zabiegów stomatologicznych u chorych, u których aktualny INR jest ≥4 Zaleca się 24 h przed zabiegiem oznaczyć INR Nie odstawiać leków przeciwkrzepliwych Oznaczyć INR w dniu lub dzień przed zabiegiem Zalecić płukanie jamy ustnej kwasem traneksamowym

69-letnia kobieta z przewlekłym migotaniem przedsionków i nadciśnieniem tętniczym wymaga ekstrakcji 3 zębów. Z przeprowadzonego wywiadu wiesz, że nie przeszła udaru mózgu. Wysokie ryzyko krwawienia Jakie jest ryzyko krwawienia zabiegu stomatologicznego? Jakie jest ryzyko zakrzepowo-zatorowe? Jaki lek przeciwkrzepliwy w zwiazku z migotaniem przedsionków kobieta przyjmuje? Jaka procedurę zaproponujesz w tym przypadku? Przepisz odpowiednie leki na recepcie, jeśli tego wymaga zaproponowana procedura.

Do gabinetu stomatologicznego zgłosił się mężczyzna, który wymaga ekstrakcji 3 zębów. 52-letni mężczyzna (85 kg) przyjmuje acenokumarol od 2 lat po wszczepieniu zastawki sztucznej mitralnej. Jakie jest ryzyko krwawienia, biorąc pod uwagę procedurę stomatologiczną? Jakie jest ryzyko zakrzepowo-zatorowe? Jaki będzie plan działania w przypadku tego pacjenta? Jeśli jest wymagane przepisz odpowiedni lek.

Wysokie ryzyko krwawienia / Wysokie ryzyko zakrzepowo-zatorowe Terapia pomostowa jest konieczna podczas wstrzymania leczenia warfaryną lub acenokumarolem Odstawienie warfaryny (t1/2 – 36-40h) na 5 dni przed zabiegiem Odstawienie acenokumarolu (t1/2 - 8-11 h) na 2-3 dni przed zabiegiem 24 godziny po ostatniej dawce VKA włącza się HDCz 1 dzień przed zabiegiem oznaczyć INR, jeśli >1,5 podać witaminę K1 1-2 mg p.o. Heparynę należy zaprzestać stosować na 20-24 godziny przed zabiegiem albo jeśli pacjent stosuje 2 x dz. to podać tylko dawkę poranną, a jeśli 1 x dz. to 50% dawki dobowej. Po zabiegu warfaryna lub acenokumarol może zostać włączona po 12-24 godzinach i heparynę 24 godziny lub później po zabiegu. opracowała AWiktorowska-Owczarek Odstawić heparynę HDCz 5 dni po zabiegu w przypadku warfaryny i 1-2 dni w przypadku acenokumarolu. Oznaczyć INR czy mieści się w przedziale.

Enoksaparyna Enoksaparyna [IU](mg): dostępne Polsce na 01.2014 r   Wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych Niskie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych Waga 2 x dziennie s.c. 1 x dziennie s.c. <50 2000 (20 mg ) 4000(40) 50-69 Jw. 70-89 6000(60) 90-110 8000(80) >110 10000(100) Rp. Clexane 0.06 In amp. No DS. stosować co 12 h s.c. Enoksaparyna [IU](mg): dostępne Polsce na 01.2014 r Clexane: 20 mg/0,2ml; 40 mg/0,4ml; 60 mg/0,6ml; 80 mg/0,8ml; 100 mg/1ml; 300 mg/3ml; Clexane forte: 120 mg/0,8ml; 150 mg/1ml

Fraxodi 15200 IU AXa/0,8 ml; 19000 IU AXa /0,3ml; Nadroparyna   Wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych Niskie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych Waga 2 x dziennie s.c. 1 x dziennie s.c. <50 2850 50-69 3800 70-89 5700 90-110 7600 Jw. >110 9500 Fraxiparine: 2850 IU AXa /0,3ml; 3800 IU AXa /0,4ml; 5700 IU AXa /0,6ml; 7600 IU AXa /0,8ml; 9500 IU AXa /1ml; Fraxodi 15200 IU AXa/0,8 ml; 19000 IU AXa /0,3ml;

Do gabinetu stomatologicznego zgłosił się mężczyzna, który wymaga ekstrakcji 1 zęba. 52-letni mężczyzna (85 kg) przyjmuje acenokumarol od 2 lat po wszczepieniu zastawki sztucznej mitralnej. Jakie jest ryzyko krwawienia, biorąc pod uwagę procedurę stomatologiczna? Jakie jest ryzyko zakrzepowo-zatorowe? Jaki będzie plan działania w przypadku tego pacjenta? Jeśli jest wymagane przepisz odpowiedni lek.

Do gabinetu stomatologicznego zgłosił się mężczyzna, który wymaga ekstrakcji 3 zębów. 52-letni mężczyzna (85 kg) przyjmuje dabigatran z powodu migotania przedsionków. 3 miesiące temu odnotowano u niego TIA Jakie jest ryzyko krwawienia? Przedstaw plan postępowania u tego pacjenta?

Biologiczny okres półtrwania Funkcja nerek Niskie ryzyko krwawienia. Wymagany odstęp między ostatnią dawką a zabiegiem 2 – 3 okresy półtrwania Wysokie ryzyko krwawienia. Wymagany odstęp między ostatnią dawką a zabiegiem 4 – 5 okresy półtrwania Dabigatran 150 mg 2 x dz.   T1/2 -14-17h GFR>50 ml/min Ostatnia dawka 2 dni przed operacją Opuścić 2 dawki Ostatnia dawka 3 dni przed operacją. Opuścić 4 dawki T1/2 = 16-18 h GFR 30-50 ml/min Ostatnia dawka 4-5 dni przed operacją. Opuścić 6-8 dawek Rywaroksaban 20 mg 1 x dziennie T1/2 -8-9h Opuścić 1 dawkę T1/2 = 9h T1/2 = 9-10h Ciężka niewydolność nerek (GFR 15-29,9 ml/min) Ostatnia dawka 4 dni przed operacją. Opuścić 3 dawki Apciksaban 5 mg 2 x dziennie T1/2 -7-8 h T1/2 = 17-18 h Ostatnia dawka 3 dni przed operacją Opuścić 6 dawek

Lek Zabieg z niskim ryzykiem krwawienia Zabieg z dużym ryzykiem krwawienia Dabigatran 24 h po zabiegu 48-72 h po zabiegu Rywaroksaban 48-72 h Apiksaban 24 h

ASA - podaj przeciwagregacyjny mechanizm działania leku. 54-LETNI MĘŻCZYZNA PRZESZEDŁ ZAWAŁ MS 5 LAT WCZEŚNIEJ. OBECNIE STOSUJE ASA W DAWCE PRZECIWAGREGACYJNEJ. ZGŁOSIŁ SIĘ DO STOMATOLOGA NA EKSTRAKCJĘ 1 ZĘBA W ZNIECZULENIU PRZEWODOWYM. ASA - podaj przeciwagregacyjny mechanizm działania leku. Jakie jest ryzyko krwawienia? Jakie jest ryzyko zakrzepowo-zatorowe? Przedstaw plan działania związany z procedurą stomatologiczną i stosowaniem ASA. Jeśli są wymagane leki to zapisz je na recepcie. Nie odstawiamy ASA. Niskie ryzyko krwawienia oraz stosunkowo nieskie ryzyko zakrzepowo-zatorowe. Nie stosuje się terapii pomostowej. Stosować leki przeciwkrwotoczne miejscowe: kwas traneksamowy, trombina, spongostan dental.

Duża metaanaliza uwzględniająca 41 badań z 49590 pacjentami, w której porównano okołozabiegowe odstawienie leku wobec ryzyka krwawienia po ASA wykazała, że ryzyko wystąpienia powikłań w postaci krwawienia jest ok. 1,5 razy większe, ale ASA nie powoduje zwiększenia stopnia ciężkości krwawienia. Systematyczny przegląd grupy pacjentów z czynnikami ryzyka lub rozpoznana ChNS wykazał, że nieprzestrzeganie zaleceń lub odstawienie leku jest związane z 3-krotnym wzrostem częstości poważnych incydentów sercowych. Kardiologia Polska 2010,

58-letni mężczyzna przeszedł zawał m. s 58-letni mężczyzna przeszedł zawał m.s. i z tego powodu wszczepiono mu 3 miesiące temu stent uwalniający lek (typu DES). Zgłosił się na zabieg ekstrakcji zęba. Jaki lek/leki najprawdopodobniej stosuje mężczyzna? Jak można postąpić w przedstawionym przypadku?

Do gabinetu stomatologicznego na ekstrakcję zęba przyszła kobieta z nogą w gipsie. Jaka dla Ciebie jako stomatologa płynie informacja?

W przypadku stosowania leków przeciwkrzepliwych/antyagregacyjnych jakie leki przeciwbólowe zaproponujesz i dlaczego?

Czas odstawienia leku przed zabiegiem Czas od podania leku do zabiegu acenokumarol 2-3 dni warfaryna 5 dni LMWH 12 h (przy podaniu 2 x dz,) lub 24 h (przy podaniu 1 x dz., ale podać 50% dawki) NFH 4 h ASA 7 dni klopidogrel prasugrel tikagrelor 5 dni (ChPL 7 dni)