Adam Rasmus Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w stanach nagłych ze szczególnym uwzględnieniem obrażeń

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach URAZ działanie siły zewnętrznej na ustrój OBRAŻENIE fizyczne uszkodzenie ciała będące wynikiem urazu,która przekracza tolerancję ciała MNOGIE OBRAŻENIA CIAŁA jednoczesne obrażenia co najmniej dwóch okolic ciała, z których obrażenie każdej stanowi wskazanie do hospitalizacji i wymaga specjalistycznego leczenia OBRAŻENIA WIELONARZĄDOWE obrażenia co najmniej dwóch narządów danej okolicy ciała OBRAŻENIA WIELOMIEJSCOWE różnorodne obrażenia różnych okolic ciała

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach Obrażenia w Polsce i w wielu krajach rozwiniętych trzecia po chorobach układu sercowo- naczyniowego i nowotworach przyczyna zgonu główna przyczyna śmierci ludzi w przedziale wiekowym 1-40 rż w 1990 r. stanowiły 27.7% ogółu zgonów z przyczyn gwałtownych W 1991 r. Na polskich drogach zginęło 72000 osób z czego zginęło 8000 Każdego dnia w wypadkach drogowych w Polsce ginie 14- 15 osób a ok. 150 trafia do szpitali Liczba wypadków drogowych na 100 zarejestrowanych pojazdów jest w Polsce 3- 4 razy wyższa niż w krajach UE

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach Stosunek liczby zabitych do rannych w przeliczeniu na 100 wypadków drogowych wynosi: Polska 13 Węgry 8.5 Francja 6 Szwecja 4.9 Szwajcaria 4 Niemcy 3 Zjednoczone Królestwo 1.8

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach Koszty związane z obrażeniami: USA (1985 r.) - 2.1 miliona ludzi doznało obrażeń, które wymagały hospitalizacji koszt leczenia szpitalnego przekroczył 11 miliardów $ zmarły 32294 osoby, które łącznie utraciły 769221 lat życia a poniesione straty w produkcji wyniosły 6 mld $ całkowity koszt poniesiony przez tych którzy przeżyli wyniósł 75 mld $ (w tym 1/3 na opiekę przedszpitalną i rehabilitację a 2/3 z powodu zmniejszenia produktywności w następstwie czasowej lub trwałej niezdolności do pracy) koszt leczenia jednego chorego z ciężkimi obrażeniami ciała wynosi średnio 4000$ statystyka nie uwzględnia kosztów wszystkich zgonów, w tym na miejscu zdarzenia, spowodowanych obrażeniami (w 1988 roku było ich 152572)

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach Koszty związane z obrażeniami Zjednoczone Królestwo (1995 r.)- całkowity koszt leczenia obrażeń przekroczył 0.75 mln funtów ( w tym dużych obrażeń 50000 funtów Niemcy - przyjmują, że koszt jednej ofiary śmiertelnej w następstwie urazu obciąża budżet państwa kwotą ok. 700000 DM Polska (1998 r.) ok. 204146 ludzi doznało obrażeń (wg. Rocznika Statystycznego); szacunkowy koszt poniesiony przez państwo wyniósł ok. 406 mld PLN (tj. 1.62% dochodu narodowego)- wszystkie dane w relacjach 1998 r., gdy wartość dolara wynosiła ok. 1000 PLN (za L. Brongelem i O. Gedliczką; Polski Przegląd Chirurgiczny 1994, 66,1063- 1073)

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach Współczesna opieka w obrażeniach wymaga spełnienia następujących kryteriów: odpowiednio zorganizowanych i funkcjonujących struktur w ramach jednolitego systemu dobrze wyszkolonego personelu z dobrą motywacją do pracy odpowiedniego wyposażenia doskonałej łączności stałej analizy efektywności działań oraz ponoszonych kosztów

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach Opieka przedszpitalna Celem opieki przedszpitalnej jest dostarczenie na miejsce zdarzenia zespołu dla przeprowadzenia czynności podtrzymujących życie a następnie bezpieczne przewiezienie pacjenta do najbliższego szpitala zdolnego leczyć stany zagrażające życiu w ramach „złotej godziny” Kto powinien dostarczać opiekę przedszpitalną? Jakie istnieją sposoby oceny pacjenta? Gdzie jest najwłaściwsze miejsce do leczenia i stabilizacji chorego? Jakie są wypracowane- istniejące standardy postępowania? Jak kwalifikuje się pacjentów do dalszego leczenia? Jaki wybór transportu- kryteria? Personel dla opieki przedszpitalnej?

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach Opieka przedszpitalna Istnieją trzy koncepcje dla opieki przedszpitalnej A. jedynie paramedycy B. lekarze z paramedykami w jednym zespole C. system Randez- Vous (lekarz z wyposażeniem dojeżdża na miejsce wypadku, gdzie są już paramedycy Czas pomiędzy urazem a przybyciem służb ratowniczych nie powinien przekroczyć 8- 10 minut

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach SPOSOBY OCENY PACJENTA Skala ciężkości urazu (Trauma Score; TS)

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach SPOSOBY OCENY PACJENTA Skala ciężkości urazu (Trauma Score; TS) cd. Ciężkość obrażenia określa się sumując wynik odczytany z GCS, podzielony przez 3 oraz liczby określające parametry czynności układu krążenia i oddechowego. Rozpiętość skali 1 - 16

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach MIEJSCE LECZENIE I STABILIZACJI CHOREGO I. Pierwsza zasada „bierz i pędź” (scoop and run) dotyczy urazu przenikającego lub tępego włącznie z urazem dużych naczyń wykonują paramedycy lub lekarze w ramach BLS A. Drożność górnych dróg oddechowych B. Oddech i tlenoterapia C. Krążenie i kontrola krwawienia zewnętrznego D. Ocena stanu neurologicznego- unieruchomienie kręgosłupa szyjnego E. Unieruchomienie złamań

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach II. Druga zasada „zostań i działaj” (stay and play) wykonują lekarze w ramach ALS „Złota godzina” rozumiana jako czas graniczny od urazu do wprowadzenia interwencji ratujących życie

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach STANDARDY POSTĘPOWANIA Algorytm postępowania w leczeniu obrażeń (wg. H Delooz Dept. Of Emergency Medicine Univ. Hospital Gasthuisberg, Leuven, Belgium Koordynacja działań: Lekarz specjalista stanów nagłych (SSN) Wykonanie: Anestezjolog (Ane); Chirurg traumatolog (Ch T); Neurolog (Neu); Radiolog (Rad); Dyplomowana pielęgniarka (D Piel)

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach W WARUNKACH PRZEDSZPITALNYCH W pierwszej kolejności: Zabezpieczenie dróg oddechowych (SSN/ Ane- D Piel) w nagłych przypadkach intubacja ustno- tchawicza w laryngoskopii, po unieruchomieniu głowy intubacja „na ślepo” przez nos, jeżeli pacjent jest pobudzony, zaciska zęby, ale ma nadal wydolny oddech obserwacja częstości oddechów (D Piel) wentylacja kontrolowana (SSN/ Ane- D Piel) Wprowadzenie drenu do jamy opłucnowej w przypadku: odmy z nadciśnieniem wyraźnej odmy podskórnej drugie międzyżebrze; linia środkowo- obojczykowa

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach W drugiej kolejności: ocena czynności układu krążenia (SSN/ Ane/ Ch t- D Piel) tętno na tętnicy szyjnej i udowej resuscytacja krążeniowo- oddechowa w zatrzymaniu krążenia krążenie włośniczkowe monitorowanie EKG monitorowanie ciśnienia tętniczego (D Piel) dożylnie krystaloidy- płyny osoczozastępcze (SSN/ Ane- D Piel) wkłucie dożylne o przekroju min. 14 G maksymalny czas uzyskania dostępu do żyły- 2 min. maksymalnie 2 litry krystaloidów maksymalnie 2 litry płynów osoczozastępczych

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach W trzeciej kolejności: kołnierz Schanza, gdy pacjent jest nieprzytomny lub występuje podejrzenie urazu kręgosłupa szyjnego (SSN/ Ch T- D Piel) unieruchomienie na materacu próżniowym sterylne opatrunki na rany oraz zatamowanie krwotoku nastawienie i unieruchomienie złamań przy pomocy rękawów pneumatycznych zawiadomienie Oddziału Intensywnej Terapii o przyjęciu ofiary urazu (SSN/ Ane- D Piel) W obszarze zurbanizowanym czas opieki przedszpitalnej nie powinien przekroczyć 30 minut

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach ZASADY KWALIFIKACJI PACJENTÓW DO DALSZEGO LECZENIA Szpitale III stopnia (najbliższe z reguły powiatowe) Szpitale II stopnia (kliniczne i duże wojewódzkie) Szpitale I stopnia (Centra Obrażeniowe) Pacjenci z lekkimi obrażeniami stanowiącymi ok.. 80% wszystkich obrażeń mogą być leczeni w szpitalach III stopnia pod warunkiem, że szpitale te utrzymują 24 godzinny ostry dyżuru obejmujący chirurgię ogólną, anestezjologię i intensywną terapię oraz choroby wewnętrzne. Pozostali pacjenci będą wymagali opieki w szpitalach II, w tym ok. 5- 15% w szpitalach I, stopnia

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach GENERALNE ZASADY KWALIFIKACJI PACJENTÓW DO LECZENIA W SZPITALACH I i II STOPNIA GCS< 13 pkt Skurczowe ciśnienie tętnicze krwi < 90 mm Hg Częstość oddechów< 10/ min. lub> 29/ min. Skala urazu (TS)< 11 pkt Urazy przenikające Paradoksalne ruchy klatki piersiowej Liczne złamania kości długich Uszkodzenia miednicy Niedowłady Duża energia urazu Skrajny przedział wiekowy (< 5 lat i > 55 lat) Istotne schorzenia przez urazem

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach Zasady kwalifikacji pacjentów do leczenia w szpitalach I- go stopnia Zasada segregacji w obrażeniach: Ofiara dużego urazu to każdy dorosły pacjent, którego skurczowe ciśnienie tętnicze (BP) jest niższe od 85 mm Hg, którego motoryczny składnik GCS jest mniejszy od 5 lub u którego doszło do przenikającego obrażenia głowy, szyi lub tułowia.

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach Pułapki w opiece przedszpitalnej Niewłaściwe zabezpieczenie dróg oddechowych Szybki przewóz do niewłaściwego szpitala Brak zabezpieczenia dostępu dożylnego, przetaczania płynów Pominięcie obrażenia rdzenia kręgowego i brak stosownego unieruchomienia (kołnierz usztywniejący, deska) Nieleczona lub przeleczona hipowolemia Odwleczony transport (np. czekanie na karetkę kiedy dostępny jest prywatny pojazd) Niewłaściwe unieruchomienie złamanych kończyn Brak przewidywania problemów Brak przygotowania do improwizacji gdy właściwy szpital jest niedostępny Nie opanowanie krwawienia zewnętrznego lub brak kontroli nad późniejszym krwawieniem Stosowanie nieodpowiednich leków lub niewłaściwe drogi ich podania oraz nie poinformowanie o tym lekarza przyjmującego opiekę nad pacjentem. Użycie zbyt małej liczby pomocników do przenoszenia pacjenta.

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach W SZPITALU (dotyczy wszystkich pacjentów, także przywiezionych z innych ośrodków) ogólna ocena stanu pacjenta; tor oddechowy, częstość oddechu i jego symetria, stan świadomości,zabarwienie i temperatura kończyn, czynne poruszanie czterema kończynami, tętno, ciśnienie tętnicze krwi (SSN/ Ch T/ Neu/ Rad/ D Piel) powtórna ocena wszystkich technik inwazyjnych, wykonanych w warunkach przedszpitalnych (intubacja, droga dożylna, nakłucie jamy opłucnowej) SSN/ Ch T pobieranie krwi i dodatkowy dostęp dożylny (min. 14 G); Ane/ D Piel określenie grupy krwi, czynnika Rh; skrzyżowanie krwi (Ch T; D Piel) badanie neurologiczne źrenice, GCS, czynne poruszanie czterema kończynami; odruch podeszwowy jeżeli GCS< 8 pkt: sedacja/ anestezja ze zwiotczeniem mięśni oddech kontrolowany (SSN/ Ane/ D Piel) jeżeli pacjent jest we wstrząsie (zimna, lepka skóra, kończyny blade lub zasinione): założenie dodatkowych dostępów dożylnych (SSN/ Ane/ Ch T/ D Piel): płyny osoczozastępcze masa erytrocytarna grupy „0” Rh minus określenie grupy krwi i próba krzyżowa (SSN) wezwanie naczelnego chirurga

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach W SZPITALU cd wprowadzenie sondy do żołądka (D Piel/ Ane) zdjęcie rtg przy łóżku chorego (Rad/ D Piel/ Ch T/ Ane) klatka piersiowa w projekcji AP (przepona i śródpiersie słabo uwidaczniają się w pozycji siedzącej kręgosłup szyjny, łącznie z przestrzenią C7 - Th1 ( z pociąganiem za ramiona) miednica pozostałe badania rtg wykonuje się później w sali rtg drenaż jamy opłucnowej w przypadku odmy z nadciśnieniem lub krwiaka opłucnej (linia środkowo- pachowa, piąta przestrzeń międzyżebrowa; Ch T/ D Piel); przed nacięciem obowiązuje dokładne osłuchanie klatki piersiowej) cewnik do pęcherza moczowego (D Piel); w przypadku złamania lub/ i uszkodzenia miednicy na wysokości zewnętrznych narządów płciowych: cewnik zakłada chirurg urazowy (ewentualnie podejmuje decyzję o założenia cewnika z dostępu nadłonowego) JEŻELI wstrząs się przedłuża, a nie ma wyraźnego krwotoku zewnętrznego: natychmiastowe diagnostyczne nakłucie jamy otrzwnowej (Ch T) dootrzewnowa infuzja 500 ml 0.9% r. NaCl o temperaturze ciała decyzja o operacji ze wskazań nagłych- podejmuje ją naczelny chirurg na podstawie posiadanych danych.

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach PO UZYSKANIU STABILIZACJI KRĄŻENIA uzupełnienie badań (Ch T/ Neu/ SSN/ Ane) jeżeli pacjent jest nieprzytomny, a był we wstrząsie: badanie dopplerowskie jamy brzusznej lub/ i diagnostyczne nakłucie jamy brzusznej (Ch T/ Rad) ustalenie wskazań do tomografii komputerowej głowy ustalenie wskazań do innych badań: arteriografii, tomografii komputerowej kręgosłupa, miednicy (Ch T/ SSN) ustalenie wskazań do konsultacji okulistycznej, laryngologicznej, z zakresu chirurgii szczękowej (Ch T/ SSN) występujące pobudzenie psycho- ruchowe i niepokój wskazywać mogą na niedotlenienie mózgu; może być wskazana sedacja i zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych; po ocenie neurologicznej; Ane/ SSN kaniulacja tętnicy: w celu monitorowania ciśnienia tętniczego krwi; oraz w celu bezpiecznego i prostego pobierania próbek krwi w celu wykonania badania gazometrycznego; tętnica promieniowa, ramienna, udowa (Ane/ SSN) operacja ze wskazań pilnych- decyzję podejmuje naczelny chirurg po konsultacji z anestezjologiem Profilaktyka przeciwtężcowa profilaktyczna antybiotykoterapia

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach Podstawowe czynniki medyczne przyczyniające się do powstawania, możliwych do uniknięcia, zgonów Niewłaściwe zabezpieczenie drożności dróg oddechowych Nieadekwatna podaż płynów Przeoczone lub opóźnione rozpoznanie ciękiego obrażenia Opóźnienie decyzji o zabiegu operacyjnym Opóźnione rozpoczęcie resuscytacji lub interwencji chirurgicznej Transport- zadania: Z miejsca wypadku do szpitala Pomiędzy szpitalami Kompetentna opieka- musi dostarczać pomocy ratującej życie tak wewnątrz środka transportu jak i poza nim Standardy rozmiaru i wyposażenia (medycznego, oświetlenia, środków łączności) Transport- rodzaje Naziemny Lotniczy Wodny

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach Transport naziemny racjonalnie rozmieszczony w społeczności jedna jednostka transportowa na każde 40- 50 tysięcy osób w obszarach miejskich, większa ilość jednostek transportowych w obszarach wiejskich Transport lotniczy głównie śmigłowce zalety: możliwość dotarcia w trudnodostępne miejsca, szybki transport krytycznie chorych pomiędzy szpitalami wady: wysoki koszt, częste wypadki Transport wodny właściwy jedynie dla obszarów bogatych w akweny wodne lub w szczególnych sytuacjach- powodzie

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach Łączność- jest „nerwem” systemu Medycyny Stanów Nagłych (MSN) Główne składowe systemu łączności: jednolity numer telefonu jedno centrum łączności dla wszystkich służ ratunkowych na 200- 500 tyś. Mieszkańców wystarczająca ilość personelu i sprzętu dla jednoczesnego przyjmowania dwóch rozmów na 10 tyś. Mieszkańców/ 24 godziny stała łączność pomiędzy personelem działającym na miejscu zdarzenia a szpitalami włączonymi do systemy MSN możliwość rejestracji wszystkich rozmów i przechowywania ich przez 2 lata koordynacja współpracy pomiędzy służbami ratunkowymi w przypadku klęsk żywiołowych i katastrof

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach Edukacja: szerokich rzesz społeczeństwa w zakresie podstawowych sposobów podtrzymywania czynności życiowych (BLS) służb publicznych (straż pożarna, policja, wojsko) w zakresie BLS studentów medycyny w zakresie BLS i zaawansowanych sposobów podtrzymywania czynności życiowych (ALS) pielęgniarek i paramedyków w zakresie BLS bądź ALS specjalistów medycyny stanów nagłych w zakresie ALS Główny ciężar w zakresie edukacji powinny przejąć Regionalne Centra Obrażeniowe

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach Analiza efektów i kosztów systemu opieki w obrażeniach Potrzeby: szpitale II- go stopnia (jeden na 200 tyś. mieszkańców) szpitale I- go stopnia (jeden na milion mieszkańców) Wymogi: stosowania jednolitych skal ciężkości obrażeń w opiece przedszpitalnej (GCS, TS, RTS, PSCO) stosowanie jednolitych skal ciężkości obrażeń w opiece szpitalnej (ISS, AIS, TRISS) stałe gromadzenie danych w bazach danych (lokalnych, regionalnych, krajowych) stała analiza efektywności i kosztów na wszystkich etapach działania Tylko ok. 15% pacjentów z obrażeniami wymaga leczenia w Centrach Obrażeniowych; na ich leczenie powinno się przeznaczać ok. 25% całości kosztów związanych z funkcjonowaniem systemu.

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach Korzyści systemu opieki w obrażeniach 60- 70% ofiar obrażeń wielonarządowych stanowi grupę tzw. zgonów możliwych do uniknięcia Badania (San Diego; USA) wykazały, że wprowadzenie systemu zmniejszyło wskaźnik zgonów możliwych do uniknięcia z 30 do 4% działania lecznicze w ramach systemu zmniejszają stopień inwalidztwa u ofiar obrażeń szpitale I i II- go stopnia prowadzą edukację dla wszystkich podmiotów uczestniczących w systemie szpitale pracujące w ramach systemu są odpowiedzialne za planowanie oraz działanie w przypadkach klęsk żywiołowych i katastrof w skali lokalnej, regionalnej i krajowej Korzyści systemu opieki w obrażeniach w znacznym stopniu rekompensują nakłady poniesione na jego organizację

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach

Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach ŁAŃCUCH PRZEŻYCIA Opieka przedszpitalna Pacjent (czynności podtrzymujące życie, stabilizacja)  Opieka szpitalna (resuscytacja, operacja, intensywna terapia) Rehabilitacja Powrót do miejsca w społeczeństwie