NOWOTWORY ZŁOŚLIWE JĄDRA Katedra i Klinika Onkologii UM w Poznaniu NOWOTWORY ZŁOŚLIWE JĄDRA Katedra i Klinika Onkologii UM w Poznaniu Dr n.med. Krzysztof Rożnowski

90-95 % nowotworów jądra to nowotwory germinalne

EPIDEMIOLOGIA może wystąpić w każdym wieku szczyt zachorowań - pomiędzy 25 a 40 rokiem życia najczęstszy nowotwór złośliwy w tej grupie wiekowej

W Polsce 2000 roku: nowych zachorowań - 617 chorych (współczynnik zachorowalności 2,9/100 tys.) zmarło - 122 chorych (współczynnik umieralności 0,6/100 tys.)

CZYNNIKI RYZYKA Rodzinne występowanie (zwłaszcza u bliźniąt) Rak drugiego jądra (500 x większe ryzyko) Wnętrostwo (35 x większe ryzyko) Zespół Klinefeltera, Zespół Downa Bezpłodność, ekspozycja na diethylstilbestrol w życiu płodowym

OBJAWY GUZ JĄDRA ginekomastia (7%) niebolesna, jednostronna zmiana guzkowa w okolicy jądra ginekomastia (7%)

OBJAWY – cd. w rozsianej chorobie nowotworowej: - bóle pleców - bóle okolicy lędźwiowej - bóle w klatce piersiowej, kaszel, duszność - powiększenie wątroby - bóle kości - objawy wzmożonego ciśnienia węwnątrzczaszkowego - ogólne objawy zaawansowanej choroby nowotworowej

DIAGNOSTYKA badanie palpacyjne badanie ultrasonograficzne dodatkowo oznaczenie markerów nowotworowych - AFP, β HCG,

MARKERY NOWOTWOROWE AFP – α fetoproteina βHCG – gonadotropina kosmówkowa podjednostka β LDH – dehydrogenaza mleczanowa

BADANIA DIAGNOSTYCZNE – cd. NIE WYKONUJEMY BIOPSJI CIENKOIGŁOWEJ !!! Lokalizacja w jądrze- orchidektomia pachwinowa. Lokalizacja pozagonadalna- może być materiał z biopsji.

RÓŻNICOWANIE WODNIAK JĄDRA ZAPALENIE JĄDRA I NAJĄDRZA

ORCHIDEKTOMIA

OKREŚLENIE STOPNIA ZAAWANSOWANIA RTG lub KT klatki piersiowej USG lub KT jamy brzusznej inne w zależności od objawów: scyntygrafia kości tomografia komputerowa głowy

OCENA STOPNIA ZAAWANSOWANIA Klasyfikacja TNM + S (S - poziom markerów nowotworowych w surowicy) Klasyfikacja Royal Marsden Hospital wg.Peckhama Podział na grupy prognostyczne według IGCCC (International Germ Cell Consensus Classification)

Klasyfikacja TNM + S T guz pierwotny ( klasyfikacja po radykalnej amputacji jądra -pT; w przypadku niewykonania radykalnej amputacji - kategoria Tx)

TUMOR pTx- nie można ocenić guza pierwotnego pT0- nie stwierdza się obecności guza pierwotnego pTis-rak przedinwazyjny pT1- guz ograniczony do jądra, z włączeniem sieci jądra pT2- guz nacieka osłonki lub/i naczynia krwionośne/limfatyczne pT3- guz nacieka powrózek nasienny pT4- guz nacieka mosznę

NODULES - okoliczne węzły chłonne Nx - nie można ocenić okolicznych ww. chłonnych N0 - nie stwierdza się przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych N1 - przerzut w poj. węźle chłonnym < 2 cm N2 - przerzut w poj. węźle chłonnym > 2 cm < 5 cm, lub w ww. chłonnych ale żaden nie > 5 cm N3 - przerzuty w węźle chłonnym > 5 cm

METASTASIS- przerzuty odległe Mx - nie można ocenić przerzutów odległych M0 - nie stwierdza się przerzutów odległych M1 - stwierdza się obecność przerzutów odległych M1a - przerzuty do innych niż okoliczne (regionalne) ww. chłonnych i przerzuty do płuc M1b - przerzuty odległe inne niż M1a

SERUM- markery w surowicy Sx - poziom nieznany ( badanie niewykonane lub niedostępne) S0 - poziom w granicach normy S1 - LDH < 1.5 x N, hCG <5ooo mlu/ml, AFP <1ooo ng/ml S2 - LDH 1.5-10 x N, hCG 5ooo-50ooo mlu/ml, AFP 1ooo-10ooo ng/ml S3 - LDH >10 x N, hCG >50ooo mlu/ml, AFP >10ooo ng/ml N- górna granica normy dla LDH

Stopnie klinicznego zaawansowania wg. Royal Marsden Hospital 0 pTis N0 M0 S0 IA pT 1-4 N0 M0 Sx IB pT 2-4 N0 M0 S0 IS każde pT N0 M0 S1-3

II każde pT/Tx N1-3 M0 Sx IIA każde pT/Tx N1 M0 S0-1 IIB każde pT/Tx N2 M0 S0-1 II C każde pT/Tx N3 M0 S0-1

III każde pT/Tx N0-3 M1 Sx III A każde pT/Tx N0-3 M1a S0-1 III B każde pT/Tx N0-3 M0-1a S2 III C każde pT/Tx N0-3 M1a-1b S0-3

OKREŚLENIE STOPNIA ZAAWANSOWANIA stopień I nowotwór ograniczony do jądra, bez klinicznych cech przerzutów stopień II przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych zaotrzewnowych stopień III przerzuty odległe – płuca, wątroba, kości, mózg

GRUPY PROGNOSTYCZNE WG. IGCCC (Inter.Germ Cell Consensus Class.) GRUPA NIENASIENIAKI NASIENIAKI ROKOWNICZA DOBRE JĄDRO LUB OKOLICA ZAOTRZ. + KAŻDY PUNKT + META POZAPŁUCNE  + META POZAPŁUCNE  + AFP < 1OOO NG/ML AFP = N hCG < 5000 mlu/ml hCG < 400 mlu/ml LDH < 1.5 xN LDH - każda wartość 92% 86% POŚREDNIE JĄDRO LUB OKOLICA ZAOTRZ. + KAŻDY PUNKT + META POZAPŁUCNE  + META POZAPŁUCNE  + i hCG < 5000 mlu/ml hCG < 400 mlu/ml 80% 72% ZŁE ŚRÓDPIERSIE META POZAPŁUCNE + lub AFP < 1OOOO NG/ML hCG < 50000 mlu/ml LDH > 10 x N 72%

Nowotwór zarodkowy pierwotnie pozajądrowy – około 10 %

Klasyfikacja WHO nowotworów jądra Nowotwory zarodkowe (germ cell tumor) Nowotwory podścieliska i/lub sznurów płciowych (sex cord stromal tumors) Nowotwory z elementami zarodkowymi i podścieliskowymi Inne Nowotwory układu chłonnego i krwiotwórczego

Klasyfikacja WHO nowotworów zarodkowych jądra zawierające jeden typ utkania histopatologicznego nasieniak nasieniak spermatocytarny rak zarodkowy poliembryoma nabłoniak kosmówkowy potworniak zawierające więcej niż jeden typ utkania histologicznego

PODZIAŁ KLINICZNY NASIENIAKI (SEMINOMA)– 25 % NIENASIENIAKI (NONSEMINOMA)– 75 %

LECZENIE - NASIENIAKI Stopień I A-B orchidektomia + RT CHT regionalnych węzłów chłonnych ścisła obserwacja - T1, T2 z przeciwwskazaniami do RT CHT 2 x karboplatyna jedynie w badaniach klinicznych

Stopień II A-B orchidektomia + RT CHT (3 x BEP lub 4x EP) u chorych z ww. chłonnych okołoaortalnych i miednicznych po stronie zmiany pierwotnej ( bez RT śródpiersia) CHT (3 x BEP lub 4x EP) u chorych z masywnym II B

Stopień I, IIA, IIB- nawrót CHT ( w zależności od grupy rokowniczej)- chorzy po wcześniejszej RT: ROKOWANIE: dobre - 4 x EP lub 3 x BEP pośrednie - 4 x BEP z dalszą obserwacją w przypadku RT chorzy z cechą N1-2 po wcześniejszym leczeniu bez udziału RT

Stopień II C i III orchidektomia + CHT ( w zależności od grupy rokowniczej) ROKOWANIE: dobre - 4 x EP lub 3 x BEP pośrednie - 4 x BEP z dalszą obserwacją w przypadku CR, lub zmian < 3 cm. Jeżeli zmiany przetrwałe > 3 cm do rozważenia RT lub resekcja

LECZENIE - NIENASIENIAKI Stopień IA (pT1) orchidektomia +: ścisła obserwacja (KT j. brzusznej co 3 msc. przez 2 lata i markery co 6 tygodni) lub RPLD z zaoszczędzeniem nerwów - przy niemożności ścisłej obserwacji, warunek prawidłowy poziom markerów (N+ w wyniku RPLD = CHT 2 x BEP)

I B pT 2-4 CHT uzupełniająca (2 x BEP) alternatywna RPLND lub (N+ w wyniku RPLD = CHT 2 x BEP)

IS CHT 4 x EP lub 3 x BEP RPLND przeciwwskazana !!! ( chorzy z utrzymującymi się podwyższonymi wartościami poziomu markerów) RPLND przeciwwskazana !!!

II A - III B CHT 3 x EP lub 4 x BEP CR/markery w normie - obserwacja dalsze postępowanie zależnie od odpowiedzi i poziomu markerów: CR/markery w normie - obserwacja PR/ markery w normie - wycięcie zmian przetrwałych + obserwacja (dojrzały potworniak) lub następowa CHT (2 x EP) gdy inny hist.- pat. NR/ markery  IIIB (meta ad CUN) jednoczasowa RT w trakcie I CHT

NAWROTY (niepowodzenia po BEP) Dobre rokowanie (niski poziom markerów, niewielka masa nowotworu, CR po CHT I rzutu, punkt wyjścia w jądrze) CHIR (zmiana pojedyncza i / lub nawrót > 2 lat z podwyższeniem AFP) lub CHT II rzutu CR - obserwacja PR - CHT III rzutu/ CHT wysokodawkowana lub leczenie objawowe

Złe rokowanie CHT wg schematu VeIP/ CHT wysokodawkowana ( wysoki poziom markerów, znaczna masa nowotworu, PR lub SD po CHT I rzutu, punkt wyjścia poza jądrem) CHT wg schematu VeIP/ CHT wysokodawkowana lub niepowodzenie - CHT III rzutu (GCB + PXL) leczenie objawowe

OBSERWACJA PO LECZENIU

NASIENIAKI NIENASIENIAKI wywiad, badanie przed., poziom markerów, RTG kl.piersiowej 1 rok co 2 msc. 2 rok co 3 msc 3 rok co 4 msc 4 rok co 6 msc następnie co 12 msc USG lub KT j.brzusznej i miednicy co 3 msc do wystąpienia stabilizacji NIENASIENIAKI wywiad, badanie przed., poziom markerów, RTG kl.piersiowej 1 i 2 rok co 2 msc. 3 rok co 3 msc 4 rok co 4 msc 5 rok co 6 msc następnie co 12 msc USG lub KT j.brzusznej i miednicy 1 i 2 rok co 6 msc

BEP

EP Etoposide 100 mg/m2 IV infused over 30 minutes on days 1-5 Platinol (cisplatin) 20 mg/m2 IV infused over 15-30 minutes on days 1-5 Repeat cycle every 21 days for 4 cycles. NOTE: Treat patients every 21 days on schedule, regardless of the granulocyte count. Reduce etoposide dose by 20% in patients who previously received radiotherapy or had granulocytopenia with fever/sepsis during the previous cycle. de Wit R, Roberts JT, Wilkinson PM, et al: J Clin Oncol 19:1629–1640, 2001.

VeIP

VIP

PRZYPADKI KLINICZNE

PRZYPADEK NR 1 Pacjent lat 38 zgłosił się z powodu powiększenia jądra lewego. Przedmiotowo: jądro 2 x powiększone, zaczerwienione, niebolesne. Reszta: bez zmian

Morfologia(04.08.): Ht- 0,40 l/l, Hb- 8,8 mmol/l, E- 4,36 T/l, L- 11,0 G/l Płytki krwi- 343 G/l OB 34/1h 04.08.: Białko- 7,1 g%, Cukier- 95 mg%, Mocznik- 19 mg%, Bilirubina- 0,75 mg%, Kwas moczowy- 4,87 mg%, Kreatynina- 0,99 mg%, Elektrolity: Chlorki- 95 mEq/l, Potas- 4,4 mEq/l, Sód- 146 mEq/l, Wapń- 2,02 mmol/l, ALAT- 26 U/l, AspAT- 18 U/l, Fosfataza zas.- 76 U/l, LDH- 370 U/l, 05.08.: Kreatynina w sur.- 0,88 mg%, Kreat. w moczu- 89 mg%- 2,2 g/d, CK= 175 ml/min., AFP- 1,59 ng/ml, BhCG- 59393,9 ng/ml,

Rozpoznanie histopatologiczne: Naciek dużych, atypowych komórek przemieszanych z limfocytami. Nowotwór nacieka osłonkę białawą i najądrze. Komórki nowotworowe obecne w naczyniach limfatycznych osłonki białawej i powrózka nasiennego

RTG kl.piersiowej (87.44) z 06.08.2003r.: W prawym płucu widocznej jest okrągłe zagęszczenie w polu dolnym położone obwodowo jest ono większe w porównaniu do badania poprzedniego z 23.07.03 r. w lewym płucu znacznie są dwa zagęszczenia w polu górnym i w polu dolnym przysercowo są one homogenne dobrze odgraniczone okrągłe ich wielkość również w porównania do badania poprzedniego jest nieco większa szczególnie tego w polu górnym. Również w lewym kącie przysercowym widoczne jest zagęszczenie zacierające jego zarys bez zdjęcia bocznego nie można sprecyzować czy jest to cień okrągły czy też jedynie pogrubienie opłucnej najprawdopodobniej jest to cień okrągły.

USG j.brzusznej (88.741) z 07.08.2003r.: Wątroba, śledziona niepowiększone o jednorodnej echostrukturze bez stref patologicznych. Pęcherzyk żółciowy nie zawiera złogów kamiczych. Nerki porównywalnej wielkości morfologiczne prawidłowe bez cech zastoju. W przestrzeni zaotrzewnowej okołoaortalnej po stronie lewej na wysokości odejścia tętnicy kreskowej górnej widoczna jest niejednorodna hypoechogenna masa o maksymalnym wymiarze około 4,5 cm odpowiadająca najprawdopodobniej pakietowi powiększonych węzłów chłonnych. Nie stwierdzono węzłów chłonnych wzdłuż naczyń biodrowych. Nie stwierdzono również płynu w wolnej jamie otrzewnej.

PRZYPADEK NR 2 27 - letni pacjent zgłosił się z powodu powiększonego jądra prawego. Przedmiotowo: jądro powiększone nieznacznie, bolesne podczas wysiłku,bez cech zapalenia Reszta bez odchyleń

RTG kl. piersiowej z 31.10.2003r.: Płuca bez zmian ogniskowych i cech zastoju. Węzłychłonne śródpiersia i wnęk płucnych niepowiększone. Serce w normie. USG jamy brzusznej z dnia 31.10.2003r: bez zmian .

KT jamy brzusznej z07.11.2003r.: W przestrzeni zaotrzewnowej do przodu od początkowego odcinka żyły głównej dolnej hypodensyjna strefa o średnicy ok. 1,5 cm, nie ulegająca wzmocnieniu kontrastowemu, najprawdopodobniej powiększony węzeł chłonny. Poza tym innych zmian ogniskowych w przestrzeni zaotrzewnowej nie stwierdza się. Wątroba, śledziona, obie nerki, trzustka morfologicznie prawidłowe.

Morfologia (13.11.): Ht- 0,46 l/l, Hb- 9,5 mmol/l, E- 5,22 T/l, L- 5,6 G/l Płytki krwi- 227 G/l 13.11.Białko- 8,4 g%, Cukier- 119 mg%, Mocznik- 29 mg%, Bilirubina- 1,06 mg%, Kwas moczowy- 6,56 mg%, Kreatynina- 0,77 mg%, Elektrolity: Chlorki- 100 mEq/l, Potas- 5,2 mEq/l, Sód- 143 mEq/l, Wapń- 2,39 mmol/l, ALAT- 23 U/l, AspAT- 22 U/l, Fosfataza zas.- 74 U/l Kreatynina w moczu- 112 mg%- 1,8 g/d, Ck= 162 ml/min., Markery z 07.11.2003r.: AFP- 19,5 ng/ml, BhCG- 0,0 mlU/ml,

Rozpoznanie histopatologiczne nr A- 3421/03 z 04. 11. 2003r Rozpoznanie histopatologiczne nr A- 3421/03 z 04.11.2003r. (konsultacja preparatów): Mieszany guz zarodkowy jądra z przewagą elementów carcinoma embryonale i seminoma. Nowotwór przekracza osłonkę białową i nacieka najądrze. Obecne struktury IGCN.