Ostre stany w położnictwie Klinika Anestezjologii w Ginekologii i Położnictwie Akademia Medyczna im. K.Marcinkowskiego w Poznaniu Prof. dr hab. med. Michał Gaca Lek med. Paweł Panieński Ostre stany w położnictwie

Nadciśnienie Tętnicze Ciążowe Nadciśnienie tętnicze przewlekłe wcześniej istniejące nadciśnienie , które zostało rozpoznane przed ciążą, w ciąży lub po jej zakończeniu Nadciśnienie tętnicze ciążowe rozpoznane na podstawie 2 pomiarów BP po 20 Hbd i ustąpiło w ciągu 12 tyg. po porodzie (wg.standard Task Force European Society of Cardiology tom IV 2003r.)

Nadciśnienie Tętnicze Ciążowe po 20 Hbd wzrost ciśnienia < 140 mmHg / < 90 mmHg lub wzrost ciśnienia: skurczowego o 30 mmHg rozkurczowego o 15 mmHg Ciężkie nadciśnienie 160/100 mmHg

Nadciśnienie Tętnicze Ciążowe Czynniki ryzyka prognozujące st. przedrzucawkowy Średnie ciśnienie tętnicze MAP Hbd 18-24 – do 90 mmHg Test obrotowy Po 24 Hbd po 5 min leżenia na lewym boku i położeniu na plecach wzrost o 20 mmHg

Nadciśnienie Indukowane Ciążą Leki rozszerzające naczynia: (wg.standard Task Force European Society of Cardiology tom IV 2003r.) blokery kanałów wapniowych nifedypina – nagły spadek BP z MgSO4 może powodować depresję m.sercowego klonidyna (Iporel) – można stosować w III trymestrze 2-3x0,075-0,15 mg (do 1,2 mg dziennie) nie wolno nagle odstawiać (zespół reebound) diuretyki – w ostateczności tiazydowe, furosemid tylko z towarzyszącą niewydolnością krążenia inhibitory ACE - przeciwskazane

Nadciśnienie Tętnicze Ciążowe Leczenia nadciśnienia w stanach nagłych: (wg.standard Task Force European Society of Cardiology tom IV 2003r.) LEKI STOSOWANE PARENTERALNIE nifedypina , labetalol, hydralazyna, POZOSTAŁE LEKI MgSO4 ASPIRYNA (?)- dawki sercowe od 24 Hbd

Przełom w nadciśnieniu ciążowym 1. Hydralazyna Początkowa dawka 5 mg IV, później (nepresol) 5-10 mg co 20-30 min., albo w stałej infuzji 0,5-2,0 mcg/kg/min. 2. Diazoksyd Dawki "mini-bolus": 30 mg IV co (hyperstat) 5 min. do dawki całkowitej 300 mg. 3. Labetalol Dawki "mini-bolus": 10 mg co 5 min. do dawki całkowitej 300 mg. W cią- głej infuzji 8-20 mcg/kg/min. 4. Nifedipina Szybki efekt przy podaniu podjęzyko- wym 10mg. Potem 10-20 mg per os co 3-6 godz. 5. Urapidil Dawki "mini-bolus": 12,5 mg co 5-10 (ebrantil) min. Później stała infuzja 15-30 mcg/kg/min. 6. Nitroprusydek sodu W stałej inuzji 0,2-5,0 mcg/kg/min. Przez 30-60 min. Przy dłuższym użyciu toksyczny dla płodu. 7. Nitrogliceryna W stałej infuzji 0.5-5,0 mcg/kg/min., krótkotrwale

Nadciśnienie Tętnicze Ciążowe Po porodzie utrzymujące się nadciśnienie tętnicze Nie stosować B blokery kumulują się w mleku matki diuretyki zmniejszają objetość mleka

Nadciśnienie Tętnicze Ciążowe Pytania ????

PREEKLAMPSJA stan przedrzucawkowy Po 20 Hbd : NADCIŚNIENIE BIAŁKOMOCZ EKLAMPSJA rzucawka Po 20 Hbd : NADCIŚNIENIE BIAŁKOMOCZ DRGAWKI

PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA Stan przedrzucawkowy; 0,5-10% kobiet w ciąży Umieralność noworodków z ciąży powikłanej SP 20-50% Czynniki ryzyka; Pierwsza ciąża Wiek poniżej 18 lat i powyżej 35 Nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, Wielowodzie i ciąża mnoga Cukrzyca Zaśniad groniasty

PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA OBRZĘKI Patologiczne mają charakter uogólniony Twarz, ręce, podudzia, stopy, ok.lędźwiowo-krzyżowa Przyrost masy ciała 500g/tydzien Ich powstanie sygnalizuje powstawanie stan przedrzucawkowego, same w sobie nie wpływają na rokowanie przeżycia matki i dziecka

PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA BIAŁKOMOCZ: dobowy białkomocz 300mg/l (norma do 150 mg/l) Wałeczki szkliste i ziarniste w badaniu moczu _ Erytocyty w badaniu moczu - Zdolność zagęszczania moczu + Zdolność przesączenia kłębuszkowego

PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA p.ŁAGODNA SP/ p.CIĘŻKA SP BP 160/100 mmHg Białkomocz dobowy 5g Stężenie kreatyniny 1,2 mg% Oliguria < 400 ml/24h Zespół HELLP Obrzęk płuc Krwotoki do siatkówki

EKLAMPSJA Drgawki toniczno-kloniczne Utrata przytomności Śpiączka bez drgawek Przyczyna – encefalopatia nadcisnieniowa z obrzękiem mózgu i niedotlenieniem Konsekwencje drgawek: mikro i makrowylewy w mózgu, płucach, nadnerczach, wątrobie

EKLAMPSJA Objawy; Bóle głowy Niepokój motoryczny Zaburzenia świadomości Zaburzenia widzenia; mroczki, widzenie przez mgłę, podwójne widzenie Bóle nadbrzusza Nudności i wymioty Wzrost ciśnienia tętniczego z bradykardią

krwotok podpajęczynówkowy EKLAMPSJA Różnicowanie; krwotok podpajęczynówkowy obrzęk mózgu guz mózgu Leczenie drgawek diazepam 10-50 mg iv fenytoina 1 dawka 10 mg/kg.mc 2 dawka 5 mg/kg.mc (po 5 min.) siarczan magnezu

PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA Badania: Ciągły pomiar BP Badanie dna oka Posiew moczu i badanie ogólne moczu oraz zbiórka dobowa na oznaczenie białkomoczu z bilansem godzinowym Morfologia + elektrolity + koagulologia Kwas moczowy i kreatynina Transaminazy Stan płodu KTG, USG, przepływy w łożysku

PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA Leczenie: Siarczan magnezu : monitorowanie stężenia, RR, diureza 4 g/ d.pocz. pózniej 1-2g/h antidotum: glukonian wapnia Leki rozszerzające naczynia: dihydralazyna 3x 50 mg (max 200mg dziennie) metyldopa 4x 500mg (max 3-4 g dziennie) B-blokery – metocard 2x 50 mg labetalol 2-4x 200-400 mg (max 2,4 g dziennie) p.o. urapidil do 9mg/h iv diazoksyd 5mg/kg.mc

PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA Leczenie: nawodnienie ; krystaloidy – Nacl, PWE, Ringer

PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA Pytania ????

Zespół HELLP zaburzenia w układzie immunologicznym ciężkie powikłanie NC i st.przedrzucawkowego umieralność noworodków 9,5-60% śmiertelność położnic do 3,5% występuje 10-12 % kobiet ze stanem przedrzucawkowym

Zespół HELLP H – hemoliza EL – zwiększona aktywność enzymów wątroby LP- małopłytkowość Objawy: Niedokrwistość , hemoglobinemia, małopłytkowość Hiperbilirubinemia posrednia zwiększona aktywność ALAT AspAT, LDH Rozmaz krwi obwodowej; fragmentacja erytrocytów, schistocyty i sferocyty Silne bóle nadbrzusza i podżebrza prawego, powiększenie wątroby

Zespół HELLP Powikłania różnego rodzaju krwawienia /krwotoki maciczne, żołądkowo-jelitowe i inne/, - krwiak podtorebkowy wątroby, - ostra niewydolność nerek i oddechowa, - ciężkie powikłania neurologiczne /krwiaki śródczaszkowe/

Zespół HELLP W zespole HELLP celowe jest przetoczenie osocza świeżo mrożonego zwalczanie nadciśnienia tętniczego Do cięcia cesarskiego zalecane jest przetoczenie koncentratu płytek krwi, przy poziomie poniżej 50 000 ml, a do porodu siłami natury przy wartościach mniejszych od 20 000 ml W gestozie polecane jest znieczulenie zewnątrzoponowe, a minimalna liczba płytek krwi powinna wynosić 100 000 mm3

Zespół HELLP Zapobieganie aspiracji treści żołądkowej - leki p-drgawkowe zwiększają ryzyko zachłyśnięcia Postępowanie pooperacyjne lub poporodowe położnic z zespołem HELLP powinno być prowadzone w oddziale intensywnej terapii Powikłania do których należą m.in. ostra niewydolność nerek, ARDS, krwotoki domózgowe. Na osobną uwagę zasługuje występowanie krwotoków pooperacyjnych oraz konieczność wykonania reoperacji, często powiązanej z usunięciem macicy

Zespół HELLP Leczenie przeciwzakrzepowe (przy kontroli ATIII) Uzupełnienie preparatami krwiopochodnymi Uzupełnienie czynników krzepnięcia

Zespół HELLP Pytania ????

Zator tętnicy płucnej Czynniki ryzyka; ciąża otyłość przebyte z.z.ż.g 5 x częściej w ciąży główna przyczyna zgonów kobiet w ciąży 70 % występuje po porodzie 80 % dotyczy kobiet po c.c. Czynniki ryzyka; ciąża otyłość przebyte z.z.ż.g nowotwory trombofilia antykoncepcja rzucawka, st. przedrzucawkowy palenie ch.ukł. sercowo-naczyniowego

Zator tętnicy płucnej Materiał zatorowy; skrzeplina z ukł. żylnego !!! tk. nowotworowa zaśniad groniasty płyn owodniowy tk. tłuszczowa szpik powietrze

Zator tętnicy płucnej Objawy; Nagła duszność i tachypnoe niepokój, lęk objawy wstrząsu kardiogennego NZK Diagnostyka; GAZOMETRIA – mało specyficzne D-dimery EKG- mało specyficzne RTG KL Piersiowej – mało specyficzne gł. płytki niedodmy, płyn w opłucnej Scyntygrafia płuc – duża swoistość Angiografia tętnicy płucnej – duża swoistość

Zator tętnicy płucnej Leczenie; PRZECIWZAKRZEPOWE – heparyna (nie przenika przez łozysko,nie ma działania teratogennego, nie powoduje krwawień u płodu) leczenie pod kontrolą czasu k-k (APTT) i stężenia AT III - heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) jw.. Działania niepożądane; trombocytopenia, osteoporoza doustne antykoagulanty – acenokumarol INR 2,0-3,0, stosowany po zakończeniu ciąży L.TROMBOLITYCZNE leczenie bezpieczne po 2 tyg.po porodzie streptokinaza 250 000jm w bolusie, 100 000 iv bolus przez 24 h Urokinaza 4400 j/kg przez 10 min, pozniej taką samą dawkę 24 h rTPa – 100mg przez 2 h

Zator tętnicy płucnej Profilaktyka; Leczenie cd.; Chirurgicznie – embolektomia płucna intensywna terapia medyczna Profilaktyka; l.przeciwzakrzepowe pończochy elastyczne o stopniowanym ucisku Aspiryna 60-75 mg