Ocena ryzyka położniczego Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka Kierownik Katedry i Kliniki: Prof. AM dr hab. med. Tomasz Opala

Wykrywanie czynników ryzyka jest podstawowym zadaniem współczesnej opieki przedporodowej: ryzyko względne – potencjalnie niepomyślne zakończenie ciąży u kobiet ze stwierdzonymi czynnikami ryzyka ryzyko przypisywane – potencjalna możliwość zmniejszenia liczby niepowodzeń przez redukcję czynników ryzyka w danej populacji

Początkowa ocena ryzyka ciążowego obejmuje: kompleksowy wywiad lekarski, ogólny, położniczy i psychosocjalny, badanie fizykalne, badania laboratoryjne wykonywane przed zajściem w ciążę, lub specyficzne dla ciąży Powinna ona dostarczyć lekarzowi prowadzącemu informacji, czy kobieta ciężarna w czasie opieki położniczej jest, czy nie jest zaliczana do grupy ryzyka. Dla wielu kobiet właściwa interwencja może zmienić stopień zagrożenia podczas trwania ciąży

Czynniki ryzyka najczęściej określa się w odniesieniu do następujących powikłań w przebiegu ciąży: obumarcie w okresie okołoporodowym, opóźniony wewnątrzmaciczny wzrost płodu, zagrożenie porodem przedwczesnym, objawy zagrożenia płodu lub kombinacja powyższych

Ocenę czynników ryzyka w czasie ciąży można przeprowadzić poprzez: określenie liczby współistniejących w danej sytuacji położniczej czynników ryzyka, zsumowanie obliczonych matematycznie współczynników charakteryzujących niekorzystne czynniki ryzyka obserwowane u badanej ciężarnej, przeprowadzenie analizy matematycznej wartości obserwowanych czynników ryzyka Powyższe może powodować schematyczne podejście do prowadzenia ciąży i niedocenianie ciąży z niskim współczynnikiem ryzyka. Czasem powoduje zbędne monitorowanie płodu i stosowanie nieuzasadnionej terapii

W praktyce, nawet jeśli panuje zgoda co do czynników ryzyka i ewentualnych związanych z nimi konsekwencji dla płodu i matki, często istnieją rozbieżności co do wyboru optymalnej strategii postępowania.

Czynniki ryzyka w skriningu perinatalnym Wywiad dotyczący schorzeń oraz nałogów matki: -palenie papierosów, -nadużywanie alkoholu oraz leków, -choroby matki, -operacje i związane z nimi ew. problemy anestezjologiczne Wywiad ginekologiczny: -zaburzenia płodności, -antykoncepcja, -zaburzenia cyklu miesiączkowego, -inne specyficzne problemy (np. macica mięśniakowata)

Czynniki ryzyka w skriningu perinatalnym Wywiad rodzinny: -wady wrodzone, -cukrzyca, -nadciśnienie tętnicze, -schorzenia nerek Badanie ogólne matki: -wzrost, masa ciała, -badanie przedmiotowe, -badanie ginekologiczne

Czynniki ryzyka w skriningu perinatalnym Czynniki pojawiające się w czasie ciąży: -ciąża wielopłodowa, -krwawienie z dróg rodnych, -nieprawidłowa aktywność ruchowa płodu, -przedwczesna czynność skurczowa macicy, -nadciśnienie tętnicze, -nieprawidłowa wielkość macicy/ilość płynu owodniowego Badania laboratoryjne: -badanie moczu – cukier, białko, aceton etc., -badanie krwi – grupa krwi, przeciwciała, morfologia, -badania serologiczne – różyczka, HIV, WZW etc., -badania sonograficzne, -rozmaz cytologiczny z tarczy szyjki macicy

Opieka położnej rejonowej ew. lekarza domowego Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki ogólne: wiek < 18 lat Brak przygotowania do ciąży oraz nie korzystanie z możliwości regularnych kontroli Opieka położnej rejonowej ew. lekarza domowego Nadciśnienie tętnicze, IUGR Regularna ocena rozwoju płodu oraz kontrola ciśnienia tętniczego

Zaburzenia chromosomalne Wczesne rozważenie diagnostyki prenatalnej Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka - czynniki ogólne : wiek > 35 lat Zaburzenia chromosomalne Wczesne rozważenie diagnostyki prenatalnej Nadciśnienie tętnicze, IUGR Regularna ocena rozwoju płodu oraz kontrola ciśnienia tętniczego

Regularna ocena rozwoju płodu Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka - czynniki ogólne : rodność > 4 IUGR Regularna ocena rozwoju płodu Niedokrwistość Suplementacja żelazem i folianami Nieprawidłowe położenie płodu Kontrola w 36 tygodniu ciąży

Brak regularnych kontroli w czasie ciąży Wizyty położnej rejonowej Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka - czynniki ogólne : osoba samotna Brak regularnych kontroli w czasie ciąży Wizyty położnej rejonowej Brak przygotowania do porodu i okresu poporodowego Dyskusje na temat porodu IUGR Regularna ocena rozwoju płodu

Ryzyko powtórzenia, niepokój ciężarnej Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy : ciąża ektopowa w wywiadzie Ryzyko powtórzenia, niepokój ciężarnej Wczesne badanie sonograficzne w celu ustalenia rozpoznania

Ryzyko zależy od przyczyny uprzedniego niepowodzenia Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy : obumarcie płodu lub zgon noworodka Ryzyko zależy od przyczyny uprzedniego niepowodzenia Wczesne ustalenie przyczyny niepowodzenia i odpowiednie postępowanie

Ocena rozwoju i aktywności biofizycznej płodu Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy : masa płodu < 5% IUGR Ocena rozwoju i aktywności biofizycznej płodu

Ryzyko porodu noworodka o masie ciała > 95% Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy : masa płodu > 95% Cukrzyca ciążowa, Ryzyko porodu noworodka o masie ciała > 95% Kontrola poziomu cukru w surowicy ( 28 i 32 tydzień ciąży), Test tolerancji glukozy, Ocena rozwoju i aktywności biofizycznej płodu

Postępowanie według ścisłego protokołu Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy : przeciwciała przeciwkrwinkowe Choroba hemolityczna Postępowanie według ścisłego protokołu

Możliwość powtórzenia się powikłania Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy : nadciśnienie tętnicze z białkomoczem Możliwość powtórzenia się powikłania Ocena funkcji nerek, ciśnienia tętniczego krwi oraz rozwoju i stanu płodu

Możliwość powtórzenia się powikłania Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy : poród przedwczesny Możliwość powtórzenia się powikłania Postępowanie według protokołu w zależności od przyczyny

Możliwość powtórzenia się powikłania - problemy neonatologiczne (uraz) Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy : poród „szybki” Możliwość powtórzenia się powikłania - problemy neonatologiczne (uraz) Ustalić plan postępowania w 36 tyg. ciąży

Pęknięcie macicy, cięcie cesarskie Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy : blizna na macicy Pęknięcie macicy, cięcie cesarskie Ustalić plan postępowania w 36 tyg. ciąży

Możliwość powtórzenia się powikłania Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – wywiad położniczy : krwotok poporodowy Możliwość powtórzenia się powikłania Ustalić plan postępowania w 36 tyg. ciąży

Czynniki ryzyka krwotoku poprodowego: -wieloródka, -duże dziecko w wywiadzie, -ciąża wielopłodowa, -stwierdzone wielowodzie, -po długotrwałej stymulacji porodu środkami naskurczowymi -po przedłużonym porodzie, -zakażenie wewnątrzmaciczne, -mięśniaki macicy, -łożysko przodujące i przedwcześnie oddzielone, -wady i blizny macicy, -pochwowe operacje położnicze, -poród drogami natury po przebytym cięciu cesarskim, -stosowanie podczas porodu anestetyków halogenowych

Należy też zwrócić uwagę na: -krwotoki poporodowe w poprzednich ciążach (w ¼ przypadków pojawiają się ponownie), -krwawienia przedporodowe, -kobiety rudowłose

Ocena rozwoju i aktywności płodu Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny : palenie papierosów IUGR Ocena rozwoju i aktywności płodu

Zespół alkoholowy u płodu Zalecenie szczególnego postępowania, Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny : nadużywanie alkoholu IUGR, Zespół alkoholowy u płodu Zalecenie szczególnego postępowania, Informacja dla neonatologów oraz intensywny nadzór nad stanem i rozwojem płodu

Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny : przewlekłe schorzenia Możliwy niekorzystny wpływ choroby na ciążę oraz ciąży na przebieg choroby Zalecenie Konsultacja z lekarzem prowadzącym i wspólny plan co do nadzoru i prowadzenia ciąży

Możliwość zakażeń (HIV,IUGR), Powikłania u noworodka Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny : nadużywanie leków Możliwość zakażeń (HIV,IUGR), Powikłania u noworodka Badania serologiczne, Intensywny nadzór nad stanem płodu, Informacja dla neonatologów

Kontrola glukozy w surowicy krwi w 28 i 32 tygodniu ciąży, Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny : cukrzyca w rodzinie Cukrzyca ciężarnych Kontrola glukozy w surowicy krwi w 28 i 32 tygodniu ciąży, Test tolerancyjny glukozy

Możliwe powtórzenie, Niepokój matki Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny : wady wrodzone w rodzinie Możliwe powtórzenie, Niepokój matki Ustalenie dokładnego rozpoznania, Rozważyć celowość diagnostyki prenatalnej

Ciąża wielopłodowa, nadciśnienie tętnicze i/lub cukrzyca ciężarnych Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – przebyte choroby, operacje, wywiad rodzinny : zaburzenia płodności Niepokój matki, Ciąża wielopłodowa, nadciśnienie tętnicze i/lub cukrzyca ciężarnych Kontrola ciśnienia tętniczego i glikemii

Nadciśnienie tętnicze i/lub cukrzyca ciężarnych Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badanie ciężarnej: masa ciała > 85 kg Nadciśnienie tętnicze i/lub cukrzyca ciężarnych Poradnictwo co do właściwego odżywiania, Kontrola ciśnienia tętniczego i glikemii

Ocena rozwoju i stanu płodu Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badanie ciężarnej: masa ciała < 45 kg IUGR Ocena rozwoju i stanu płodu

Niewspółmierność porodowa Rozważyć sposób ukończenia ciąży Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badanie ciężarnej: pierwiastka i wzrost < 1.52 m Niewspółmierność porodowa Rozważyć sposób ukończenia ciąży

Bezobjawowe schorzenie serca Konsultacja kardiologiczna Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badanie ciężarnej: szmery nad sercem Bezobjawowe schorzenie serca Konsultacja kardiologiczna

< 20 tyg. ciąży – ryzyko poronienia Hospitalizacja i diagnostyka Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży: krwawienie z dróg rodnych < 20 tyg. ciąży – ryzyko poronienia Hospitalizacja i diagnostyka > 19 tyg. ciąży – łożysko przodujące lub przedwczesne oddzielenie łożyska Hospitalizacja i intensywny nadzór nad stanem płodu

Nadciśnienie tętnicze, IUGR Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży: ciśnienie tętnicze > 140/90 Nadciśnienie tętnicze, IUGR - RR > 160/100 i/lub białkomocz – hospitalizacja i postępowanie zgodnie z obowiązującym protokołem, - RR < 160/100 i brak białkomoczu – regularna kontrola ambulatoryjna

Nadciśnienie tętnicze, Niedokrwistość, Poród przedwczesny, Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży: ciąża wielopłodowa Nadciśnienie tętnicze, Niedokrwistość, Poród przedwczesny, Wady wrodzone Suplementacja żelazem i folianami, Kontrola ciśnienia tętniczego i czynności skurczowej m. macicy, Ocena stanu i rozwoju płodów

Ocena stanu i rozwoju płodu Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży: wewnątzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu IUGR Ocena stanu i rozwoju płodu

Ocena stanu i rozwoju płodu, Kontrola glikemii, Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży: makrosomia płodu Cukrzyca, Wielowodzie, Ciąża wielopłodowa Ocena stanu i rozwoju płodu, Kontrola glikemii, Test tolerancji glukozy

Ocena stanu i rozwoju płodu, Kontrola glikemii, Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży: wielowodzie Cukrzyca, Wielowodzie, Ciąża wielopłodowa Ocena stanu i rozwoju płodu, Kontrola glikemii, Test tolerancji glukozy

Problemy związane z porodem Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży: nieprawidłowe położenie płodu po 35 tyg. ciąży Problemy związane z porodem Ustalenie przyczyny i zaplanowanie sposobu ukończenia ciąży

Zaburzone odczuwanie przez matkę, Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży: zmniejszona aktywność ruchowa płodu Zaburzone odczuwanie przez matkę, Choroba płodu Ocena dobrostanu płodu

Zakażenie wewnątrzowodniowe Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży: przedwczesne pęknięcie błon płodowych Poród przedwczesny, Zakażenie wewnątrzowodniowe Hospitalizacja i postępowanie zgodnie z obowiązującym protokołem

Odmiedniczkowe zapalenie nerek Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – czynniki stwierdzone w przebiegu ciąży: zakażenie układu moczowego Poród przedwczesny, Odmiedniczkowe zapalenie nerek Leczenie i powtarzana diagnostyka układu moczowego

Nadciśnienie indukowane przez ciążę Badanie moczu, Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne: białkomocz Zakażenie, Choroby nerek, Nadciśnienie indukowane przez ciążę Badanie moczu, Kontrola ciśnienia tętniczego, Leczenie według protokołu

Badanie poziomu glukozy we krwi, Test tolerancji glukozy Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne: cukromocz Obniżony próg nerkowy, Cukrzyca Badanie poziomu glukozy we krwi, Test tolerancji glukozy

Ocena wydolności układu moczowego Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne: krwinkomocz Zakażenie, Choroby nerek, Kamica nerkowa Badanie moczu, Ocena wydolności układu moczowego

Możliwość immunizacji Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne: ujemny czynnik Rh Możliwość immunizacji Kontrola przeciwciał podcza pierwszej wizyty, w 28 i 34 tyg. ciąży, Profilaktyka w czasie ciąży i po porodzie

Nieprawidłowy rozwój płodu, stan przedrzucawkowy, Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne: podwyższone AFP Wady wrodzone płodu, Nieprawidłowy rozwój płodu, stan przedrzucawkowy, Krwawienie z dróg rodnych Diagnostyka sonograficzna, Kontrola ciśnienia tętniczego i ocena rozwoju oraz aktywności płodu

Ustalenie rozpoznania, Konsultacja hematologiczna, Terapia Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne: Hb < 10 g% Niedokrwistość Ustalenie rozpoznania, Konsultacja hematologiczna, Terapia

Test obciążenia glukozą Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne: glukoza w przypadkowym badaniu > 7 mM/l Cukrzyca Test obciążenia glukozą

Kolposkopia i ewntualne wycinki Rekomendacje postępowania klinicznego w zależności od obserwowanych czynników ryzyka – badania laboratoryjne: nieprawidłowy rozmaz cytologiczny Możliwość nowotworu Kolposkopia i ewntualne wycinki

Rekomendowany schemat opieki perinatalnej: 8-14 tydzień potwierdzenie ciąży ogólne badanie fizykalne badanie ginekologiczne zlecenie badań laboratoryjnych: krew, mocz, grupa krwi, testy serologiczne dyskusja z ciężarną na temat diety, ćwiczeń fizycznych, palenia, picia alkoholu, uczestnictwa w szkole rodzenia, opieki stomatologicznej etc.

Rekomendowany schemat opieki perinatalnej: 16 tydzień ocena wyników badań ew. diagnostyka w kierunku wad układu nerwowego i zespołu Downa 18 tydzień szczegółowe badanie sonograficzne ocena wyników diagnostycznych z 16 tygodnia potwierdzenie i ew. skorygowanie przewidywanego terminu porodu

Rekomendowany schemat opieki perinatalnej: 22 - 24 tydzień rutynowa kontrola ginekologiczna z analizą ewentualnych dolegliwości, z zaleceniem badań kontrolnych i pomiarem wysokści dna macicy poziom glukozy po doustnym obciążeniu 50 g 24 – 26 tyg. 28 tydzień jak w 24 tygodniu oraz ocena rytmu serca płodu i ilości płynu owodniowego ocena przeciwciał przeciwkrwinkowych (anty Rh)

Rekomendowany schemat opieki perinatalnej: 32 tydzień kontrola podobna jak w 28 tyg. ciąży dyskusja z ciężarną na temat porodu 36 tydzień badanie kontrolne z oceną wewnątrzmacicznego rozwoju płodu oraz określenie jego położenia zlecenie kontrolnych badań laboratoryjnych

Rekomendowany schemat opieki perinatalnej: 38 tydzień badanie kontrolne z oceną wewnątrzmacicznego rozwoju płodu oraz określenie jego położenia ocena wyników badań kontrolnych 40 tydzień badanie kontrolne dyskusja na temat porodu

Nadzór płodu w ciąży fizjologicznej: Badanie sonograficzne: 10 - 14, 20 - 22, 32 - 34, 41 tyg. ciąży, Badanie kardiotokograficzne od 38 tyg. ciąży, Samoobserwacja ciężarnej - liczenie ruchów od 36 tyg. ciąży.

U wielu kobiet z ciążą wysokiego ryzyka poród przebiega w sposób prawidłowy Normalny poród zaczyna się w sposób spontaniczny; niskie ryzyko występuje na początku i utrzymuje się do końca porodu. Dziecko rodzi się spontanicznie w ułożeniu główkowym, pomiędzy 37. a 42. tygodniem ciąży. Po porodzie matka i dziecko są w dobrym stanie zdrowia.