Laparoskopowe leczenie żylaków powrózka nasiennego z oszczędzeniem naczyń limfatycznych Andrzej GOŁĘBIEWSKI, Marek KRÓLAK, Leszek KOMASARA, Piotr CZAUDERNA Klinika Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży AM w Gdańsku Kierownik Kliniki doc. dr hab. Piotr CZAUDERNA

Częstość występowania 15-25% dojrzewających chłopców 41% mężczyzn z niepłodnością 90% - strona lewa 9% - obustronnie 1% - strona prawa GDAŃSK, 18.02.2006

Wskazania do leczenia zabiegowego zmniejszenie objętości jądra (>2 cc, lub >20%) duże żylaki (III st.) żylaki obustronne dolegliwości subiektywne np. ból brak jądra drugiego lub jego patologia zaniepokojenie chorego lub rodziców możliwą bezpłodnością lub zmniejszeniem płodności w wieku dorosłym GDAŃSK, 18.02.2006

Cele leczenia zabiegowego Poprawa jakości nasienia Poprawa płodności Aspekty kosmetyczne GDAŃSK, 18.02.2006

Metody leczenia i częstości powikłań Metoda wznowa wodniaki Palomo (artery sparing) 0-2% 12-18% 3-36% Ivanisevich (mikrochirurgia) 10-18% 0-10% 3-8,6% 0-3% Laparoskopia 0-7% Embolizacja 3,8-20% 0% GDAŃSK, 18.02.2006

Wodniak jądra jako powikłanie warikocelektomii Etiologia- zaburzenie odpływu chłonki z osłonki pochwowej jądra Występowanie 3%-36% (śr. 11%) Manifestacja 6- 36 mies. po zabiegu Dyskomfort dla pacjenta i rodziców Przyczyna wielokrotnych wizyt ambulatoryjnych i powtórnych zabiegów operacyjnych Niedoszacowana częstość występowania wodniak GDAŃSK, 18.02.2006

Metody oszczędzające naczynia limfatyczne Mikrochirurgia Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, Dwosh J, Gnecco C.. J Urol. 1992 Dec;148(6):1808-11. Wybarwianie naczyń limfatycznych The use of isosulphan blue to identify lymphatic vessels in high retroperitoneal ligation of adolescent varicocele--avoiding postoperative hydrocele. Oswald J, Korner I, Ricabona M. BJU Int. 2001 Apr;87(6):502-4. Optimizing the Operative Treatment of Boys with Varicocele: Sequential Comparison of 4 Techniques. RiccabonaM, Oswald J, Koen M, Lusuardi L, Radmayr C, Bartsch G. Jf Urol 169(2):666-668, 2003. Laparoskopia Laparoscopic surgery for adolescent varicocele: Preliminary report on 80 patients Belloli G, Musi L, D’Agostino S:. J Pediatr Surg. 31:1488-1490, 1996 Lymphatic sparing laparoscopic varicocelectomy: a microsurgical repair. Kocvara R, Dvoracek J, Sedlacek J, Dite Z, Novak K. J Urol. 2005 May;173(5):1751-4. Lymphatic sparing, laparoscopic varicocelectomy: a new surgical technique. Tan HL, Tecson B, Ee MZ, Tantoco J. Pediatr Surg Int. 2004 Oct;20(10):797-8.   GDAŃSK, 18.02.2006

Cele zaadoptowanie techniki wybarwiania naczyń limfatycznych jądra do procedur laparoskopowych, ocena możliwości wykonywanie laparoskopowych zabiegów oszczędzających naczynia limfatyczne, wpływ zastosowanej techniki na częstość występowania wodniaków jądra u chłopców po warikocelektomii GDAŃSK, 18.02.2006

Materiał i metoda 40 chłopców Żylaki III st. Wiek 12-16 lat (śr. 14,3 lat) Losowy podział na 2 grupy: 20 chłopców- laparoskopowa warikocelektomia z przecięciem naczyń limfatycznych (PNL) 20 chłopców- operacja z oszczędzeniem naczyń limfatycznych (ONL) GDAŃSK, 18.02.2006

Wizualizacja naczyń limfatycznych Przed zabiegiem chłopcom z grupy ONL podano pod błonę kurczliwą w okolicę moszny po stronie lewej 2 ml barwnika GDAŃSK, 18.02.2006

Wybarwienie naczyń limfatycznych umożliwiło ich identyfikację… GDAŃSK, 18.02.2006

…i oszczędzenie podczas zabiegu laparoskopowego. GDAŃSK, 18.02.2006

GDAŃSK, 18.02.2006

GDAŃSK, 18.02.2006

GDAŃSK, 18.02.2006

GDAŃSK, 18.02.2006

GDAŃSK, 18.02.2006

GDAŃSK, 18.02.2006

GDAŃSK, 18.02.2006

Wyniki Skuteczność identyfikacji naczyń limfatycznych – 90 % (18 chłopców z grupy ONL) Nie stwierdzono niekorzystnych reakcji miejscowych lub uogólnionych Okres obserwacji 3 do 14 miesięcy (śr. 7 m.) nie stwierdzono u żadnego z operowanych nawrotu żylaków lub zmniejszenia objętości operowanego jądra Wodniaki wystąpiły u 3 chłopców z PNL. U żadnego z chłopców z grupy ONL nie stwierdzono do tej pory rozwoju wodniaka. GDAŃSK, 18.02.2006

Wnioski Wybarwianie naczyń limfatycznych jądra za pomocą barwników przyżyciowych jest prostą i skuteczną metodą wizualizacji, umożliwiającą wykonanie zabiegów z oszczędzeniem naczyń limfatycznych. Metoda ta wydaje się skutecznie obniżać ryzyko wystąpienia pooperacyjnych wodniaków jądra po laparoskopowej warikocelektomii. Dla pełnej oceny jej przydatności klinicznej wymagane są: większa populacja badanych chorych oraz dłuższy okres obserwacji GDAŃSK, 18.02.2006

Hydrocele formation following laparoscopic varicocelectomy Hydrocele formation following laparoscopic varicocelectomy. Hassan JM, Adams MC, Pope JC 4th, Demarco RT, Brock JW 3rd. J Urol. 2006 Mar;175(3):1076-9. PURPOSE: Hydrocele is a known complication of varicocelectomy. We evaluated the incidence of hydrocele following laparoscopic varicocelectomy at our institution. MATERIALS AND METHODS: A total of 89 boys were treated with laparoscopic ligation of the spermatic vessels for clinically palpable varicoceles between January 2000 and December 2003. Charts were retrospectively reviewed. A total of 10 patients were excluded because they were lost to followup or presented with recurrent varicocele. Followup consisted of office visits with physical examinations at 1 and 12 months postoperatively. Patient charts were reviewed for perioperative variables, operative technique and complications. RESULTS: Only 1 of 79 patients (1.3%) had persistent varicocele with a mean of 20.7 months of followup. A total of 18 patients (22.8%) had development of hydrocele postoperatively, of whom 9 required hydrocelectomy. In addition, 2 of these 9 patients needed repeat hydrocelectomy. Of the 57 patients with greater than 6 months of followup 29.8% had development of hydrocele. A higher rate of hydrocele formation (31.1%) was also noted in patients who underwent ligation and division of the spermatic vessels rather than ligation alone (11.8%, p = 0.04). CONCLUSIONS: Our series demonstrates a high rate of hydrocele formation following laparoscopic varicocelectomy, particularly in patients with longer followup. The incidence of hydrocele after laparoscopic varicocelectomy may be underreported. However, there appears to be a statistically significant decrease in hydroceles when the internal spermatic vessels are simply ligated rather than ligated and divided. Despite its ease and low failure rate, the standard technique of laparoscopic varicocelectomy requires reexamination, potentially allowing modifications that may decrease hydrocele formation, such as salvaging lymphatics and avoiding division of the vessels. GDAŃSK, 18.02.2006

Schwentner C, Oswald J, Lunacek A, Deibl M, Bartsch G, Radmayr C Schwentner C, Oswald J, Lunacek A, Deibl M, Bartsch G, Radmayr C. Optimizing the outcome of microsurgical subinguinal varicocelectomy using isosulfan blue: a prospective randomized trial. J Urol. 2006 Mar;175(3):1049-52. PURPOSE: Varicoceles are the main cause of correctible male factor infertility. Loss of testicular volume and abnormal seminal parameters are indications for varicocelectomy. We assessed a prospective randomized trial comparing standard microsurgical varicocele repair with the microsurgical approach using isosulfan blue. We determined if the use of isosulfan blue reduces the incidence of postoperative hydroceles following microsurgical varicocele repair. MATERIALS AND METHODS: Two groups of 25 consecutive patients each were randomized. Indications for surgery included fertility problems as well as scrotal pain and difference in testicular size. All patients underwent microsurgical repair using the subinguinal approach. Patients in group 1 underwent standard microsurgery. Those in group 2 had additional isosulfan blue administration. All were investigated 3 and 6 months postoperatively regarding varicocele recurrence, hydrocele, atrophy, pain or other complications. RESULTS: There were no intraoperative complications. At 3 months postoperatively the incidence of hydrocele in group 1 was 20% decreasing to 16% at 6 months, whereas in group 2 no hydrocele was detectable. There were 2 patients in each group who reported ongoing pain, and 1 in each presented with recurrent varicocele. No atrophy was seen. In 1 patient blue pigmentation of the left hemiscrotum was seen at 3 months but vanished at 6 months. CONCLUSIONS: Microsurgical repair of varicoceles using isosulfan blue helps in identifying and preserving the lymphatic drainage. It prevents postoperative hydrocele, the most common postoperative complication, without any supplementary risk to the patient. Additionally, testicular edema causing impaired spermatogenesis can be avoided. GDAŃSK, 18.02.2006

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ