Możliwości i ograniczenia metod operacyjnego leczenia w ginekologii Zbigniew Friebe Klinika Ginekologii AM w Poznaniu

Rodzaje metod operacyjnego leczenia w ginekologii operacje diagnostyczne: ( frakcjonowane łyżeczkowanie kanału szyjki i jamy macicy, diagnostyczna hysteroskopia, pobranie wycinków z części pochwowej szyjki macicy, diagnostyczna konizacja szyjki macicy, diagnostyczna laparoskopia, nakłucie zatoki Douglasa, pobranie wycinków ze sromu)

Rodzaje metod operacyjnego leczenia w ginekologii operacje terapeutyczne: - w leczeniu łagodnych guzów narządów płciowych: ( operacyjna hysteroskopia, konizacja szyjki macicy, operacyjna laparoskopia, pochwowe wycięcie macicy, brzuszne wycięcie macicy, wycięcie mięśniaków mięśniaków pozostawieniem macicy, zachowawcze operacje przydatków, uwolnienie zrostów w obrębie jamy otrzewnowej, operacyjne leczenie torbieli gruczołu Bartholina, proste wycięcie sromu);

Rodzaje metod operacyjnego leczenia w ginekologii - w leczeniu nowotworów złośliwych narządów płciowych: ( radykalne brzuszne wycięcie macicy sposobem Wertheima-Maigsa, radykalne pochwowe wycięcie macicy sposobem Schauty, radykalne pochwowe wycięcie macicy w asyście laparoskopowej, operacje umożliwiające ustalenie stopnia klinicznego zaawansowania choroby- staging, operacje cytoredukcyjne – pomniejszające masę guza, operacje wytrzewienia – przednie, tylne i całkowite, radykalne wycięcie sromu);

Rodzaje metod operacyjnego leczenia w ginekologii - operacje w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu oraz w zaburzeniach statyki narządów płciowych; - operacje wad wrodzonych pochwy i macicy u dziewczynek.

Sukces terapeutyczny w ginekologii operacyjnej zależy prawidłowego ustalenia wskazań do wykonania operacji, umiejętności, doświadczenia i rozsądku operatora, wiedzy chirurga o danym procesie chorobowym, w jakim stopniu zastosowane leczenie jest wystarczająco radykalne, ciężkości przebiegu choroby i klinicznego stopnia jej zaawansowania.

Do głównych wskazań leczenia operacyjnego w ginekologii, należą ratowanie życia, uwolnienie chorej od cierpienia, usunięcie deformacji utrudniającej normalne życie.

Zasady wykonania hysterektomii zwiększające szanse prawidłowego przebiegu pooperacyjnego wycięcie macicy, operowanie z zachowaniem pełnej hemostazy pozwalającej na ograniczenie krwawienia do minimum, operować z zachowaniem zasad aseptyki, w celu ograniczenia zakażenia rany, operować bez zbędnych uszkodzeń narządów sąsiednich, w wyniku operacji nie zmieniać stosunków anatomicznych, na ile jest to możliwe, o ile to możliwe, nie powodować zaburzenia funkcji operowanego narządu, w stopniu możliwym do wykonania, ocenić i ewentualnie skorygować towarzyszące procesy patologiczne i wady.

Piramida czynników od których zależy osiągnięcie sukcesu w ginekologii operacyjnej

Metody operacyjne- rodzaje dostępu operacyjnego Wyróżnia się następujące rodzaje dostępu operacyjnego w ginekologii, do których należą: - dostęp brzuszny (laparotomia) - dostęp pochwowy - laparoskopowy. - dostęp mieszanego, np. pochwowo-brzusznego - dostęp pochwowy w asyście laparoskopowej ( radykalne pochwowe wycięcie macicy wraz z węzłami chłonnymi miednicy mniejszej i przyaortalnymi, z powodu raka szyjki macicy ).

Właściwy wybór dostępu operacyjnego Rozpoznanie przedoperacyjne ( przy rozpoznaniu nowotworów złośliwych, zwykle wybierany jest dostęp brzuszny-laparotomia); Stwierdzenie zmienionych warunków anatomicznych ( np. niemożność wykonania wycięcia macicy z dostępu pochwowego, przy zwężeniu pochwy); Współistnienie dodatkowych procesów patologicznych ( np. zapalenie wyrostka robaczkowego, zrosty, płyn w jamie otrzewnowej-ascites itp. ); Szczególnie duże doświadczenie operatora w wykonywaniu określonego typu operacji np. w wycięciu macicy z dostępu pochwowego lub wykonywaniu operacyjnej laparoskopii.

Główne sposoby dostępu operacyjnego stosowane w ginekologii operacyjnej Sposób dostępu operacyjnego Zalety / wady Dostęp brzuszny nacięcie w linii środkowej: Zalety: najprostsze, najszybsze i najbardziej bezkrwawe nacięcie; szczególnie polecane tam, gdzie spodziewane są powikłania ze strony przewodu pokarmowego zmuszające do operowania w górnej części jamy brzusznej; Wady: zły efekt kosmetyczny, duże ryzyko przepukliny w bliźnie, zakażenia rany.

Główne sposoby dostępu operacyjnego stosowane w ginekologii operacyjnej Sposób dostępu operacyjnego Zalety / wady Dostęp brzuszny nacięcie w linii przyśrodkowej: Zalety: w opinii chirurgów, nacięcie jest lepsze niż w linii środkowej-powstała blizna jest mniej podatna na pęknięcia i powstawanie przepuklin; Wady: uszkadza mięsień prosty brzucha, nieco gorszy dostęp; większa utrata krwi z uszkodzonych naczyń perforujących.

Główne sposoby dostępu operacyjnego stosowane w ginekologii operacyjnej Sposób dostępu operacyjnego Zalety / wady Dostęp brzuszny nacięcie Pfanenstiela: Zalety : dobry efekt kosmetyczny, rzadkie rozejście się rany i przepuklina pooperacyjna, lepsze ukrwienie rany; Wady: ograniczone pole operacyjne, zwiększone ryzyko bolesności rany, często wysięk surowiczy- zakażenie.

Główne sposoby dostępu operacyjnego stosowane w ginekologii operacyjnej Sposób dostępu operacyjnego Zalety / wady Dostęp pochwowy: Zalety: niewidoczna blizna, korzystniejsze gojenie u kobiet otyłych; Wady: bardzo ograniczone pole widzenia, Laparoskopia: Zalety: dobra widoczność całego pola operacyjnego; małe ślady po bliznach pooperacyjnych; Wady: ograniczona ocena rozległości choroby w obrębie zmienionych tkanek.

Najczęściej wykonywane rodzaje operacji w ginekologii Łyżeczkowanie ścian kanału szyjki macicy i jamy macicy Wskazania : nieregularne krwawienia maciczne ( diagnostyka endokrynologiczna) krwawienia maciczne w okresie pomenopauzalnym Haemato-, muco-, pyometra jako zabieg diagnostyczny w niepłodności (u ciężarnych) w celu usunięcia niekompletnego poronienia.

Histeroskopia Wskazania do histeroskopii diagnostycznej : Identyczne jak wskazania do łyżeczkowania jamy macicy oraz, Krwawienia z jamy macicy o nie ustalonej etiologii, Jako metoda diagnostyczna w niepłodności, Obecność ciała obcego w jamie macicy, Przegrody, zrosty wady rozwojowe macicy, Ocena zaawansowania zmian endometrium ( w krwawieniach w okresie postmenopauzalnym, kontrola po leczeniu rozrostów endometrium oraz w raku endometrium). Przeciwskazaniami do wykonania histeroskopii są : Świeżo przebyty lub istniejący stan zapalny w obrębie narządów płciowych Obfite krwawienie z macicy Ciąża Rak szyjki macicy.

Konizacja szyjki macicy Wskazaniami do wykonania chirurgicznej konizacji są : patologiczny obraz cytologiczny ( grupa III, IV i V wg Papanicolaou lub C.I.A-D i C.II.A-B oraz C.III wg TBS- The Bethesda System), patologiczny obraz histologiczny stwierdzony po wykonanej biopsji części pochwowej szyjki macicy : - dysplazja nabłonka płaskiego szyjki macicy, - stan przedrakowy szyjki macicy (LSIL -CIN I oraz HSIL – CIN II- III) - rak szyjki macicy w stopniu Ia1 wg FIGO, patologiczny wynik badania kolposkopowego

Laparoskopia diagnostyczna diagnostyka przyczyn niepłodności: - nieprawidłowy wynik histerosalpingografii - podejrzenie endometriozy - niemożność zajścia w ciążę mimo kilku cykli inseminacyjnych - podejrzenie wad rozwojowych w obrębie narządów płciowych - niewyjaśniona przyczyna niepłodności potwierdzenie lub wykluczenie trudnych do zdiagnozowania procesów chorobowych w obrębie miednicy mniejszej i jamie brzusznej, - zespół bólowy miednicy mniejszej - podejrzenie ciąży ektopowej Diagnostyka procesów zapalnych w obrębie miednicy mniejszej (PID).

Laparoskopia operacyjna 1. Operacje laparoskopowe w ciąży ektopowej jajowodowej: 2. Operacje na macicy: 3. Operacje laparoskopowe dotyczące jajników: 4. Operacje laparoskopowe na jajowodach: 5. Leczenie endometriozy. 6. Operacyjne leczenie zespołu bólowego miednicy mniejszej. 7. Wycięcie węzłów chłonnych miednicy mniejszej i przyaortalnych ( radykalne pochwowe wycięcie macicy w asyście laparoskopowej . 8. Laparoskopowe leczenie objawów wysiłkowego nietrzymania moczu .

Wycięcie macicy z dostępu pochwowego Wskazania - Nie poddające się leczeniu nieprawidłowe krwawienia maciczne, po wcześniejszym wykluczeniu choroby nowotworowej ( łyżeczkowanie jamy macicy i badanie histopatologiczne); - Mięśniaki macicy; - Zburzenia statyki narządów płciowych – obniżenie lub wypadanie macicy i pochwy; - Rozpoznanie CIN 1-3 lub HSIL ustalone na podstawie badania histopatologicznego stożka szyjki macicy po konizacji chirurgicznej; - Rak szyjki macicy w stopniu klinicznym wg FIGO : Ia1 ustalonego na podstawie badania histopatologicznego stożka szyjki macicy po wykonanej konizacji chirurgicznej.

Wycięcie macicy z dostępu brzusznego Leczenie z powodu raka endometrium Leczenie z powodu raka jajnika Leczenie z powodu raka jajowodu Leczenie z powodu mięsaka macicy Operacyjne leczenie z powodu endometriozy miednicy mniejszej. ( konieczne rozszerzenie operacji o procedury wymagane w leczeniu złośliwych procesów w narządów płciowych)

Rozszerzone wycięcie macicy Szczególnymi wskazaniami do wykonania operacji rozszerzonego wycięcia macicy są: Rak szyjki macicy w stopniu zaawansowania Ia2 – IIa wg FIGO; Rak endometrium w II stopniu zaawansowania wg FIGO; Rak jajnika ( jeśli nacieka przymacicza)

Specjalne procedury operacyjne w onkologii ginekologicznej Operacje w celu określenia stopnia zaawansowania raka ( staging) Operacje cytoredukcyjne (debulking) Wytrzewienie ( przednie, środkowe, tylne) Wytrzewienie całkowite polega na radykalnym usunięciu wszystkich narządów miednicy mniejszej. Moczowody zostają wszczepione do jelita cienkiego z wytworzeniem ureterostomii jelitowo-skórnej lub wszczepione do jelita grubego. Konieczne jest wytworzenie stałej kolostomii.

Operacje na przydatkach Torbiele łagodne jajnika Jajowodowa ciąża ektopowa Niepłodność w wyniku niedrożności jajowodów Wodniaki jajowodów (hydrosaplinx) Endometrioza w obrębie przydatków Ropień jajowodowy Ropień jajowodowo-jajnikowy itd

Zachowawcze wycięcie mięśniaków macicy Operacja polega na wycięciu mięśniaka lub większej ich liczby, bez wycięcia macicy, przy zachowaniu jej prawidłowej funkcji. Wskazaniami do takiego postępowania są: obecność mięśniaków macicy u kobiety pragnącej urodzić jeszcze dziecko; obecność mięśniaków u kobiety leczącej się z powodu niepłodności.

Operacje korekcyjne w wysiłkowym nietrzymaniu moczu i zaburzeniu statyki narządów płciowych

Laparotomia- śródoperacyjne procedury - staging

„peritoneal washings”

Wycięcie guza jajnika